Головна
Головна // Медицина // Акушерство і гінекологія
Попередня Наступна
Дуда В. І., Дуда В. І., Дуда І. В .. Гінекологія, 2004 - перейти до змісту підручника

Трансабдомінальний варіант

Брюшностеночное чревосечение в сучасній гінекології є домінуючим методом підходу до органів малого таза. Причому розріз черевної стінки може бути поздовжнім або поперечним (рис. 48). Багатьма гінекологами частіше застосовується поздовжній розріз, що обумовлено його простотою, можливістю подовження вище пупка, меншою травматизацією нервів і м'язів черевної стінки. Перевагами поперечних розрізів вважаються косметичний ефект і менша ймовірність виникнення післяопераційної грижі. Вони предпочитаются у жінок молодого віку при невеликих розмірах пухлин. Використовуються два варіанти поперечного розрізу: надлобковий (по Пфанненштилю) і інтеріліакальний (по Черні). Традиційно поздовжній розріз черевної стінки (рис. 49) проводиться від верхнього краю лона до пупка (нижня серединна лапаротомія). Залежно від ситуації він може бути зменшений або подовжений з обходом пупка зліва (щоб не поранити круглу пупкову зв'язку). Розрізаються шкіра і підшкірна клітковина до апоневроза. Останній надсекается на 2-3 см і виробляється гемостаз. Розкривається передній листок піхви апоневроза однієї з прямих м'язів живота (оскільки розріз апоневрозу не завжди точно доводиться по середній лінії). М'яз відсувається вбік і оголюється її медіальний край.



Рис. 48.

 Поздовжній (з обходом пупка зліва) і поперечний розрізи живота

.



Рис. 49 (початок).

 Поздовжній розріз черевної стінки

1 - розріз шкіри і жирової клітковини; 2 - розсічення апоневроза; 3 - відведення в сторону від білої лінії живота прямого м'яза; 4 - розтин очеревини.



Ріс.49

(Закінчення)

. 5 - очеревина розкрита скальпелем; 6 - розріз продовжений за допомогою ножиць; 7 - верхній і нижній кути розрізу очеревини взяті зажимами; 8 - очеревина підшита до краю шкірного розрізу і серветкам.



Ріс.50.

 Ушивання передньої черевної стінки

: 1 - зашита очеревина; 2 - ушивання апоневрозу; 3 - ушивання підшкірної клітковини; 4 - накладення швів на шкіру.



Рис 51.

 Поперечний розріз черевної стінки

1, 2 - розсічена шкіра, підшкірна клітковина і зроблені надрізи апоневрозу з обох боків від білої лінії, 3 - апоневроз по середній лінії відділяється за допомогою ножиць, 4 - апоневроз по середній лінії відділяється від пірамідальних м'язів, 5 - після розведення прямих м'язів оголена очеревина , 6 - ушивання, зашита очеревина і з'єднані м'язи, шви на апоневрозе (може бути безперервний), 7 - апоневроз вшитий

Роз'єднуються прямі м'язи живота (гострим шляхом з меншою травматизацією), а потім таким же чином пірамідальні м'язи в нижньому кутку рани.
Розтинають поперечна фасція очеревини. Тупим і гострим шляхом роз'єднується предбрюшинная клітковина. Розтин очеревини проводиться обережно, щоб уникнути пошкодження кишечника. Розріз починається згори, щоб не поранити сечового міхура, дно якого може бути піднято догори при великих пухлинах або спаечном процесі. Чим вище розкривається очеревина, тим менше небезпека пошкодити не лише сечовий міхур, але і петлі кишечника (можливо, припаяні до черевної стінки). При розтині очеревини хірург і його перший асистент захоплюють і піднімають її анатомічними щипцями в складки на відстані 1-2 см, між якими проводиться розріз скальпелем. Як тільки очеревина розкрита, краї розрізу захоплюються зажимами, розсуваються в сторони і фіксуються до серветкам. Потім під контролем очей розріз збільшується вгору і вниз на всю довжину розрізу черевної стінки. По ходу розрізу його краю прикріплюються до серветці зажимами на всьому протязі. Особлива обережність вимагається при розтині очеревини внизу, щоб не поранити стінку (верхівку) сечового міхура.

Ушивання рани передньої черевної стінки (рис. 50) проводиться після закінчення операції, видалення серветок з черевної порожнини. Перед ушиванням змінюються рукавички (або миються руки), серветки знімаються з країв очеревини. Очеревина вшиваються безперервним швом, який внизу закріплюється петлею Ревердена, нижче з'єднуються прямі м'язи живота знизу вгору. Шви на м'язах сильно не затягуються. Апоневроз вшиваються окремими лігатурами. Після з'єднання окремими швами підшкірної клітковини накладаються шви на шкіру.

Основною перевагою поперечних розрізів вважається косметичний ефект. Поперечний розріз по Пфанненштилю (надлобковий) набув найбільшого поширення. Його, однак, не рекомендується використовувати при виражених спаєчних процесах органів малого тазу та черевної порожнини, великих розмірах пухлин, гнійно-запальних процесах. Поперечний розріз по Пфанненштилю (рис. 51) проводиться за надлобковій шкірній складці. При цьому перетинаються великі кількості нервів і судин, ніж при подовжньому розрізі. Після розсічення шкіри та підшкірної клітковини проводиться гемостаз (лігування судин або коагуляція). Апоневроз розтинають скальпелем і ножицями в поперечному напрямку відповідно довжині шкірного розрізу, а прямі м'язи роз'єднуються в поздовжньому. Але попередньо краю апоневрозу відсувають вгору і вниз, розсікаючи при цьому апоневротіческой тканину, вдаються у вигляді вузької смужки між прямими і пірамідальними м'язами.
Після роз'єднання м'язів оголюється і розтинають очеревина в поздовжньому напрямку з дотриманням тих же запобіжних заходів, що відзначалися при накладенні поздовжнього розрізу.

Ушивання черевної стінки при поперечному розрізі по Пфанненштилю має свої особливості. Очеревина і м'язи вшиваються, як і при подовжньому розрізі. При ушивання апоневрозу важливо по кутах рани захопити три листка фасцій прямий і косих м'язів. На шкіру зазвичай накладаються внутрішньошкірний (косметичний) шов або окремі шовкові шви (рис 51). У багатьох ситуаціях, крім раніше зазначених випадків з протипоказаннями, цей розріз забезпечує достатній доступ до органів малого таза. При повторних операціях розріз проводиться по старому рубцю, якщо немає протипоказань.

Поперечний інтеріліакальний розріз (по Черні), відомий з давніх часів, був відданий забуттю, а останнім часом знову використовується. Його перевагою перед надлобковим розрізом є можливість широкого доступу до органів малого таза. Шкіра, підшкірна клітковини і апоневроз розсікаються в поперечному напрямку на 5-6 см вище лона. Розсікаються і лігуються нижні надчеревні артерії, а також обидві прямі м'язи живота. У поперечному напрямку розкривається і очеревина. Ушивання рани проводиться в зворотному порядку. Очеревина вшиваються безперервним швом, прямі м'язи - П-образними, по 4-5 швів з кожного боку. Решта тканини вшиваються, як і при розрізі по Пфанненштилю. Недоліками цього розрізу вважаються великі пошкодження багатьох судин і нервів в порівнянні з поздовжнім і поперечним розрізами з Пфанненштилю, а також повне розсічення прямих м'язів живота.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Трансабдомінальні варіант"

  1. Форма для оцінки ризику захворювання на цукровий діабет II типу
    Оберіть один з варіантів відповідей праворуч і підсумуйте отримані бали {foto94} Рис. 4.2. Шкала FINDRISK Первинний скринінг для виявлення потенційних хворих на цукровий діабет II типу найбільш ефективний при використанні шкали для неінвазивного визначення ризику (приклад подібної шкали наведено на рис. 4.2) у поєднанні з проведенням діагностичної пероральної проби толерантності до
  2. Класифікація
    Для оцінки функціонального стану нирок використовується декілька різних класифікацій. На нашу думку, найбільш простий і раціональної слід визнати класифікацію АНФН, яка виділяє 5 стадій ураження нирок (табл. 2.2). Показник СКФ прийнятий як найкращий індекс для оцінки загальної функції нирок як у здорових, так і у пацієнтів з патологією. Як уже зазначалося, в нормі показник СКФ
  3. Лікування інфаркту міокарда
    Головна мета в лікуванні хворого на гострий інфаркт міокарда полягає в якомога швидшому відновленні і підтримці кровообігу до ураженої ділянки серцевого м'яза. Для цього сучасна медицина пропонує такі засоби: Аспірин (Ацетилсаліцилова кислота) - пригнічує тромбоцити і запобігає утворенню тромбу. Плавикс (Клопідогрел), також Тиклопидин і Прасугрел - так
  4. НОРМАЛЬНА І коронарографіческое АНАТОМИЯ коронарних артерій. Коронарографіческое ПРОЕКЦІЇ
    Кровопостачання серця людини здійснюється трьома практично рівноцінними судинами. Такими є передня міжшлуночкової і огинає гілки лівої коронарної артерії, що утворюються при перекалібрування стовбура лівої коронарної артерії, а також права коронарна
  5. . ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
    Цей документ розроблений відповідно до чинного законодавства з охорони атмосферного повітря і конкретизує його норми стосовно підприємств хлібопекарської промисловості з метою уніфікації робіт з нормування, обліку і контролю викидів на цих