Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених



Синоніми

Хвороба гіалінових мембран.

ВИЗНАЧЕННЯ

РДС - важкий розлад дихання у недоношених новонароджених, обумовлене незрілістю легенів і первинним дефіцитом сурфактанту.

Епідеміологія

РДС - найбільш часта причина виникнення дихальної недостатності в ранньому неонатальному періоді. Зустрічальність його тим вище, чим менше геста-ційний вік і маса тіла дитини при народженні. Проведення пренатальної профілактики при загрозі передчасних пологів також впливає на частоту розвитку РДС.

У дітей, народжених раніше ЗО тижнів гестації і не отримували пренатальної профілактики бетаметазоном або дексаметазоном, його частота становить близько 65%, при проведенні профілактики - 35%; у дітей, народжених на терміні гестації 30-34 тижнів: без профілактики - 25%, при проведенні профілактики - 10%.

У дітей, що народилися з гестації більше 34 тижнів, частота розвитку РДС не залежить від пренатальної профілактики і становить менше 5%.

ЕТІОЛОГІЯ

До причин розвитку РДС відносять порушення синтезу та екскреції сурфактанту. пов'язане з незрілістю легенів. Найбільш значимі фактори, що впливають на частоту розвитку РДС. представлені в табл. 23-5.

Таблиця 23-5. Фактори, що впливають на розвиток РДС

Фактори, що збільшують ризик РДС Фактори, що знижують ризик РДС
Недоношеність Чоловік полПрінадлежность до європеоїдної раси Кесарів розтин при відсутності пологової діяльності Цукровий або гестаційний діабет у матері Багатоплідна вагітність Другий з двійні Гіпертензійним стану у вагітних Жіночий полПрінадлежность до негроїдної раси Тривалий безводний проміжок Кокаїнова наркоманія у матері хориоамнионит
 МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ

Ключова ланка патогенезу РДС - дефіцит сурфактанту, що виникає внаслідок структурно-функціональної незрілості легенів.

Сурфактант - група поверхнево-активних речовин липопротеидной природи, що знижують сили поверхневого натягу в альвеолах і підтримуючих їх стабільність. Крім того, сурфактант покращує мукоциліарний транспорт, має бактерицидну активність, стимулює макрофагальну реакцію в легенях. Він складається з фосфоліпідів (фосфатидилхолін, фосфатіділгліцерол), нейтральних ліпідів і білків (протеїни А, В, С, D).

Альвеолоціти II типу починають виробляти сурфактант у плода з 20-24-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Особливо інтенсивний викид сурфактанту на поверхню альвеол відбувається в момент пологів, що сприяє первинному расправлению легенів.

Існують два шляхи синтезу основного фосфолипидного компонента сурфактанту - фосфатидилхоліну (лецитину).

- Перший (за участю метилтрансферази) активно протікає в період з 20-24-го тижня по 33-35-й тиждень внутрішньоутробного розвитку. Він легко виснажується під впливом гіпоксемії, ацидозу, гіпотермії. Запаси сурфактанта до 35-го тижня гестації забезпечують початок дихання і формування функціональної залишкової ємності легень.

- Другий шлях (за участю фосфохолін трансферази) починає діяти тільки з 35-36-го тижня внутрішньоутробного розвитку, він більш стійкий до гіпоксемії і ацидозу.

При дефіциті (або зниженій активності) сурфактанта підвищується проникність альвеолярних і капілярних мембран, розвивається застій крові в капілярах, дифузний інтерстиціальний набряк і перерозтягнення лімфатичних судин; відбувається спадання альвеол і формування ателектазів. Внаслідок цього зменшується функціональна залишкова ємність, дихальний об'єм і життєва ємкість легенів. Як наслідок, збільшується робота дихання, відбувається внутрілёгочное шунтування крові, наростає гіповентиляція легенів. Цей процес призводить до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії і ацидозу.

На тлі прогресуючої дихальної недостатності виникають порушення функції серцево-судинної системи: вторинна легенева гіпертензія з праволевим шунтом крові через функціонуючі фетальні комунікації; транзиторна дисфункція міокарда правого та / або лівого шлуночків, системна гіпотензія.

При патологоанатомічному дослідженні - легені безповітряні, тонуть у воді. При мікроскопії відзначаються дифузні ателектази і некроз клітин альвеолярного епітелію. Багато з розширених термінальних бронхіол і альвеолярних ходів містять еозинофільні мембрани на фибринозной основі. Слід зазначити, що гіалінові мембрани рідко виявляють у новонароджених, померлих від РДС в перші години життя.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

До ранніх ознак РДС відносять:

- Задишка (більше 60 / хв), що виникає в перші хвилини або години життя;

- Експіраторние шуми («хрюкаючий видих») в результаті розвитку компенсаторного спазму голосової щілини на видиху, перешкоджає спаданню альвеол;

- Западіння грудної клітки на вдиху (втягнення мечоподібного відростка грудини, надчеревній ділянці, межреберий, надключичних ямок) з одночасним роздуванням крил носа і щік (дихання «сурмача»).

Дихальна недостатність в більшості випадків прогресує протягом перших 24-48 год життя. На 3-4-у добу, як правило, відзначається стабілізація стану. У більшості випадків РДС дозволяється до 5-7 дня життя. Можлива організація пренатальної діагностики (прогнозування ризику) РДС, заснованої на дослідженні ліпідного спектра навколоплідних вод, але вона доцільна лише у великих спеціалізованих стаціонарах і регіональних перинатальних центрах.

Найбільш інформативні наступні методи.

- Коефіцієнт співвідношення лецитину до сфінгомієліну (в нормі> 2). Якщо коефіцієнт менше 1, то ймовірність розвитку РДСН близько 75%. У новонароджених від матерів з цукровим діабетом РДС може розвинутися при співвідношенні лецитину до сфінгомієліну більше 2,0.

- Рівень насиченого фосфатидилхоліну (в нормі> 5 мкмоль / л) або фосфо-тіділгліцеріна (в нормі> 3 мкмоль / л). Відсутність або різке зниження концентрації насиченого фосфатидилхоліну і фосфатілдігліцерола в амніо-тичної рідини свідчить про високу ймовірність розвитку РДС.

Диференційно-діагностичні ЗАХОДИ

Діагностика захворювання базується в основному на даних анамнезу (факторах ризику), клінічній картині, результатах рентгенологічного дослідження.

Диференціальну діагностику проводять з сепсисом, пневмонією, транзитор-ним тахіпное новонароджених, САМ.

Фізикальне дослідження

Інструментальні та лабораторні методи використовуються для диференціальної діагностики, виключення супутньої патології та оцінки ефективності проведеної терапії.

Лабораторні дослідження

За даними КОС, відзначається гіпоксемія і змішаний ацидоз.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічна картина залежить від тяжкості захворювання - від невеликого зменшення пневматізаціі до «білих легких». Характерними ознаки: дифузне зниження прозорості легеневих полів, ретікулогранулярний малюнок і смужки просвітлінь в області кореня легені (повітряна бронхограмма).

ЛІКУВАННЯ

При народженні дитини з групи високого ризику по розвитку РДС в родовий зал викликають найбільш підготовлених співробітників, які володіють усіма необхідними маніпуляціями.
Особливу увагу слід звернути на готовність обладнання для підтримки оптимального температурного режиму. З цією метою в пологовому залі можуть використовуватися джерела променевого тепла або відкриті реанімаційні системи. У разі народження дитини, гестаційний вік якого менше 28 тижнів, доцільно додатково використовувати стерильний поліетиленовий пакет з прорізом для голови, який дозволить запобігти надлишкові втрати тепла при проведенні реанімаційних заходів в родовій кімнаті.

З метою профілактики та лікування РДС всім дітям з терміном гестації <32 тижнів, що робить самостійні вдихи (необов'язково регулярні), канюлі для проведення СРАР встановлюють в пологовому залі відразу після народження і санації ротоглотки. При відсутності дихання проводиться масочная вентиляція з тиском на вдиху 20-25 см вод.ст. і PEEP - 4-5 см вод.ст. При цьому вентиляція проводиться з частотою 50-60 за хвилину, fp2 не більше 0,3 і ставленням I / E - 1: 2. При появі самостійних вдихів переходять на СРАР і переводять дитину в питна. При неефективності масочної ШВЛ протягом 60 с (зниженні ЧСС менше 100 / хв) показана інтубація трахеї та проведення ШВЛ.

Мета терапії в реанімаційному відділенні - підтримка легеневого газообміну, відновлення альвеолярного об'єму і створення умов для внеутробного дозрівання дитини.

Респіраторна терапія

Завдання респіраторної терапії у новонароджених з РДС: підтримання артеріального Ра02 на рівні 50-70 мм рт.ст. (S 02 - 88-95%), РаС02 - 45-60 мм рт.ст., рН - 7,25-7,4.

Показання у новонароджених з РДС підтримки спонтанного дихання за допомогою СРАР.

При перших симптомах дихальної недостатності у недоношених дітей з гестаційним віком <тижнів.

- При f i02> 0,5 у дітей старше 32 тижнів. До протипоказань відносять:

- Респіраторний ацидоз (РаС02> 60 мм рт.ст. і рН <7,25);

- Важка серцево-судинна недостатність (шок);

- Пневмоторакс;

- Часті напади апное, що супроводжуються брадикардією.

Застосовувати СРАР у недоношених дітей через інтубаційну трубку або назофарингеальної катетер не рекомендується у зв'язку зі значним збільшенням аеродинамічного опору і роботи дихання. Переважніше використання биназальная канюль і пристроїв, що забезпечують варіабельний потік.

Алгоритм застосування СРАР у недоношених з масою тіла більше 1000 г:

стартовий тиск - 4 см вод.ст., f i02 - 0,21-0,25: | SpO2, <88%; збільшити тиск до 5 см вод.ст .: | SpO2, <88%; збільшити f, 02 до 0,3-0,35: | SpO2 <88%; збільшити тиск до 6 см вод.ст.:, | SpO2 <88%; збільшити f02 до 0,4: | SpO2, <88%;

введення сурфактанту з подальшою швидкою екстубація і продовженням СРАР; ^ Наростання дихальної недостатності;

- Інтубація трахеї, початок ШВЛ.

Припинення СРАР виробляють поетапно: спочатку здійснюють зниження fi02 до 0,21, потім зменшення тиску на 1 см вод.ст. кожні 2-4 ч. СРАР відміняють, якщо при тиску 2 см вод.ст. і f.02 0,21 протягом 2 год зберігається задовільний газовий склад крові.

Алгоритм СРАР у недоношених з масою тіла менше 1000 г представлений у розділі «Особливості виходжування дітей з екстремально низькою масою тіла». Показання для переказу з СРАР на традиційну ШВЛ:

дихальний ацидоз: рН <7,2 і РаС02> 60 мм рт.ст .;

Ра02 <50 мм рт.ст., незважаючи на СРАР;

часті (більше 4 на годину) або глибокі (необхідність в масочної ШВЛ) 2 і більше разів на годину напади апное;

f02 -0,4 у дитини на СРАР після введення сурфактанта. Стартові параметри:

Fi02 - 0,3-0,4 (зазвичай на 10% більше, ніж при СРАР);

Tin - 0,3-0,35 с;

PEEP - + 4-5 см вод.ст .;

ЧДД - 60 в хв;

PIP - мінімальне, що забезпечує VT = 4-6 мл / кг (зазвичай 16-30 см вод.ст.); потік - 6-8 л / хв (2-3 л / хв на кг).

При дізадаптаціі до респіратора призначають знеболюючі та седативні препарати (промедол - доза насичення 0,5 мг / кг, підтримуюча - 20-80 мкг / кг на годину; мідазолам - доза насичення 150 мкг / кг, підтримуюча - 50-200 мкг / кг в годину; діазепам - доза насичення 0,5 мг / кг).

Наступна корекція параметрів (див. Розділ ШВЛ) відповідно до показників моніторингу, КОС і газів крові.

Початок і способи отучения від ШВЛ залежать від багатьох факторів: тяжкості РДС, гестаційного віку і маси тіла дитини, ефективності сурфактантної терапії, розвилися ускладнень та ін. Типовий алгоритм респіраторної терапії у новонароджених з важким РДС: керована ШВЛ - допоміжна ШВЛ - екс-тубація - СРАР - самостійне дихання. Відключення від апарату зазвичай відбувається після зниження PIP до 16-18 см вод.ст., f до 1015 в хвилину, f02 до 0,3.

Існує ряд причин, що ускладнюють відучення від ШВЛ:

- Набряк легенів;

- Інтерстиціальна емфізема, превмоторакс;

- Внутрішньошлуночкові крововиливи;

- ОАП; -БЛД.

Для успішної екстубаціі у маловагих пацієнтів рекомендують використовувати метилксантини з метою стимуляції регулярного дихання і запобігання апное. Найбільший ефект від призначення метилксантинів відзначається у дітей <1000 г, причому саме в перший тиждень життя. З цією метою можуть призначатися:

- Кофеїн-бензоат натрію з розрахунку 20 мг / кг - навантажувальна доза і 5 мг / кг -Підтримує.

- Еуфілін 6-8 мг / кг - навантажувальна доза і 1,5-3 мг / кг - підтримуюча, через 8-12 ч.

Показанням до високочастотної осциляторних ШВЛ вважають неефективність традиційної ШВЛ. Для підтримки прийнятного газового складу крові необхідно:

- Середній тиск в дихальних шляхах (MAP)> 13 см вод.ст. у дітей з масою тіла> 2500 г;

- MAP> 10 см вод.ст. у дітей з масою тіла 1000-2500 г;

- MAP> 8 см вод.ст. у дітей з масою тіла <1000

У клініці використовують наступні стартові параметри високочастотної осциляторних ШВЛ при РДС.

- MAP - на 2-4 см вод.ст. відрізняється від традиційної ШВЛ.

- Дельта Р - амплітуда осциляторних коливань, зазвичай її підбирають таким чином, щоб у пацієнта визначалася видима на око вібрація грудної клітки.

- FhF - частота осциляторних коливань (Гц). Встановлюють 15 Гц для дітей масою менше 750 г і 10 Гц - для дітей масою більше 750 г.

- Tin% (процентне відношення часу вдиху). На апаратах, де цей параметр можливо регулювати, завжди встановлюють 33% і не міняють на всьому протязі респіраторної підтримки. Збільшення цього параметра призводить до появи газових пасток.

- Встановлюють f i02 такий же, як при традиційній ШВЛ.

- Flow (постійний потік). На апаратах з регульованим потоком встановлюють в межах 15 л / хв ± 10% і надалі не змінюють.

Регулювання параметрів проводять для оптимізації обсягу легенів і нормалізації показників газів крові. При нормально розправлених легких купол діафрагми повинен розташовуватися на рівні 8-9 ребра. Ознаки гіперінфляції (перераздуваніе легенів):

- Підвищена прозорість легеневих полів;

- Сплощення діафрагми (легеневі поля поширюються нижче рівня 9 ребра).

Ознаки гіпоінфляціі (недораздуваніе легенів):

- Розсіяні ателектази;

- Діафрагма вище рівня 8 ребра.


Корекція параметрів високочастотної осциляторних ШВЛ, заснована на показниках газів крові:

- При гіпоксемії (Ра02 <50 мм рт.ст.) збільшити MAP на 1-2 см вод.ст. і f 02 на 10%;

- При гіпероксеміі (Ра02> 90 мм рт.ст.) зменшити f.02 до 0,3;

- При .гіпокапніі (РаС02 <35 мм рт.ст.) зменшити АР на 10-20% і збільшити частоту (на 1-2 Гц);

- При гіперкапнії (РаС02> 60 мм рт.ст.) збільшити ДР на 10-20% і знизити частоту осциляції (на 1-2 Гц).

Припинення високочастотної осциляторних ШВЛ проводять при поліпшенні стану хворого поступово (з кроком 0,05-0,1) зменшують f i02, доводячи його до 0,3. Також східчасто (з кроком 1-2 см вод.ст.) знижують MAP до рівня 9-7 см вод.ст. Після цього дитину переводять або на один з допоміжних режимів конвенційної вентиляції, або на назальне СРАР.

Сурфактантная терапія

Профілактичне використання сурфактанту описано в розділі «Особливості виходжування дітей з ЕНМТ».

Застосування сурфактанта з лікувальною метою показано недоношеним дітям з РДС, якщо, незважаючи на проведення СРАР або ШВЛ, неможливо підтримати параметри:

- F i02> 0,35 в перші 24 год життя;

- F i02 0,4-0,6 в 24-48 год життя.

Призначення сурфактанту для терапевтичного лікування протипоказано при легеневому кровотечі, набряку легенів, гіпотермії, декомпенсированном ацидозі, гіпотензії і шоку. Перш, ніж вводити сурфактант, необхідно стабілізувати стан пацієнта.

Перед введенням уточнюють правильність стояння інтубаційної трубки, проводять санацію трахеобронхіального дерева. Після введення аспірацію бронхіального вмісту не проводять протягом 1-2 ч.

Із зареєстрованих в нашій країні сурфактантів препаратом вибору є куросурф. Це готова до вживання суспензія, її необхідно підігріти перед використанням до температури 37 ° С. Препарат вводять ендотрахеально струменево в дозі 2,5 мл / кг (200 мг / кг фосфоліпідів) через ендобронхіальний катетер в положенні дитини на спині і серединному положенні голови. Повторні дози (1,5 мл / кг) препарату вводять через 6-12 год, якщо дитина продовжує потребувати ШВЛ з fp2> 0,35.

Куросурф - натуральний сурфактант свинячого походження для лікування і профілактики РДС у недоношених новонароджених з доведеною високою ефективністю і безпекою.

Клінічна ефективність і безпека куросурфу доведена в рандомізованих багатоцентрових міжнародних дослідженнях, виконаних у більш ніж 3800 недоношених новонароджених дітей.

Куросурф швидко формує стабільний шар сурфактанту, покращує клінічну картину вже в перші кілька хвилин після введення.

Куросурф випускається у флаконах у вигляді готової суспензії для ендотра-хеального введення, простий і зручний в застосуванні.

Куросурф зменшує тяжкість перебігу РДС, достовірно знижує ранню неонатальну смертність і частоту розвитку ускладнень.

На тлі застосування куросурфу знижується тривалість перебування на ШВЛ і знаходження в ОРИТ. Куросурф включений в стандарти надання медичної допомоги. У Російській Федерації куросурф представлений компанією «Нікомед», Росія-СНД.

Показання до застосування

Лікування респіраторного дистрес-синдрому у недоношених новонароджених дітей. Профілактика РДС у недоношених новонароджених з підозрою на можливий розвиток синдрому.

Лікування

Початкова доза - 200 мг / кг (2,5 мл / кг), при необхідності застосовують одну або дві додаткові половинні дози - 100 мг / кг з інтервалом 12 год.

Профілактика

Препарат у разовій дозі 100-200 мг / кг (1,25-2,5 мл / кг) необхідно ввести протягом перших 15 хв після народження дитини з подозреніемл можливий розвиток РДС. Другу дозу препарат 100 мг / кг вводять через 6-12 год.

У перші години після введення необхідно постійно контролювати газовий склад крові, показники вентиляції та легеневої механіки, щоб своєчасно зменшити PIP і f.02.

При проведенні нереспіраторних терапії РДС дитина повинен бути покладений в «гніздо» і поміщений в кювез або відкриту реанімаційну систему. Положення на боці або животі краще, ніж на спині.

Обов'язково відразу налагодити моніторний контроль основних функцій (АТ, ЧСС, ЧДД, температура тіла, sp02).

У початковому періоді стабілізації краще дотримуватися тактику «мінімальних дотиків». Важливо підтримувати нейтральний температурний режим і зменшити втрати рідини через шкіру.

Антибактеріальну терапію призначають всім дітям з РДС. Посів крові проводять до призначення антибіотиків. Препаратами першого ряду можуть бути ампіцилін і гентаміцин. Подальша тактика залежить від отриманих результатів. При отриманні негативної гемокультури антибіотики можна скасувати, як тільки дитина перестане потребувати ШВЛ.

У дітей з РДС, як правило, відзначається затримка рідини в перші 24-48 год життя, що вимагає обмеження обсягу інфузійної терапії, але також велике значення має запобігання гіпоглікемії. На початковому етапі призначають 5-10% розчин глюкози з розрахунку 60-80 мл / кг на добу. Контроль діурезу і підрахунок водного балансу дозволяє уникнути перевантаження рідиною.

При важкому РДС і високої залежності від кисню (f.02> 0,4) показано проведення ГШ. У міру стабілізації стану (на 2-3-ю добу) після пробного введення води через зонд, потрібно поступово підключати ЕП грудним молоком або сумішами, що зменшує ризик виникнення некротизуючого ентероколіту.

Для профілактики захворювання у новонароджених усім вагітним з терміном гестації 24-34 тижнів при загрозі передчасних пологів рекомендують призначати один курс кортикостероїдів протягом 7 днів. Повторні курси дексаметазону збільшують ризик розвитку перивентрикулярной лейкомаляції (ПВЛ) і важких нервово-психічних порушень.

В якості альтернативних можуть використовуватися 2 схеми пренатальної профілактики РДС:

- Бетаметазон - 12 мг внутрішньом'язово, через 24 год, всього 2 дози на курс;

- Дексаметазон - 6 мг, внутрішньом'язово, через 12 год, всього 4 дози на курс.

При загрозі передчасних пологів переважніше антенатальне введення бетаметазону. Він, як показали дослідження, швидше стимулює «дозрівання» легенів. Крім того, антенатальне введення бетаметазону сприяє зниженню частоти ВШК і ПВЛ у недоношених дітей з гестаційним віком понад 28 тижнів, приводячи до вірогідного зменшення перинатальної захворюваності та смертності.

При виникненні передчасних пологів в терміні 24-34 тижнів гестації слід зробити спробу гальмування пологової діяльності шляхом застосування р-адреноміметиків, спазмолітиків або сульфату магнезії. У цьому випадку передчасне відійшли навколоплідних вод не буде протипоказанням до гальмування пологової діяльності і профілактичному призначенням кортикостероїдів.

У дітей, які перенесли важкий РДС, висока ймовірність розвитку хронічної легеневої патології. У недоношених новонароджених в 10-70% спостережень виявляють неврологічні порушення.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Респіраторний дистрес-синдром новонароджених"

  1. ЛІКУВАЛЬНО-тактичних заходів ПРИ нестримне блювання ВАГІТНИХ
    . Необхідно визначити загальний стан хворої, частоту пульсу, дихання, температуру тіла, ступінь вираженості зневоднення організму, ступінь вираженості метаболічного ацидозу. Стан хворих, як правило, тяжке або середньої ступені тяжкості, що підтверджують дані об'єктивного обстеження: спостерігається загострення рис обличчя, западання очей; хворі пригнічені, аді-намічни, іноді -
  2. Порушення статевого розвитку в періоді статевого дозрівання за типом «стертою» вірілізації
    При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. В
  3. Визначення та характеристика гестозу
    Гестоз - не захворювання, а ускладнення, що виникає у вагітних жінок після 20-тижневого терміну гестації, а також в пологах; зберігається в перші 2-3 діб післяпологового періоду. Після розродження симптоми гестозу швидко йдуть на спад і зникають. Гестоз характеризується тріадою типових клінічних симптомів: артеріальною гіпертензією, протеїнурією, набряками, а також глибокими розладами
  4. Перинатології
    - Перинатологія - розділ медицини, прицільно спрямований на вивчення періоду життя людини, починаючи з 28 тижнів вагітності (маса плода 1000 г) і включає перші 7 днів після народження. Назва перинатології походить від трьох слів: peri (грец.) - Навколо, близько; natus (лат.) - народження; logos (лат.) - вчення. - Перинатальний період включає час до пологів - антенатальний, під час пологів -
  5. СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
    АТ - артеріальний тиск цАМФ - циклічний аденозинмонофосфат БТ - базальна температура ВЖ - позаклітинна рідина ВЗГ - запальні захворювання геніталій ВН - тимчасова непрацездатність ВПР - вроджена вада розвитку ВУТ - тимчасова втрата працездатності ГЗТ - гормонозаместітельная терапія цГМФ - циклічний гуанозинмонофосфат Гс - одиниця гаус
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка