Головна
Головна // Медицина // Акушерство і гінекологія
Попередня Наступна
Під редакцією професора В. Л. Полякової. Практичне акушерство в алгоритмах і задачах, 2002 - перейти до змісту підручника

План клінічної історії пологів

Титульний аркуш клінічної історії пологів (зразок)

Тюменська державна медична академія Кафедра

акушерства та гінекології

Завідувач кафедри,

д м н., професор В. А. Полякова

Асистент ___

Історія пологів

П.І.Б ___

Клінічний діагноз:

Основний:

Ускладнення:

Супутній:

Назва операцій та посібників: ___

Куратор: ___

Група: ___

Час курації: ___

План клінічної історії пологів

I. Паспортна частина

1 .Фамілія, ім'я, по батькові.

2.Возраст.

3.Профессія.

4.Дата і годину надходження.

5.Дата і годину початку курації

6.Жалоби на день курації (скаргами не є білок у сечі, анемія, високий АТ тощо).

II. З анамнезу

1 Репродуктивна функція перерахувати всі вагітності в хронологічному порядку із зазначенням результатів. Відносно пологів вказати фізіологічні або патологічні, чи були акушерські операції, вага новонародженого, протягом післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати: самовільний або штучний, при якому терміні стався або проведений. При мимовільному або позалікарняному аборті вказати, чи було подальше вискоблювання стінок порожнини матки. Відзначити ускладнення при аборті. Протягом послеабортного періоду.

2.Справжня вагітність (за рахунком), бажана, небажана, шлюб реєструвати, нерегістрірован.

3.Теченіе цієї вагітності, пологів та післяпологового періоду (до моменту курації):

а) дата останньої менструації: початок і кінець її;

б) протягом першої половини вагітності;

в) дата першого ворушіння плода;

г) протягом другої половини вагітності до надходження в клініку, враховуючи відомості з жіночої консультації (коли і при якому то терміні вперше звернулася в консультацію, скільки разів відвідала; дані клінічних, додаткових та лабораторних методів обстеження, повнота їх виконання, згідно з алгоритмом обстеження на стор . 25 ускладнення вагітності, амбулаторне та стаціонарне лікування; психопрофілактична підготовка до пологів; дата надання допологової відпустки);

д) протягом вагітності з моменту надходження до моменту курації;

е) перебіг пологів .. Період розкриття початок сутичок, динаміка розвитку родової діяльності, просування голівки, момент відходження вод, стан плода. Період вигнання: характеристика потуг, просування пред-ежащей частини, стан плода Дані про новонародженого: в якому передлежанні, позиції і вигляді проходив механізм народження плода, вага, довжина, стан в першу хвилину після народження (оцінка по Апгар), реанімація, первинна обробка . Послідовно період механізм відділення плаценти, виділення посліду, дані огляду посліду. Крововтрата в пологах. Тривалість пологів за періодами;

ж) дані огляду пологових шляхів (зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки);

з) протягом раннього післяпологового періоду;

і) стан новонародженого в перші дві години після народження. Якщо пологи відбудуться в один із днів курації, то протягом їх викласти в розділі IX (щоденник).

4.Наследственность (у тому числі наявність багатоплідності у батьків і найближчих родичів).

5.Анамнез життя (включаючи умови праці та побуту)

6.Перенесенние загальні захворювання,

7.Аллергологіческій анамнез, туберкульоз, гепатит, ЗПСШ, гемотрансфузії, операції, травми.

8.Менструальная функція: в якому віці почалися менструації, коли встановилися, по скільки днів, через який час наступають, кількість втрачається крові (рясні, помірні, убогі), болючість.

9.Половая життя: з якого віку, вік чоловіка (батька дитини) і відомості про його здоров'я.

10. Перенесення гінекологічні захворювання (у тому числі лікування і його результат).

III. Об'єктивне дослідження (в день початку курації)

А. Загальне дослідження

1.Общее стан. Температура тіла. Статура. Конституція. Ріст. Вага. Шкірні покриви. Пігментація. Розширення вен. Набряки. Форма живота. Смуги вагітності. Молочні залози. Соски. Щитовидна залоза.

2.Органи дихання.

3.Органи кровообігу.

4.Органи травлення.

5.Органи сечовиділення.

6.Нервная система і органи чуття.

Б. Спеціальне акушерське дослідження.

1 .Розміри тазу (з визначеннями кожного з розмірів).

2.Крестцовий ромб (визначення), форма, вертикальний і поперечний розміри.


3.Індекс Соловйова (визначення, величина)

4.Висота стояння дна матки над лоном (сантиметровою стрічкою).

5.Окружность живота.

6.Дліна плода, прямий розмір голівки (тазомером). Передбачуваний вага плоду. Викласти методику зовнішнього акушерського дослідження та отримані при цьому дані, на підставі яких можна буде поставити діагноз:

7.Положение плода, позиції, виду і передлежання.

8 Серцебиття плоду 'ясність, ритмічність, частота, місце вислуховування.

9. Родова діяльність, періодичність, тривалість, сила і болючість переймів, потуг

10. Дані огляду зовнішніх статевих органів.

11 Піхвові дослідження 'піхва, шийка, зовнішній зів. плодовий міхур, передлежачої частина, висота стояння її, характеристика і розташування швів і джерелець, діагональна кон'югата, кісткові зміни в малому тазі, виділення.

В. Лабораторні дані і висновки консультантів. Аналізи, які підтверджують діагноз (дати і одиниці виміру), з висновками по кожному аналізу і дослідженню.

IV. Діагноз та його обгрунтування

У діагнозі відображаються: наявність і термін вагітності, положення плоду, передлежання, позиція, вид. Період пологів. Ускладнення вагітності. Захворювання, не пов'язані з вагітністю Обгрунтування діагнозу проводиться за всіма пунктами його. Наявність вагітності довести сумнівними, ймовірними (у першій половині вагітності) або достовірними ознаками вагітності (у другій половині вагітності).

Термін вагітності визначати:

а) за анамнестическим даними (за датою останньої менструації, по овуляції, перші ворушінню плода):

б) за даними жіночій консультації (першій явці в жіночу консультацію, за датою видачі допологової відпустки);

в) за об'єктивними даними, включаючи формули Скульского і Жорданія Положення, передлежання, позиція і вид плода обгрунтовуються даними об'єктивного дослідження. /

V. Етіологія і патогенез

Викласти за наявності патології вагітності або пологів питання висвітлити:

а) за даної патології взагалі;

б) стосовно до курує хворий зокрема.

За наявності декількох ускладнень вагітності та пологів тему етіології та патогенезу погодити з викладачем.

VI. План ведення вагітності

VII. План ведення пологів

VIII. Лист призначень (конкретно для даної вагітної, породіллі або породіллі)

IX. Щоденники (два дні курації) Дата ___

Скарги ___

АД ___ мм рт. ст. Ps ___ на хвилину. Набряки ___

Стан задовільний, середньої тяжкості, важкий. Матка в нормальному тонусі, в гіпертонусі, збудлива при пальпації, розслабляється, не розслабляється. Положення плоду поздовжнє, поперечне, косе. Передлежання головне, тазове. Передлежачої частина рухома над входом в малий таз, притиснута до входу в малий таз_ Сердцабіеніе плоду ясне, ритмічне ___

Лікуючий лікар ___

При написанні щоденника важливо відобразити динаміку скарг, самопочуття, стояння, даних об'єктивних, лабораторних або інструментальних методів обстеження.

Наприклад: Попрежнему турбують болі в попереку, почастішання ворушіння плода. Набряки зменшилися, тонус матки зберігається підвищеним. Д тримається на цифрах 130/80 мм рт. ст. або самопочуття покращилося, елі внизу живота зменшилися, набряки зникли, АТ нормалізувався.

X. етапний епікриз

Дата ___

П.І.Б .___ Вік ___

знаходиться в пологовому будинку протягом ___ днів, з

Надійшла з приводу ___

Обстежена: ___

Діагноз: ___

Проводилося лікування: ___

Ефект від лікування: ___

Планується: ___

Лікуючий лікар ___

Завідувач відділенням ___

XI. Література, використана при написанні історії родов.Спісок обов'язкових лікарських препаратів для студентів IV курсу

1 .Средства для інгаляційного наркозу: азоту закис.

2.Наркотіческіе анальгетікі- промедол, фснтаніл.

3.Нейролептікі: дроперидол.

4.Транквілізатори: нозепам (сип .: тазепам), еленіум, седуксен (син .:

діазепам, реланіум, сибазон). 5.Седатівние настоянка пустирника, валеріана. Б.М-холінолітики: атропін, платіфіллнн, метацин. азрофен. 7.Гаігліоблокатори: пентамін, імехін. 8.Средства, що пригнічують лактацію: бромокриптин, парлодел.


9.Антігістамінние: димедрол, тавегіл, фенкарол, супрастин

10.Местноанестезірующіе препарати: новокаїн, лідокаїн.

11.Спазмолітікі: папаверин, но-шпа, еуфілін, галідор.

12.Растітельние сечогінні та уроантисептики 'лист мучниці, трава

хвоща польового, лист брусниці. 13.Средства, що впливають на мускулатуру матки:

а) алкалоїди ріжків: метилергобревіну,

б) окситоцин,

в) простагландини: F2a (ензапрост, динопрост), Е2 (динопростон, простенон).

14.Средства, що розслаблюють мускулатуру матки (токолітики? 1-адреноміметики): партусістен, гініпрал

15.Гормони кори надниркових залоз: дексаметазон, преднізолон.

16.Естрогени і естрогеноподібні препарати: синестрол, фолликулин,

сігентін,

17.Гестагени: прогестерон, туринал, дюфастон.

18.Вітаміни: А, Е, С, Р, РР, гендевит, фолієва кислота.

19.Антікоагулянти прямої дії: гепарин.

20.Плазмозамсщающіе розчини: реополіглюкін, альбумін.

21.Железосодержащіе: ферроплекс, сорбіфер-дурулес.

22.Реокорректори- курантнл, трентал, аспірин.

23.Метаболіческіе- рибоксин, кокарбоксилаза, ессенціале.

Передопераційний епікриз

Дата ___

Ф.И О. ___ Вік ___

Знаходиться в ОПБ з ___ поступила з приводу ___

(Наприклад: хронічної плацентарної недостатності і гестозу; на допологову госпіталізацію у зв'язку з рубцем на матці, для вирішення питання про термін і методі розродження і т. Д.)

Обстежена: ___

(Вказати результати лабораторних методів дослідження (аналіз сечі, крові, мазків та інших), додаткових методів (УЗД, КТГ, ДПМ), огляди фахівців, що дозволяють обґрунтувати клінічний діагноз.

Клінічний діагноз:

Основний: ___, ___

Ускладнення: ___

Супутній: ___

Отримувала лікування ___

Показання до операції ___

Вирішено родоразрешена жінку шляхом операції кесаревого розтину в плановому (екстреному) порядку ___

Ризик інфекційних ускладнень (0-I-II-III-IV ступінь)

Протипоказань не виявлено ___

Оглянута анестезіологом. Вид анестезії ___

Планується ___

(Наприклад: кесарів розтин в нижньому сегменті по Дерфлера)

Згода на операцію отримано ___

Група крові ___ резус-фактор ___

На операцію замовлена: кров ___

Алергологічний анамнез ___

Лікуючий лікар ___

Завідувач відділенням

Виписаний епікриз

П.І.Б. --- ___ Вік

Перебувала в пологовому будинку в ОПБ з ___ по

Надійшла у зв'язку з (гестозом, гіпоксією плода) _

Обстежена: ___

Загальний аналіз крові (від) ___

Загальний аналіз сечі (від), ___

Біохімія крові (від _) ___

Коагулограма (від) ___

Група крові ___ резус-фактор ___

Мазок (від ___) ___

ЕКГ (від ___) ___

Тип кровообігу (від ___)

Допплерометрия (від __) ___

Пуповинної кровотік ___

Кровотік в маткової артерії праворуч ___

зліва ___

КТГ (від __) ___

УЗД (від _) ___. ___

Висновок окуліста (від ___) __

Висновок терапевта (від ___) ___

Діагноз: Основний: ___

Ускладнення: ___

Супутній: ___

Назва операцій та посібників: ___

Отримувала лікування; ___

Ефект від лікування ___

Результати обстеження, що показують ефект від лікування

Рекомендовано: ___

Дата ___

Лікуючий лікар ___

Завідувач відділенням

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "План клінічної історії пологів"

  1. Тема 5. Медицина епохи раннього і класичного середньовіччя: етапи становлення наукового напрямку (V - XV ст.)
    (6:00) Заняття 1 План: 1. Медицина в Візантійської імперії (395-1453 рр.) 2. Медицина в Давньоруській державі (ІХ-XIV ст.) 1. Медицина в Стародавній Русі розвивалася за трьома основними напрямками: народна (реміснича) , піклування про хворих і калік (богадільні) і храмова (монастирська) медицина. З введенням християнства при перших монастирях виникали притулки
  2. Ф.І.Белялов. Аритмії серця: монографія, 2011

  3. АКТИВНА ортостатичної проби
    Синонім - активний тилт-тест. Показання: 1. Визначення адекватності процесів адаптації до переходу у вертикальне положення за допомогою оцінки реактивності обох відділів ВНС. 2. Диференціальна діагностика синкопальних станів. 3. Контроль ефективності та безпеки застосування лікарських засобів, що впливають на ССС. 4. Диференціальна діагностика нейроциркуляторних
  4. Діагностична та прогностична цінність методу
    Елементи термінології: - Досліджуваний метод - метод чи критерій, діагностичну цінність якого слід визначити. - Високоточний метод - метод або комплекс методів, в т. Ч. Інвазивних, дорогих і ретроспективних, що дозволяють з найбільшою ймовірністю виявляти певну патологію. - Кількість обстежених (КО) - число пацієнтів, які пройшли обстеження. - Кінцева точка -
  5. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ. КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ
    МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ. КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ