Головна |
Попередня | Наступна | |||
Післяпологових гнійно-септичних захворювань | ||||
Фактори, що сприяють розвитку гнійно-запальних захворювань у вагітних: 1. Імунологічна толерантність - Гормони плаценти: а) плацентарний лактоген б) прогестерон в) хоріонічний гонадотропін г) глюкокортикоїди володіють імуносупресивної дії: - Знижують Т-клітинний імунітет (Призводять до зниження рівня Т-хелперів і підвищують рівень Т-супресорів). Імунодепресія зберігається 2-3 тижні після пологів. Класифікація гнійно-запальних захворювань у вагітних по Сазонову - Бартельса. Перший етап - інфекція, локалізована в матці або в області зовнішніх статевих органів: 1) Ендометріт 2) хоріонамніоніт Другий етап - інфекція, що виходить за межі матки, але обмежена в межах області малого тазу: 1) пельвиоперитонит 2) метротромбофлебіт Третій етап - інфекція, близька до генералізованої: 1) перитоніт 2) септичний шок Четвертий етап - генералізована інфекція: 1) сепсис. Анатомічна класифікація. 1. Захворювання нижнього відділу статевого тракту: - Нижче внутрішнього зіву 2. висхідна інфекція: - В матці або малому тазу 3. інфекція, близька до генералізованої: - За межами малого тазу Хоріонамніоніт. - Це запалення хоріона, амніону і предлежащей децидуальної оболонки (це ендометрит в пологах). Причини. Порушення бар'єрних функцій: 1. при розриві плодових оболонок на тлі наявної інфекції в цервікальному каналі 2. тривалість безводного періоду більше 6 годин 3. тривалі, затяжні пологи 4. велику кількість проведених вагінальних досліджень - більше 5. Етіологія. 1) стафілокок 2) кишкова паличка 3) анаеробні бактерії 4) хламідії Клініка. Після відходження вод через 6-8-12 годин з'являються перші симптоми: 1. підвищення температури 2. гнійні виділення зі статевих шляхів, іноді - з неприємним запахом 3. тахікардія У загальному аналізі крові: - Помірний лейкоцитоз, із зсувом вліво - рідко - Анемія. Лікарська тактика. 1) Антибактеріальна терапія - Призначається, якщо безводний період складає більше 12 годин. Профілактично вводяться: - Напівсинтетичні пеніциліни - Аміноглікозиди - Рідше - цефалоспорини. 2) Інфузійно-трансфузійна терапія. Обсяг її повинен становити 800-1000 мл Склад середовищ: Колоїди (дезінтоксикаційні препарати): - Полиглюкин - Реополіглюкін) Кристалоїди: - Глюкоза - Фіз. розчин 3) Зменшення тривалості пологів. - Вступ утеротоников. Кесарів розтин проводиться тільки за суворими показаннями і в екстраперітонеального варіанті. У післяпологовому періоді проводиться: 1) антибактеріальна терапія 2) інфузійно-трансфузійна терапія. Ендометрит. - Це запалення ендометрію. Розвивається на 4-6 добу після пологів (або кесарева розтину), рідше - на 10-12 добу. Клініка. 1) підвищення температури до 38-38,5 С 2) слабкість 3) нездужання 4) нудота 5) зниження апетиту 6) поява або посилення гнійних або гнійно-кров'янистих виділень із статевих шляхів 7) відставання матки в скороченні - субинволюция 8) хворобливість матки при пальпації і її зміщенні. У загальному аналізі крові: - Помірний лейкоцитоз із зсувом вліво - Лімфопенія - Дуже рідко - лейкопенія Додаткові методи дослідження. 1) УЗД: - Збільшення порожнини матки - Наявність в порожнині матки луна-позитивних і луна-негативних включень (це пристінкові згустки, залишки плаценти, бульбашки газу) 2) Гистероскопия: - Ендоскопічне дослідження порожнини матки 3) Комп'ютерна томографія 4) Ядерно-магнітний резонанс - Рідко використовуються. Лікування ендометриту. Принципи лікування: 1) Видалення вогнища інфекції 2) Антибактеріальна терапія 3) Інфузійно-трансфузійна терапія 4) Імунотерапія 5) Симптоматична терапія. Видалення вогнища інфекції. З цією метою проводиться вишкрібання стінок порожнини матки шляхом кюретажа або при гістероскопії. У 50% випадків при вискоблюванні визначаються плацентарна тканина і плодові оболонки. У 30% випадків при вискоблюванні визначається некротизированная децидуальної тканина. У 20-25% випадків при вискоблюванні визначаються згустки крові, неизмененная децидуальної тканина. Перед вискоблюванням необхідно розпочати проведення антибактеріальної і інфузійно-трансфузійної терапії, так як руйнується бар'єр для проникнення мікроорганізмів, і підвищується ризик розвитку гнійно-запальних ускладнень. Антибактеріальна терапія. Так як по етіології ендометрит - це змішана інфекція, то застосовуються: антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни) одночасно з антибіотиками проти анаеробної флори. 1) напівсинтетичні пеніциліни: - Ампіцилін 4-6 г / добу 2) антибіотики, активні проти бета-лактомазних мікроорганізмів, що не чутливих до пеніцилінів - Сурбактан 3) Аміноглікозиди - Гентаміцин - 240 мг / добу протягом 5-7 днів 4) Цефалоспорини 3 і 4 покоління: - Клофоран - 2-4 г / сут 5) Фторхінолони: - Ципролет - 0,5 г 2 рази на день або 200 мг / сут. внутрішньовенно - Офлоксацім - 400 мг / добу. в / в 6) карбопенеми: - Миронов - 1,5 г / добу (3 рази на день по 1 таблетці) діє на грам +, грам-мікробів і на деяких анаеробів. 7) метранідазол 100 мг 2 рази на день або 0,5 грам 2 рази на день - протягом 7 днів Діє на анеробную флору. Інфузійно-трансфузійна терапія. Обсяг повинен становити в середньому 1,5 літрів на добу. Колоїди повинні складати 50% і кристалоїди теж - 50%. Колоїди: 1. реополіглюкін 2. желатиноль 3. гемодез 4. білкові препарати (альбумін, протеїн, свіжозаморожена плазма). Кристалоїди: 1. глюкоза 2. розчин Рінгера-Локка 3. фіз. розчин. Імунотерапія. На початковому етапі вводяться препарати, що містять готові антитіла, тобто створюють пасивний імунітет. Препарати: 1) гіперімунна антистафілококовий плазма - Отримують при наростанні титрів антитіл 1: 8-1: 16 у донора, імунізованих стафілококом - Вводять 100-150 мл в / в, через день 2) антистафілококовий імуноглобулін - Це імуноглобулін G, отриманий від донора, імунізованих стафілококом - Вводиться внутрішньом'язово 3) імуноглобулін людський - Це імуноглобулін G - Вводиться по 70-100 мл в / в, через день 4) реоферон - Це альфа2-інтерферон - Захищає клітинну мембрану від руйнування - Вводиться в / в або в / м 5) виферон (КВП) - Це комплексний імунний препарат, що містить альфа2-інтерферон. Симптоматична терапія. 1) При серцевої недостатності - Серцеві глікозиди 2) При дихальної недостатності - Оксигенотерапія. Акушерський перитоніт. - Це запалення очеревини. Причини: 1) 90% - виникає після кесарева розтину 2) 10% - після пологів через природні родові шляхи. Існує три варіанти розвитку перитоніту після кесарева розтину. 1) Ранній перитоніт 2) Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці 3) Парез-перитоніт Ранній перитоніт. - Виникає на 1-2 добу після кесарева розтину - В результаті проникнення інфікованих навколоплідних вод в черевну порожнину. Перитоніт внаслідок неспроможності швів на матці. - Виникає на 3-4 добу після кесарева розтину - В результаті розходження швів на матці. Парез-перитоніт. - Виникає на 4-5 добу після кесарева розтину - В результаті проникнення мікроорганізмів у черевну порожнину через стінку кишечника при стійкому, некупируемом його парезі. Класифікація перитоніту. 1. За поширеністю процесу: 1) Місцевий - Обмежений 1-2 анатомічними областями - Це пельвиоперитонит 2) Розлитої - Поширюється на 2-5 областей 3) Загальний - Захоплює всі анатомічні області. 2. По етіології: 1) аеробний 2) анаеробний. 3. За характером ексудату: - Серозний - Гнійний - Гнійно-фібринозний - Геморагічний - Сухий (фібринозний). Стадії перитоніту: 1) Реактивна 2) Токсична 3) Терминальная. Реактивна стадія перитоніту. Переважають місцеві симптоми над загальними. - Язик вологий - Випоту в черевній порожнині немає. Токсична стадія перитоніту. Характерне поєднання місцевих і загальних симптомів. - Язик сухий - Мається випіт у черевній порожнині і відкладення фібрину. Термінальна стадія перитоніту. Переважають загальні симптоми інтоксикації над місцевими. - Апатія - Загальмованість - Порушення свідомості. Клінічні ознаки перитоніту. 1) Слабкість 2) Нездужання 3) Підвищення температури 4) Озноби 5) Нудота 6) Блювота 7) Рідкий стілець 8) Характерна зворотність симптомів: - Після проведення терапії спостерігається тимчасове поліпшення стану, а потім всі симптоми з'являються знову. Особливості акушерського перитоніту: 1. в 30-40% випадків симптом Щоткіна-Блюмберга негативний 2. характерна невідповідність клініки морфологічним змінам, що відбуваються в статевих органах. Лікування перитоніту. 1. Інфузійно-трансфузійна терапія. - Обсяг інфузії повинен становити 1,5-2 літри. 2. Антибактеріальна терапія. - Цефалоспорини - Аміноглікозиди - Фторхінолони 3. Видалення вогнища інфекції. 1) серединна лапаротомія 2) викорінення матки з матковими трубами 3) промивавніе черевної порожнини: А) спеціальним розчином: - 1 г канаміцину на 1 літр фіз. розчину Б) фурацилліном 4) дренування черевної порожнини встановлюється 4 дренажу: - 2 верхніх - в подпеченочное простір і в ліве підребер'я (лівий бічний канал) - 3 дренаж - в низхідному відділі бокового каналу - 4 дренаж - в порожнину малого таза, через піхву 5) інтубація кишечника - Так як при перитоніті в просвіті кишечника накопичується до 5-6 літрів рідини, багатої білками і електролітами. Ці білки є живильним середовищем для мікроорганізмів. Крім того, відбувається утворення індолів і великої кількості газів. 6) накладення лапаростоми проводиться тільки в термінальній стадії перитоніту з метою твори запрограмованої лапаросанаціі. 4. Симптоматична терапія. - Оксигенотерапія - Серцеві глікозиди - Комплекс вітамінів (групи В, вітамін С) - Поліпшення функції печінки (есенціале). 5. Імунотерапія. - Інтерлейкін -1 - Інтерлейкін -2. 6. Еферентні методи лікування. - Застосовуються через 8-12 годин після операції: 1) плазмоферез 2) плазмосорбція 3) гемосорбция 4) УФО крові. Септичний шок. - Або феномен Санореллі-Шварцмана. Летальність при септичному шоці складає до 40-50% в перші 2-3 доби від початку. Причина смерті - це розвиток поліорганної недостатності. Клініка. Виділяють 2 стадії септичного шоку: 1) гіпердинамічний (тепла) 2) гіподинамічного (холодна). Клініка такожгіпердинамічні стадії септичного шоку. 1. Шкіра - Тепла - Гиперемированная - Вологе 2. Температура - Підвищена (39-40,5 С) 3. Психічний стан - Збудження - Дезорієнтація 4. Дихання - Тахіпное (ЧДД більше 30 на хвилину) 5. Частота серцевих скорочень - 110-120 в хвилину 6. АД - Нормальне або підвищений 7. Сечовиділення - Олігоурія (20-30 мл на годину) Клініка гіподінаміческой стадії септичного шоку. 1. Шкіра - Холодна - Землистая - Мармурова - Суха - Акроціаноз 2. Температура - Помірно підвищена або знижена 3. Психічний стан - Втрата свідомості - Кома 4. Дихання - ЧДД менше 30 на хвилину 5. Частота серцевих скорочень - 130-160 в хвилину 6. АД - Знижено 7. Сечовиділення - Олиго- або анурія (менше 20 мл на годину) - Необхідна катетеризація сечового міхура. Принципи лікування септичного шоку. - Дивись перитоніт Особливості: 1) необхідне введення глюкокортикоїдів: - 1-2 г / добу в перерахунку на преднізолон. 2) введення сечогінних препаратів: - Лазикс - 300-500-800 мл на добу. | Наступна | |||
Перейти до змісту підручника | ||||
| ||||
Інформація, релевантна "післяпологових гнійно-септичних захворювань" | ||||
|