Головна
Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Шок



ВИЗНАЧЕННЯ

Шок - загрозливе життя стан, пов'язаний з появою прогресуючої гострої недостатності тканинного

кровообігу. При шоці виникає невідповідність між потребою тканин у кисні і його надходженням.

КОД ПО МКБ-R57.0 Кардіогенний шок.

R57.1 Гіповолемічний шок. R57.8 Інші види шоку.

R57.9 Шок неуточнений.

ЕТІОЛОГІЯ

У відповідність з причиною, в періоді новонародженості виділяють наступні види шоку:

- Кардіогенний - обумовлений різким зниженням викиду крові з лівого шлуночка (при ВПС, неефективною скоротливості міокарда, напруженому пневмотораксі, діафрагмальної грижі, тампонадісерця та ін.);

- Гіповолемічний - постгеморрагіческій (при фетоматерінскіе і фетофетальних крововтратах, родової травми паренхіматозних органів і судин) і ангідреміческій (при втрата: води та електролітів з блювотою і діареєю при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, перегрів);

- Септичний - пов'язаний з розвитком важкої грамнегативної інфекції або раннього неонатального сепсису, викликаного стрептококом групи В.

При поєднаної перинатальної патології (сепсис недоношених, РДС та ін.) Шок нерідко розвивається відразу внаслідок кількох причин.

ПАТОГЕНЕЗ

В результаті дії різних патогенних факторів відбувається активація симпатоадреналової системи зі значним викидом катехоламінів. Виникає генерализованности :: спазм прекапілярних і посткапілярних сфінктерів і артерісс в шкірі, м'язах і внутрішніх органах, що сприяє їх ішемії. Тривало зберігається централізація кровообігу: внаслідок впливу стресорних факторів або швидке виснаження компенсаторних можливостей морфо-функціонально незрілого організму призводить до прогресуючої тканинної гіпоксії, метаболічного ацидозу, підвищення проникності капілярної стінки. Це, в свою чергу, сприяє внутрисосудистому згортанню крові і «витоку» білків плазми крові в інтерстиціальний простір. В результаті відбувається зниження ОЦК, децентралізація кровообігу і артеріальна гіпотензія. На цьому тлі швидко розвивається поліорганна недостатність («шокова нирка», «шокові легені», ішемія міокарда, гіпоксія та ішемія мозку). Зміни ЦНС обумовлені набряком нейронів головного мозку, який надалі може посилити перифокальное (асептичне) запалення і розвиток осередкового некрозу мозку (лейкомаляція).

Клінічна картина

Клінічна картина багато в чому залежить від основного захворювання і ступеня морфофункціональної зрілості дитини. Патогномонічні симптоми шоку - тахікардія, різке прогресуюче зниження артеріального тиску, дихальні розлади, відсутній або ниткоподібний пульс на променевої та ліктьової артерії, наростання симптому блідої плями.
У доношених новонароджених шок проявляється блідою або сіро-землистої забарвленням шкіри, тривалої олигурией, дихальною недостатністю, викликаною інтерстиціальним набряком легенів і легеневої гіпертензією. Нерідко внаслідок шоку виникає синдром персистуючого фетального кровообігу. У недоношених дітей превалюють симптоми пригнічення ЦНС - гіпотонія, гіпорефлексія, кома - і важкого РДС. Характерно хтітельное збереження недостатності периферичного кровообігу (гіпотермія, бліда або ціанотичний шкіра, склерема).

У дітей, початково потребували ШВЛ, при розвитку шоку потрібно «жорсткість» режимів штучної вентиляції.

Навіть у випадках крововтрати при лабораторному дослідженні крові у дітей в стані шоку рівень гемоглобіну і кількість еритроцитів у перші години розвитку захворювання можуть бути в межах норми. У процесі лікування ці показники знижуються в результаті гемодилюції. Слід пам'ятати, що при виникненні шоку внаслідок крововтрати ОЦК практично завжди нижче 50-60 мл / кг маси тіла. В аналізах КОС крові відзначають виражене зниження Ра02 Деком-пенсірованний метаболічний ацидоз. При сепсисі додатково виявляють зоспалітельние зміни в клінічному аналізі крові.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Протишокова терапія включає забезпечення адекватного теплового режиму і прохідності дихальних шляхів, ШВЛ, заповнення ОЦК 0,9% розчином натрію хлориду або колоїдними препаратами через пупкову або центральну вену, підвищення артеріального тиску шляхом використання інотропних і вазопресорних препаратів, нормалізацію КОС крові.

Підходи до респіраторної терапії і показання до введення адреналіну, 0,9% з а створу натрію хлориду і натрію гідрокарбонату аналогічні описаним в раз-пеле «Первинна реанімація новонароджених». Техніка ларингоскопии, інтубації трахеї і забезпечення доступу до пупковим і центральних судинах описані з розділі «Протоколи маніпуляцій в невідкладної неонатології».

Після завершення комплексу первинних реанімаційних заходів для оцінки ступеня гіповолемії доцільно орієнтуватися на тест з разовою об'ємної навантаженням 0,9% розчином натрію хлориду в дозі 10 мл / кг протягом 10 хв, який проводять під контролем ЧСС, насичення гемоглобіну киснем і АТ. Зазначена швидкість рекомендована тільки для дітей масою більше 2500 Недоношеним дітям слід вводити рідину з обережністю, під контролем показників центральної та регіонарної гемодинаміки. Якщо життєво важливі функції організму дитини на фоні введення 0,9% розчину натрію хлориду поліпшуються, то інфузію слід продовжити протягом наступних 20 хв до досягнення обсягу 20 мл / кг. Після цього потрібно провести визначення КОС, вмісту гемоглобіну та рівня гематокриту і визначити доцільність переливання свіжозамороженої плазми або еритроцитної маси, а також необхідність використання вазопресорних і інотропних препаратів.


При відсутності або недостатньої ефективності введення 0,9% розчину натрію хлориду необхідно налагодити постійну інфузію допаміну, індивідуально підбираючи дозу шляхом збільшення з 4-5 мкгДкгхмін) до 8-10 мкгДкгхмк-у глибоко недоношених і 10-15 мкгДкгхмін) у доношених дітей. При підвищенні АТ до середніх нормативних значень слід продовжити безперервну інфузію допаміну в мінімально необхідній дозі на фоні підтримуючої інфузійної терапії 5-10% розчином глюкози. У перші години життя для розрахунку АД можна користуватися приблизною формулою:

АД ср (мм рт.ст.) = гестаційний вік (тижнів) + 5.

У разі недостатньої ефективності терапії можливі два варіанти дій:

- Включення в комплексну терапію постійної інфузії добутаміну в дозі 2-10 мкгДкгхмін), що має перевагу перед допаміном при кардіогенному шоці;

- Внутрішньовенне введення 1-2 мг / кг гідрокортизону (підвищує ефективність допаміну у глибоко недоношених дітей. При необхідності повторне введення гідрокортизону проводять через 12 ч.

У разі неефективності попередніх заходів виконують безперервну інфузію адреналіну в дозі 0,1-1,0 мкг / (кгхмін).

На тлі проведеної протишокової терапії проводять зігрівання дитини, підбирають адекватну респіраторну терапію, коригують метаболічні (дефіцит підстав, гіпоглікемія, гіпокальціємія) і електролітні порушення.

При виникненні септичного шоку проводять зміну або активізацію антибактеріальної терапії. Після первинної стабілізації стану доцільно внутрішньовенне вводити імуноглобуліни (див. Розділ «Сепсис»). При наявності показань проводять лікування ДВЗ-синдрому.

При кардіогенному шоці після первинної стабілізації стану оптимізують кардіотонічну і антиаритмическую терапію, при критичних ВПС вирішують питання про екстрене кардіохірургічному втручання.

Подальше лікування носить етіопатогенетичний характер і спрямоване на основне захворювання, ускладнення шоку і супутню патологію (див. Відповідні розділи керівництва).

ПРОГНОЗ

У ряді випадків несприятливий. Аналогічний такому у дітей, народжених у важкій асфіксії. Залежить від адекватності та ефективності інтенсивної терапії.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Шок"

  1. Література:
    1, А.А.Шалімов, В.В.Грубнік, А.І.Ткаченко, О.В.Осіпенко "Інфекційний контроль в хірургії" 1998 2, "Інфекційний контроль" - науково-практичний журнал 1999 3. Афиногенов Г.Є. Принципи антисептики в системі боротьби з ранової інфекцією // Стратегія і тактика застосування антисептиків в медицині: Матеріали міжнар. конф. Вінниця, 2000 4. Капуцкій В.Є., Собещук О.П., Слабко І.М.,
  2. ОБСЯГ РОБОТИ ТА ШТАТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
    Жіноча консультація працює спільно з акушерсько-гінекологічним стаціонаром, перинатальним центром, поліклінікою та дитячою поліклінікою (можливо, в рамках єдиного акушерсько-терапевтично-педіатричного комплексу), центром планування сім'ї та репродукції, станцією швидкої та невідкладної медичної допомоги та іншими лікувально-профілактичними установами ( медико-генетичні служби,
  3. Особливості гінекологічного обстеження дівчаток та підлітків
    Метою гінекологічного обстеження дівчаток та підлітків є виявлення у них фізіологічного та патологічного стану геніталій, починаючи з періоду новонародженості і до 16-18 років. Використовуючи традиційні загальноклінічні прийоми (анамнез, огляд) та спеціальні методи дослідження, отримують достовірну інформацію для постановки діагнозу. Особливостями обстеження дівчат і підлітків
  4. Підготовка до вагітності пацієнток з сенсибілізацією до ХГЛ
    Підставою для визначення аутосенсибілізації до ХГЛ є звичне невиношування вагітності, наявність в анамнезі штучних абортів, використання гонадотропних препаратів з метою стимуляції овуляції; інфекційні та алергійні захворювання та ускладнення. Підготовка до вагітності проводиться аналогічно тому, як вона проводиться при сенсибілізації до фосфоліпідів. Відмінною
  5. СИСТЕМА «ПОРТ ДЛЯ катетер» ДЛЯ БРЮШНОЙПОЛОСТІ
    Останні дані показують, що злоякісні захворювання яєчників невеликий поширеності краще піддаються внутрішньочеревної хіміотерапії, ніж внутрішньовенної. Фізіологічні наслідки. Вступ хіміопрепаратів безпосередньо в черевну порожнину дозволяє підвести підвищену дозу прямо до пухлинних клітин і одночасно, зважаючи на велику молекулярної маси препаратів, уповільнює їх всмоктування