Головна
Головна // Медицина // Акушерство і гінекологія
Попередня Наступна
Лекції. Акушерство і гінекологія, 2010 - перейти до змісту підручника

Післяпологових гнійно-септичних захворювань

Гнійно-запальні захворювання займають 2-3 місце серед причин материнської смертності.

Фактори, що сприяють розвитку гнійно-запальних захворювань у вагітних:

1. Імунологічна толерантність

- Гормони плаценти:

а) плацентарний лактоген

б) прогестерон

в) хоріонічний гонадотропін

г) глюкокортикоїди

володіють імуносупресивної дії:

- Знижують Т-клітинний імунітет

(Призводять до зниження рівня Т-хелперів і підвищують рівень Т-супресорів).

Імунодепресія зберігається 2-3 тижні після пологів.

Класифікація гнійно-запальних захворювань у вагітних

по Сазонову - Бартельса.

Перший етап - інфекція, локалізована в матці або в області зовнішніх статевих органів:

1) Ендометріт

2) хоріонамніоніт

Другий етап - інфекція, що виходить за межі матки, але обмежена в межах області малого тазу:

1) пельвиоперитонит

2) метротромбофлебіт

Третій етап - інфекція, близька до генералізованої:

1) перитоніт

2) септичний шок

Четвертий етап - генералізована інфекція:

1) сепсис.

Анатомічна класифікація.

1. Захворювання нижнього відділу статевого тракту:

- Нижче внутрішнього зіву

2. висхідна інфекція:

- В матці або малому тазу

3. інфекція, близька до генералізованої:

- За межами малого тазу

Хоріонамніоніт.

- Це запалення хоріона, амніону і предлежащей децидуальної оболонки (це ендометрит в пологах).

Причини.

Порушення бар'єрних функцій:

1. при розриві плодових оболонок на тлі наявної інфекції в цервікальному каналі

2. тривалість безводного періоду більше 6 годин

3. тривалі, затяжні пологи

4. велику кількість проведених вагінальних досліджень - більше 5.

Етіологія.

1) стафілокок

2) кишкова паличка

3) анаеробні бактерії

4) хламідії

Клініка.

Після відходження вод через 6-8-12 годин з'являються перші симптоми:

1. підвищення температури

2. гнійні виділення зі статевих шляхів, іноді - з неприємним запахом

3. тахікардія

У загальному аналізі крові:

- Помірний лейкоцитоз, із зсувом вліво - рідко

- Анемія.

Лікарська тактика.

1) Антибактеріальна терапія

- Призначається, якщо безводний період складає більше 12 годин.

Профілактично вводяться:

- Напівсинтетичні пеніциліни

- Аміноглікозиди

- Рідше - цефалоспорини.

2) Інфузійно-трансфузійна терапія.

Обсяг її повинен становити 800-1000 мл

Склад середовищ:

Колоїди (дезінтоксикаційні препарати):

- Полиглюкин

- Реополіглюкін)

Кристалоїди:

- Глюкоза

- Фіз. розчин

3) Зменшення тривалості пологів.

- Вступ утеротоников.

Кесарів розтин проводиться тільки за суворими показаннями і в екстраперітонеального варіанті.

У післяпологовому періоді проводиться:

1) антибактеріальна терапія

2) інфузійно-трансфузійна терапія.

Ендометрит.

- Це запалення ендометрію.

Розвивається на 4-6 добу після пологів (або кесарева розтину),

рідше - на 10-12 добу.

Клініка.

1) підвищення температури до 38-38,5 С

2) слабкість

3) нездужання

4) нудота

5) зниження апетиту

6) поява або посилення гнійних або гнійно-кров'янистих виділень із статевих шляхів

7) відставання матки в скороченні - субинволюция

8) хворобливість матки при пальпації і її зміщенні.

У загальному аналізі крові:

- Помірний лейкоцитоз із зсувом вліво

- Лімфопенія

- Дуже рідко - лейкопенія

Додаткові методи дослідження.

1) УЗД:

- Збільшення порожнини матки

- Наявність в порожнині матки луна-позитивних і луна-негативних включень (це пристінкові згустки, залишки плаценти, бульбашки газу)

2) Гистероскопия:

- Ендоскопічне дослідження порожнини матки

3) Комп'ютерна томографія

4) Ядерно-магнітний резонанс

- Рідко використовуються.

Лікування ендометриту.

Принципи лікування:

1) Видалення вогнища інфекції

2) Антибактеріальна терапія

3) Інфузійно-трансфузійна терапія

4) Імунотерапія

5) Симптоматична терапія.

Видалення вогнища інфекції.

З цією метою проводиться вишкрібання стінок порожнини матки шляхом кюретажа або при гістероскопії.


У 50% випадків при вискоблюванні визначаються плацентарна тканина і плодові оболонки.

У 30% випадків при вискоблюванні визначається некротизированная децидуальної тканина.

У 20-25% випадків при вискоблюванні визначаються згустки крові, неизмененная децидуальної тканина.

Перед вискоблюванням необхідно розпочати проведення антибактеріальної і інфузійно-трансфузійної терапії, так як руйнується бар'єр для проникнення мікроорганізмів, і підвищується ризик розвитку гнійно-запальних ускладнень.

Антибактеріальна терапія.

Так як по етіології ендометрит - це змішана інфекція, то застосовуються:

антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни) одночасно з антибіотиками проти анаеробної флори.

1) напівсинтетичні пеніциліни:

- Ампіцилін 4-6 г / добу

2) антибіотики, активні проти бета-лактомазних мікроорганізмів, що не чутливих до пеніцилінів

- Сурбактан

3) Аміноглікозиди

- Гентаміцин - 240 мг / добу протягом 5-7 днів

4) Цефалоспорини 3 і 4 покоління:

- Клофоран - 2-4 г / сут

5) Фторхінолони:

- Ципролет - 0,5 г 2 рази на день або 200 мг / сут. внутрішньовенно

- Офлоксацім - 400 мг / добу. в / в

6) карбопенеми:

- Миронов - 1,5 г / добу (3 рази на день по 1 таблетці)

діє на грам +, грам-мікробів і на деяких анаеробів.

7) метранідазол 100 мг 2 рази на день або 0,5 грам 2 рази на день - протягом 7 днів

Діє на анеробную флору.

Інфузійно-трансфузійна терапія.

Обсяг повинен становити в середньому 1,5 літрів на добу.

Колоїди повинні складати 50% і кристалоїди теж - 50%.

Колоїди:

1. реополіглюкін

2. желатиноль

3. гемодез

4. білкові препарати (альбумін, протеїн, свіжозаморожена плазма).

Кристалоїди:

1. глюкоза

2. розчин Рінгера-Локка

3. фіз. розчин.

Імунотерапія.

На початковому етапі вводяться препарати, що містять готові антитіла, тобто створюють пасивний імунітет.

Препарати:

1) гіперімунна антистафілококовий плазма

- Отримують при наростанні титрів антитіл 1: 8-1: 16 у донора, імунізованих стафілококом

- Вводять 100-150 мл в / в, через день

2) антистафілококовий імуноглобулін

- Це імуноглобулін G, отриманий від донора, імунізованих стафілококом

- Вводиться внутрішньом'язово

3) імуноглобулін людський

- Це імуноглобулін G

- Вводиться по 70-100 мл в / в, через день

4) реоферон

- Це альфа2-інтерферон

- Захищає клітинну мембрану від руйнування

- Вводиться в / в або в / м

5) виферон (КВП)

- Це комплексний імунний препарат, що містить альфа2-інтерферон.

Симптоматична терапія.

1) При серцевої недостатності

- Серцеві глікозиди

2) При дихальної недостатності

- Оксигенотерапія.

Акушерський перитоніт.

- Це запалення очеревини.

Причини:

1) 90% - виникає після кесарева розтину

2) 10% - після пологів через природні родові шляхи.

Існує три варіанти розвитку перитоніту після кесарева розтину.

1) Ранній перитоніт

2) Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці

3) Парез-перитоніт

Ранній перитоніт.

- Виникає на 1-2 добу після кесарева розтину

- В результаті проникнення інфікованих навколоплідних вод в черевну порожнину.

Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці.

- Виникає на 3-4 добу після кесарева розтину

- В результаті розходження швів на матці.

Парез-перитоніт.

- Виникає на 4-5 добу після кесарева розтину

- В результаті проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину через стінку кишечника при стійкому, некупируемом його парезі.

Класифікація перитоніту.

1. За поширеністю процесу:

1) Місцевий

- Обмежений 1-2 анатомічними областями

- Це пельвиоперитонит

2) Розлитої

- Поширюється на 2-5 областей

3) Загальний

- Захоплює всі анатомічні області.

2. По етіології:

1) аеробний

2) анаеробний.

3. За характером ексудату:

- Серозний

- Гнійний

- Гнійно-фібринозний

- Геморагічний

- Сухий (фібринозний).

Стадії перитоніту:

1) Реактивна

2) Токсична

3) Терминальная.


Реактивна стадія перитоніту.

Переважають місцеві симптоми над загальними.

- Язик вологий

- Випоту в черевній порожнині немає.

Токсична стадія перитоніту.

Характерне поєднання місцевих і загальних симптомів.

- Язик сухий

- Мається випіт у черевній порожнині і відкладення фібрину.

Термінальна стадія перитоніту.

Переважають загальні симптоми інтоксикації над місцевими.

- Апатія

- Загальмованість

- Порушення свідомості.

Клінічні ознаки перитоніту.

1) Слабкість

2) Нездужання

3) Підвищення температури

4) Озноби

5) Нудота

6) Блювота

7) Рідкий стілець

8) Характерна зворотність симптомів:

- Після проведення терапії спостерігається тимчасове поліпшення стану, а потім всі симптоми з'являються знову.

Особливості акушерського перитоніту:

1. в 30-40% випадків симптом Щоткіна-Блюмберга негативний

2. характерна невідповідність клініки морфологічним змінам, що відбуваються в статевих органах.

Лікування перитоніту.

1. Інфузійно-трансфузійна терапія.

- Обсяг інфузії повинен становити 1,5-2 літри.

2. Антибактеріальна терапія.

- Цефалоспорини

- Аміноглікозиди

- Фторхінолони

3. Видалення вогнища інфекції.

1) серединна лапаротомія

2) викорінення матки з матковими трубами

3) промивавніе черевної порожнини:

А) спеціальним розчином:

- 1 г канаміцину на 1 літр фіз. розчину

Б) фурацилліном

4) дренування черевної порожнини

встановлюється 4 дренажу:

- 2 верхніх - в подпеченочное простір і в ліве підребер'я (лівий бічний канал)

- 3 дренаж - в низхідному відділі бокового каналу

- 4 дренаж - в порожнину малого таза, через піхву

5) інтубація кишечника

- Так як при перитоніті в просвіті кишечника накопичується до 5-6 літрів рідини, багатої білками і електролітами.

Ці білки є живильним середовищем для мікроорганізмів. Крім того, відбувається утворення індолів і великої кількості газів.

6) накладення лапаростоми

проводиться тільки в термінальній стадії перитоніту з метою твори запрограмованої лапаросанаціі.

4. Симптоматична терапія.

- Оксигенотерапія

- Серцеві глікозиди

- Комплекс вітамінів (групи В, вітамін С)

- Поліпшення функції печінки (есенціале).

5. Імунотерапія.

- Інтерлейкін -1

- Інтерлейкін -2.

6. Еферентні методи лікування.

- Застосовуються через 8-12 годин після операції:

1) плазмоферез

2) плазмосорбція

3) гемосорбция

4) УФО крові.

Септичний шок.

- Або феномен Санореллі-Шварцмана.

Летальність при септичному шоці складає до 40-50% в перші 2-3 доби від початку.

Причина смерті - це розвиток поліорганної недостатності.

Клініка.

Виділяють 2 стадії септичного шоку:

1) гіпердинамічний (тепла)

2) гіподинамічного (холодна).

Клініка такожгіпердинамічні стадії септичного шоку.

1. Шкіра

- Тепла

- Гиперемированная

- Вологе

2. Температура

- Підвищена (39-40,5 С)

3. Психічний стан

- Збудження

- Дезорієнтація

4. Дихання

- Тахіпное (ЧДД більше 30 на хвилину)

5. Частота серцевих скорочень

- 110-120 в хвилину

6. АД

- Нормальне або підвищений

7. Сечовиділення

- Олігоурія (20-30 мл на годину)

Клініка гіподінаміческой стадії септичного шоку.

1. Шкіра

- Холодна

- Землистая

- Мармурова

- Суха

- Акроціаноз

2. Температура

- Помірно підвищена або знижена

3. Психічний стан

- Втрата свідомості

- Кома

4. Дихання

- ЧДД менше 30 на хвилину

5. Частота серцевих скорочень

- 130-160 в хвилину

6. АД

- Знижено

7. Сечовиділення

- Олиго- або анурія (менше 20 мл на годину)

- Необхідна катетеризація сечового міхура.

Принципи лікування септичного шоку.

- Дивись перитоніт

Особливості:

1) необхідне введення глюкокортикоїдів:

- 1-2 г / добу в перерахунку на преднізолон.

2) введення сечогінних препаратів:

- Лазикс - 300-500-800 мл на добу.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "післяпологових гнійно-септичних захворювань"

  1. Заняття 6 ЗОЛОТИЙ ВІК КЛІНІЧНОЇ МЕДИЦИНИ В РОСІЇ
    Питання до обговорення: 1. Становлення клінічної медицини. Затвердження клінічного методу. Діяльність Г. Бурхааве (1668 - 1738). Впровадження фізичних методів обстеження. Становлення вітчизняної деонтології. Вітчизняні терапевти: М.Я. Мудров, С.П. Боткін, Г.А. Захар'їн. 2. Становлення хірургії на наукову основу. Вчення про переливання крові. Відкриття К. Ландштейнера. Відкриття та
  2. Первинні злоякісні пухлини
    Первинні злоякісні
  3. Блокатори B-блокатори
    Блокатори B-блокатори володіють високою антиангинальной ефективністю. Механізм дії блокаторів? -адренорецепторів Полягає в конкурентному взаємодії з відповідним рецепторним апаратом (B1 і B2-адренорецепторами). Блокада B1адренорецепторов призводить до зниження ЧСС і зменшенню скоротливості міокарда. Обидва ці ефекту зменшують потребу міокарда в кисні і вираженість
  4. Електрофізіологічні обмеження ЕКГ з усередненим сигналом
    Більшість технічних обмежень методів усереднення ЕКГ-сигналів (таких як рівень автоколивань обмежувача і фільтра) може бути усунуто за допомогою відповідних заходів [150]. Однак при використанні ЕКГ з усередненим сигналом необхідне розуміння суті основних електрофізіологічних обмежень, які розглядаються нижче. 1. Оскільки методи усереднення застосовні тільки при
  5. Тромбоцитопатії
    Тромбоцитопатії
© 2015-2022  medu.pp.ua