Головна
Головна // Медицина // Кардіологія
Попередня Наступна
Коваленко В.М .. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Діагностика

Лабораторні та інструментальні методи обстеження хворих з ХЗН

Визначення СКФ. Найбільш точно діагноз ХХН може бути встановлений за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження. Навіть у здорової людини з віком функція нирок погіршується: у середньому після 40 років СКФ знижується на 1% за рік (1-2 мл / хв). Наявність ХХН прискорює зниження функції нирок, а розвиток АГ ще більше прискорює цей процес - у нелікованих хворих з ХЗН і АГ зменшення СКФ становить 12-15 мл / хв. Моніторинг СКФ дозволяє лікарю чітко прогнозувати перебіг захворювання та оцінювати ефективність лікувальних заходів.

Таким чином, основою для оцінки функції нирок є визначення СКФ. У клініці для її визначення використовують ряд різних методів, які дозволяють лікарю в реальних умовах оцінювати ступінь ураження нирок. Найбільш точним методом є визначення СКФ за принципом кліренсу - «очищення», який вперше запропонував Van Slyke в 1929 р У клініці для характеристики величини СКФ методом прямого виміру кліренсу найчастіше застосовуються такі речовини, як інулін, ендогенні креатини, сечовина, ЕДТА-51Сг (ЕДТА - етилендіамінтетраоцтової кислоти), ДТПА-99тТс (ДТПА - діетілентріамінпентауксусная кислота), 125I, 131I натрію йоталамат і згідно з останніми дослідженнями - цістатіна-С.

Широке впровадження радіоізотопів в медичну практику зробили більш доступним визначення величини СКФ за допомогою сполук, які виводяться нирками тим же шляхом, що і інулін: ЕДТА-51Сг, натрію йоталамат, ДТПА-99тТс.

Вимірювання проводяться за стандартною методикою кліренсу, коли речовина, мічена ізотопом, вводиться внутрішньовенно, після чого через певні проміжки часу беруть 1 або частіше 2 проби крові і збирають сечу. За активністю ізотопу в сечі і крові, які відповідають концентрації сполуки, визначають величину кліренсу. Цей метод є золотим стандартом (кореляція з кліренсом інуліну 0,97) для визначення величини СКФ.

Таким способом СКФ можна визначити окремо для кожної нирки. Особливу увагу слід приділяти тому, що перед проведенням дослідження хворий вів звичайний спосіб життя і не мав значних обмежень щодо вживання рідини.

Переваги даного методу дослідження - точність визначення СКФ і відносна простота виконання. Недоліки: 1) необхідність мати спеціалізовану лабораторію з підготовленим персоналом і дорогою технікою; 2) відносно висока вартість дослідження, що не дозволяє проводити дослідження всім хворим з АГ; 3) неможливість, особливо для реносцинтиграфії, частого проведення і, відповідно, застосування для контролю терапевтичного втручання.

Таблиця 2.5

 Симптоми і синдроми при ХЗН





Примітки: НА - не застосовується для характеристики; ± - може бути, може не бути.

Таблиця 2.6

 Симптоматика при різних типах ураження нирок





Враховуючи актуальність визначення стану нирок у широкого кола пацієнтів (з АГ, ХЗН) і технічні труднощі визначення кліренсу речовин, були запропоновані розрахункові методи оцінки фільтраційної функції нирок тільки по концентрації креатиніну сироватки крові з урахуванням статі, віку, маси тіла і раси пацієнта.


Найбільш широко і довго застосовується формула Соекгой - Gault (1976):



де КК (кліренс креатиніну) виражається в мл / хв, маса тіла - в кг, вік - в роках, креатинін сироватки крові - в мг / дл (при необхідності для перерахунку мкмоль / л ділять на коефіцієнт 88). Величина КК дорівнює стандартизованого до площі тіла рівню СКФ. Ця формула використовується для визначення наявності та ступеня ниркової недостатності, при підборі дози препаратів, які виводяться нирками, при оцінці ефективності терапії в плані попередження або уповільнення прогресування ХЗН.

Крім того, широке поширення за більш високу точність отримала в останні роки скорочена формула дослідження MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), в якій враховується вік, стать, раса і рівень креатиніну сироватки крові:

СКФ = 186 х (креатинін сироватки крові) -1154 х (вік) -0203 х (0,742 якщо жінка) х (1,210 якщо негроїдна раса), де СКФ - в мл / хв / 1,73 м2, вік - в роках, креатинін сироватки крові - в мг / дл.

У багатоцентрових дослідженнях, в тому числі MDRD, була доведена достатня точність розрахункових методів визначення СКФ для використання на популяційному рівні, а також економічна недоцільність використання прямих методів оцінки СКФ для широкої популяції хворих. Визначення СКФ за формулою Cockroft - Gault у дорослих як стандарт рекомендований АНФН і визнається в усьому світі. Ця формула більш проста для розрахунку (не потрібно визначати складний корінь) і, на думку провідних експертів України, є досить точною для нашої популяції, оскільки кількість пацієнтів негроїдної раси в повсякденній практиці дуже незначно.

У відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. Н.Д. Стражеска »було проведено проспективне дослідження щодо визначення динаміки стану нирок у хворих з ренопаренхіматозна АГ на тлі лікування.



Рис. 2.3.

 Взаємозв'язок між величиною СКФ, визначеної за допомогою реносцинтиграфії і за формулою Cockroft - Gault (КК)



У дослідження було включено 51 пацієнт з різним ступенем ренопаренхіматозна АГ і середнім віком 56,5 ± 1,2 року. Жінки склали 37,3%, чоловіки - 62,7%. Тривалість спостереження склала в середньому 29,4 ± 1,1 міс. У ході дослідження показано відсутність достовірної різниці між величиною СКФ, визначеної за допомогою формули Соскгой - Gault, і радіоізотопної реносцинтиграфії, а також існування достовірної кореляції між цими показниками - 112,2 ± 7,8, проти 106,1 ± 1,9 мл / хв R = 0,65, р = 0,02) (рис. 2.3).

Таким чином, немає необхідності проводити більш дорогі дослідження функції нирок (в тому числі реносцинтиграфія). Застосування розрахункового методу визначення СКФ дозволяє швидко і з достатньою точністю виявити і оцінити ступінь ураження нирок. Крім того, за допомогою розрахункового методу можна проводити моніторинг стану нирок з тією частотою, яка буде необхідна (ізотопну реносцинтиграфія не рекомендується застосовувати частіше 1 разу на рік).

У 7-му доповіді Американського національного об'єднаного комітету з діагностики та лікування АГ (2003) до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додана мікроальбумінурія або рівень СКФ (розрахований) менше 60 мл / хв / 1,73 м2.
Таким чином, відповідно сучасним вимогам обчислення цього показника має стати рутинною практикою для кожного кардіолога. У нормі величина СКФ становить 110-120 мл / хв / 1,73 м2.

При цьому у різних людей при однаковому рівні креатиніну сироватки крові можуть відзначати різний рівень СКФ і, відповідно, різний рівень ураження нирок та кардіоваскулярний ризик, який підтверджує необхідність визначення СКФ.

Всім пацієнтам з ХЗН (у тому числі при АГ) слід проводити визначення креатиніну сироватки крові і величини СКФ не менше 1 разу на рік. Більш часто його необхідно визначати при: наявності рівня СКФ <60-70 мл / хв / 1,73 м2 або КК <60 мл / хв; швидкому прогресуванні погіршення стану нирок (зниження СКФ> 4 мл / хв / 1,73 м2 або КК> 4 мл / хв за рік); наявності факторів ризику більш швидкого прогресування дисфункції нирок (анемії, високого артеріального тиску, цукрового діабету, запалення та ін.); призначенні терапії, спрямованої на уповільнення прогресування ураження нирок (призначенні інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів А II - БРА II). Це дозволяє прогнозувати перебіг захворювання з визначенням термінів розвитку ХНН, а також оцінювати ефективність лікувальних заходів, спрямованих на уповільнення прогресування захворювання.

Визначення мікро- і макропротеінуріі. У практичній діяльності виділяють протеїнурію при збільшенні екскреції альбуміну та інших білків, альбумінурію - при збільшеній екскреції саме альбуміну, а також мікроальбумінурію. Крім того, бажано обчислювати співвідношення протеїн (альбумін) / креатинін у сечі. Клінічна трактування зазначених показників представлена в табл. 2.7.

Таблиця 2.7

 Визначення протеїнурії і альбуминурии





Для визначення альбуминурии і мікроальбумінурії необхідно використовувати спеціальні лабораторні набори. У більшості випадків застосовують Полоскова експрес-тести, які дозволяють швидко без спеціальної підготовки і додаткового устаткування визначати наявність і рівень протеїнурії в будь-якому медичному закладі.

Наявність мікроальбумінурії у хворих з АГ є незалежним чинником ризику ураження нирок, а також розвитку серцево-судинних ускладнень - наявність мікроальбумінурії підвищує ризик більш ніж в 2 рази. У деяких сучасних рекомендаціях микроальбуминурия визначається як маркер системного ураження ендотелію.

Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і прогресування ураження нирок пропорційно зростає з підвищенням рівня екскреції білка. Величина добової протеїнурії більше 1 г є критичною і такі хворі потребують додаткових терапевтичних заходах, у тому числі більш жорсткому контролі АТ (дивись нижче). Оцінка добової екскреції білка з сечею може бути як кількісним ознакою ураження нирок, так і використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Діагностика"

  1. Що таке гендер
    Що таке
  2. Емоція гніву і загальний стан збудження
    Берковитц [L. Berkowitz, 1962] вважає гнів вирішальним опосередкованою ланкою між фрустрацією і агресією. Інакше кажучи, гнів, на його думку, необхідний, але не достатній, бо для наступу ворожої агресії потрібні ще запускають подразники як фактори напрямки дії. Бандура [A. Bandura, 1973] трактує гнів як один з компонентів загального збудження, яке сприяє
  3. МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ТА ФІНАНСОВЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОЇ РОБОТИ
    33. Матеріально-технічне забезпечення організується і проводиться з метою задоволення потреб у навчальних та методичних посібниках, комп'ютерної, аудіо-відеотехніки, психодиагностической апаратурі, бланках та інших матеріальних засобах, необхідних для проведення психологічної роботи. 34. Забезпечення технічними засобами здійснюється відповідно до Керівництва з
  4. Загальна характеристика психологічної війни
    Інформація до роздумів. Знаменитий вислів німецького генерала Карла фон Клаузевіца (1780-1831) "Війна - це продовження політики іншими засобами" давно стало загальновизнаною істиною. "Суть політики - боротьба за владу" - інша аксіома, яка сьогодні теж не потребує підтвердження вченими. Боротьба за владу, динаміка відносин панування і підпорядкування безумовно відноситься до сфери
  5. Оцінка ефективності військово-патріотичного виховання
    Визначення сутності ефективності військово-патріотичного виховання має принципове значення, так як рішення цієї проблеми розширює межі наукового пізнання самого виховного процесу, озброює загальними методологічними принципами оцінки його результативності, сприяє виробленню єдиних, конкретних показників, за якими з найбільшою ймовірністю можна судити про оптимальність