Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Кандидоз новонароджених (диск)



СИНОНІМИ

Кандідоінфекціі.

ВИЗНАЧЕННЯ

Кандидоз - інфекційно-запальне захворювання, викликане грибами роду Candida.

КОД ПО МКБ-В37 Кандидоз.

В37.0 Кандидозний стоматит.

В37.1 Легеневий кандидоз.

В37.2 Кандидоз шкіри і нігтів.

В37.3 + Кандидоз вульви і вагіни (N77.1 *).

В37.4 + Кандидоз інших урогенітальних локалізацій.

В37.5 + Кандидозний менінгіт (G02.1 *).

В37.6 + Кандидозний ендокардит (I39.8 *).

В37.7 Септицемія кандидозная.

В37.8 Кандидоз інших локалізацій.

В37.9 Кандидоз неуточнений. Р37.5 Кандидоз новонародженого. L22 Пелёночний дерматит.

Епідеміологія

Кандидоз у доношених новонароджених дітей діагностують у 6-15% випадків, у недоношених новонароджених - в 30%.

ПРОФІЛАКТИКА

Показання до проведення профілактики кандидозу у новонароджених і дітей перших місяців життя:

- Тривале (більше двох тижнів) застосування антибіотиків, комбінована антибіотикотерапія;

- Тривале парентеральне харчування (більше семи днів);

- Тривала ШВЛ (більше п'яти днів);

- Катетеризація центральних судин (більше п'яти днів);

- Порожнинні хірургічні втручання;

- Абсолютна нейтропенія (число нейтрофілів менше 1,5х10 / л).

Препарат вибору для проведення профілактики - флуконазол. Препарат призначають у дозі 5-8 мг / кг на добу. Д.К. Бенджамін на підставі багатоцентрового дослідження виділив достовірні фактори ризику розвитку кандидемії у недоношених дітей. Кожному фактору ризику була присвоєна бальна оцінка, за сумою цих оцінок визначають вірогідність розвитку кандидемії (табл. 1). Оцінка факторів ризику (по Д.К. Бенджамін та ін.):

- Гестаційний вік:

? більше 28 тижнів - 0 балів;

? 25-27 тижнів - 1 бал;

? менше 25 тижнів - 2 бали.

- Тромбоцитопенія:

? більше 150х10 / л - 0 балів;

? менше 150х10 / л - 2 бали.

- Прийом цефалоспоринів або карбапенеми протягом семи днів перед посівом крові - 2 бали.

Таблиця 1. Специфічність і чутливість сумарної бальної оцінки при розвитку кандидемії

Сума балів Чутливість,% Специфічність,%
0 100 0
1 99 14
2 85 47
3 63 71
4 41 85
5 17 96
 У недоношених дітей, що народилися з масою тіла менше 1500 г, для профілактики інвазивного кандидозу після п'яти днів життя використовують флуконазол у дозі 3 мг / кг. На 1-му тижні життя препарат застосовують кожні 72 год, починаючи з 3-го тижня - кожні 48 год, з 5-го тижня життя - кожні 24 год. Лікування проводять весь час, поки дитина перебуває у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

СКРИНІНГ

Відсутня.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Єдиної класифікації кандидозу не існує.

За часом виникнення виділяють вроджений і набутий кандидоз новонароджених. За локалізацією виділяють:

- Шкірно-слизовий;

- Вісцеральний;

- Дисемінований (генералізований) кандидоз.

ЕТІОЛОГІЯ

Збудники кандидозу - дріжджоподібні гриби роду Candida, умовно-патогенні мікроорганізми. Найчастіше виділяють Candida albwans, проте останнім часом відзначають підвищення ролі та інших представників роду: Candidа glabrata, Candidal tropwalis, Candidа krusei, Candidal pseudotropwalis, Candidа parapsilosis, Candidal quillermondii та ін.

ПАТОГЕНЕЗ

Кандидоз у новонароджених розвивається при внутрішньоутробному та постнатальному (ендогенних і екзогенних) інфікуванні. Захворювання розвивається не у всіх контамінованих пацієнтів і часто стає маркером імунодефіциту. Адгезивні властивості грибів роду Candida зростають при впливі на організм людини більшості антибіотиків, глюкокортикоїдів.

Клинич ська КАРТИНА

Кандидоз шкіри і слизових оболонок (див. Розділ «Хвороби шкіри, підшкірної клітковини, пуповинної залишку та пупкової ранки»).

Кандидоз шлунково-кишкового тракту займає третє місце в структурі кандидозних уражень (після кандидозу шкіри і видимих слизових оболонок). Можливий розвиток езофагіту, езофагогастріта, ентероколіту. Специфічних клінічних проявів кандидозного ураження не виявлено. Характерно відсутність вираженого інфекційного токсикозу, незважаючи на наявність виразною дисфункції шлунково-кишкового тракту у вигляді порушення апетиту, занепокоєння, відрижки і блювоти, здуття живота, «бурчання» по ходу кишечника, діареї. Стілець слизовий, жовто- зеленого забарвлення, з білими грудочками, прискорений. Характерно розвиток кандидозного дерматиту шкіри сідниць навколо анального отвору та кандидозу слизових порожнини рота.

Кандидоз респіраторного тракту. Типових клінічних проявів для грибкового ураження дихальних шляхів немає. При огляді та за допомогою рентгенологічних методів реєструють ознаки запалення дихальних шляхів при відсутності вираженого інфекційного токсикозу. Часто відзначають дихальну недостатність, рясне виділення мокротиння білуватого або білувато-зеленуватого кольору, болісний кашель.


Спектр проявів кандидозу сечовидільної системи обширний. Захворювання може проявлятися як ізольованою кандидурією з мінімальним залученням паренхіми нирок, так і гострої обструкцією сечовивідних шляхів міцелієм гриба, так званими «грибними кулями» (характерно для недоношених новонароджених). Обструкція в ряді випадків супроводжується олігурією, анурією і гіпертензією.

Кандидозної ураження органів сечової системи проявляється циститами, уретритами, абсцесами нирок і пієлонефритами, протягом яких немає специфічних для мікотіческого поразки симптомів. Кандидоз ЦНС виявляють відносно рідко, але він призводить до важким ускладнень, що загрожують життю хворого. Цю форму діагностують в основному у недоношених дітей, або у доношених, які народилися у важкому стані, потребують тривалому перебуванні у відділенні інтенсивної терапії, проведенні ШВЛ і масивної антибіотикотерапії. Можливі мікотіческой поразка оболонок спинного та головного мозку, вентрикуліт, абсцеси і поразка речовини мозку - енцефаліт.

Характерну клінічну картину захворювання відзначають частіше у дітей 2-го місяця життя і старше. Діагностують наростаючий гіпертензійного синдром, «очні» симптоми (симптом Грефе, ністагм, страбизм та ін.). Температурна реакція може бути відсутнім, стан і самопочуття дитини довгий час можуть істотно не порушуватися. Лише при розвитку прогресуючої гідроцефалії, появі осередкової симптоматики і судом діагноз стає очевидним.

Кандидоз кісткової системи діагностують рідко. Захворювання протікає у вигляді остеомієліту однієї або декількох кісток, остеоартриту або артриту. Клінічна картина не має типових рис, за винятком торпидности течії (остеомиелитического процес розвивається протягом 1,5 місяців і більше і не піддається звичайній антибактеріальної терапії).

Кандидозний кардит. Серед уражень серця найбільш часто діагностують ендокардити внаслідок катетеризації вен або після оперативних втручань на серці. Прояви грибкового ендокардиту схожі з бактеріальним ендокардитом. У клінічній картині у 50-90% хворих відзначають аускультативной симптоматику і симптоми наростаючої серцевої недостатності незабаром після катетеризації вени.

Перикардит і міокардит клінічних особливостей, за винятком торпидности течії і відсутності ефекту від звичайної антибактеріальної терапії, не мають.

Дисемінований (генералізований) кандидоз включає ізольовану кандидемію або поєднання її з ураженням внутрішніх органів і систем.

Клінічна картина при кандидемії яскрава. Характерні бурхливу течію, різке погіршення стану хворого, поява фебрильной лихоманки, шлунково-кишкової дисфункції, судинних розладів, порушення функції нирок, розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Поряд з кандидемію в патологічний процес іноді залучаються різні органи, а у важких випадках діагностують тотальне ураження всіх внутрішніх органів.

ДІАГНОСТИКА

Фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження включає виявлення факторів ризику, аналіз отриманих при огляді даних (в залежності від локалізації процесу) і оцінку ефекту традиційної антибактеріальної терапії.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові: при локалізованих ураженнях і легкому перебігу захворювання може бути не змінений. При важких формах відзначають незначний або помірний лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, але можливо перебіг захворювання та з немодифікованою лейкоцитарною формулою. У ряді випадків виявляють еозинофілію, помірне збільшення ШОЕ.

Мікроскопічне дослідження нативного матеріалу: дослідженню підлягають кров, сеча, фекалії, ліквор, промивні води та аспірату з бронхів і шлунка, гнійне виділення з запальних вогнищ, ексудат з порожнин, зішкріб c шкіри і слизових оболонок та інші біологічні матеріали.

Посів матеріалу з патологічного вогнища, ідентифікація грибів та визначення чутливості до протигрибкових засобів. Посів виділених субстратів виробляють на середу Сабуро або інші середовища для росту грибів. Визначення збудника в локусах, де гриби складають частину сапрофитной флори (порожнина рота, кишечник, сечостатеві органи та ін.), Не дає підстав для діагностики кандидозу, особливо при відсутності відповідної клінічної симптоматики. Виявлення грибів в стерильних середовищах (лікворі, крові, ексудаті) за наявності клінічної картини дозволяє встановити діагноз кандидозу.

Дослідження ПЛР: позитивні результати дослідження стерильних субстратів (ліквор, кров) підтверджують діагноз. На тлі протигрибкової терапії або незабаром після її закінчення можна отримати псевдопозитивний результат. Методом ПЛР частіше визначають С. albicans.

Загальний аналіз сечі змінюється при кандидозі сечовидільної системи. Характерні помірна лейкоцитурія, мінімальна протеїнурія, рідше - цилиндрурия, наявність дріжджоподібних грибів роду Candida.

Дослідження ліквору проводять при кандидозі ЦНС. Характерна виражена білково-клітинна дисоціація (різке підвищення вмісту білка при незначному збільшенні клітинності). Цитоз: не більше 300-500 клітин в 3 мкл, нейтрофільно-лімфоцитарного характеру.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Рентгенографія легенів. При легеневому кандидозі виявляють ущільнення перибронхиальной, периваскулярной тканини і межуточной строми легень.
Надалі реєструють мелкопятністие тіні неправильних обрисів з розпливчастими кордонами, тенденцією до злиття і утворення негомогенного затемнення з тяжами, що йдуть до кореня легені. У важких випадках відзначають осередки розпаду кандидозних інфільтратів в легенях з утворенням окремих великих і дрібних порожнин.

УЗД нирок проводять при підозрі на їх поразка. Виявляють «грибні кулі» в мисках і диференціюють кандидурія, обумовлену циститом, від поразки власне нирок.

Нейросонографію застосовують для діагностики кандидозу ЦНС. У гострій фазі менінгіту та менінгоенцефаліту відзначають набряк мозку з дифузним підвищенням ехоплотності мозку, зниження або відсутність пульсації судин мозку. У міру купірування гострих явищ виявляють підвищення ехогенності звивин, поява ознак розм'якшення мозку, кавітацію. При розвитку вентрікуліта виявляють потовщення стінок і зміна форми шлуночків. Характерне ускладнення менінгіту та менінгоенцефаліту - гідроцефалія.

Диференціальна діагностика

Необхідність проведення диференціальної діагностики визначає клінічна форма кандидозу. Диференціальну діагностику проводять для виключення бактеріальної, вірусної та паразитарної етіології ураження органу або системи.

Показання до консультації ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Залежно від клінічних проявів призначають консультацію невропатолога, нейрохірурга та інших фахівців.

ПРИКЛАД формулювання діагнозу

Кандидоз шкіри, поширений. Кандидозний менінгіт.

ЛІКУВАННЯ

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Санація вогнища і, при необхідності, проведення симптоматичної терапії.

Показання до госпіталізації

Необхідно госпіталізувати хворих з поширеним кандидозом шкіри, що супроводжується порушенням загального стану, а також хворих усіма формами вісцерального і дисемінованого кандидозу.

Медикаментозне лікування

Кандидоз шкіри і слизових оболонок - див. Розділ «Хвороби шкіри, підшкірної клітковини, пуповинної залишку та пупкової ранки».

При легких формах кандидозу шлунково-кишкового тракту можливе амбулаторне застосування флуконазолу або нистатина. Флуконазол призначають всередину в добовій дозі 8-10 мг / кг на добу одноразово. Ністатин - 75000100000 ОД / кг на добу в 3-4 прийоми. Тривалість курсу терапії визначають відповідно з клінічною картиною, зазвичай становить 7-14 днів.

При легеневому кандидозі та кандидозі сечостатевих органів призначають флуконазол всередину або внутрішньовенно (в залежності від тяжкості захворювання). Добова доза - 10-12 мг / кг одноразово на добу. При ступінчастою терапії починають з внутрішньовенного введення препарату, потім вводять флуконазол всередину. Тривалість внутрішньовенного введення може становити від 5 до 14 днів залежно від тяжкості процесу. Загальний курс терапії - не менше двох тижнів. При відсутності ефекту від терапії флуконазолом протягом перших п'яти днів (за наявності C. krusei та інших видів Candida, резистентних до флуконазолу), показано призначення амфотерицину В або його ліпосомальної форми. Тривалість курсу лікування амфотерицином В визначають відповідно з клінічними проявами захворювання (не менше двох тижнів). Показана иммунокорригирующая терапія.

При кандидозі ЦНС, враховуючи несприятливий прогноз і можливість виділення декількох видів Candida у хворого, відразу призначають комбіновану терапію флуконазолом і амфотерицином В.

Флуконазол спочатку призначають внутрішньовенно в добовій дозі 12-15 мг / кг на добу одноразово. Внутрішньовенне введення препарату продовжують не менше 10-14 днів, потім препарат вводять всередину (в тій же дозі). Амфотерицин В призначають у зростаючих дозах: початкова доза амфотерицину В зазвичай становить 100 Од / кг один раз на 2-3 дні, потім її поступово збільшують до 500-1000 Од / кг. При вираженій нирковій недостатності та порушенні функції печінки переважно призначення ліпосомальної форми амфотерицину В. Тривалість курсу терапії визначають клінічна картина і результати дослідження ліквору.

При вісцеральному та генерализованном кандидозі показане внутрішньовенне введення флуконазолу. Препарат вводять у добовій дозі 12-15 мг / кг одноразово. Курс лікування - не менше 14-28 днів, при необхідності після цього препарат вводять всередину.

При неефективності терапії флуконазолом протягом 5-7 днів (при захворюваннях, викликаних резистентними до флуконазолу штамами грибів) показано призначення амфотерицину B або його ліпосомальної форми. Антімікотіческіх терапію поєднують з інфузійної, иммунокорригирующей та іншими видами патогенетичної терапії.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При прогресуючої гідроцефалії показано накладення вентрикуло-перитонеального шунта.

Подальше ведення

При легких формах кандидозу особливостей ведення немає. При наявності важких наслідків (наприклад, гідроцефалії) за дитиною встановлюють спостереження.

ПРОГНОЗ

При ураженні шкіри і слизових оболонок при своєчасній адекватної терапії прогноз звичайно сприятливий. Вісцеральні форми, особливо кандидоз ЦНС і генералізований кандидоз, що мають, як правило, важкий перебіг, характеризуються несприятливим прогнозом. Летальність сягає 60-80%. Більшість тих, що вижили пацієнтів - інваліди.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Кандидоз новонароджених (диск)"

  1. Психологічний підхід до особистості
    Даний підхід включає в себе методологічні принципи: - Особистісний принцип, згідно з яким всі психічні процеси, стани, здібності являють собою не ізольовані функції, а в широкому сенсі здатності особистості, що мають її у своєму підставі. Наприклад, не просто сприйняття, пам'ять, мислення, а здатність особистості сприймати світ (бачити, чути і т. Д.), Запам'ятовувати,
  2. Зв'язки акмеології з обществознанием
    У чому виражаються зв'язку акмеології з науками сучасного суспільствознавства - як прикладними, соціальними, так і фундаментальними, філософськими? Зв'язку, зокрема, з філософією здійснюються за двома основними лініями: світоглядної та методологічної. В останньому випадку філософія визначає засоби побудови акмеології як комплексної дисципліни, яка, з одного боку, асимілює і
  3. ВИСНОВКИ
    Любов є складним і унікальним явищем в житті людини і проявляється в потребі будувати особливі відносини з партнером. Почуття любові проживається людиною на емоційному та когнітивному рівні і знаходить своє безпосереднє відображення в поведінці по відношенню до партнера. Емоційно-поведінковий компонент почуття любові характеризується яскраво вираженим прагненням до близькості з партнером
  4. БЕЗПЛІДНІСТЬ
    Безпліддя увазі регулярне статеве життя в репродуктивному віці протягом року і більше без застосування засобів контрацепції, яка не приводить до вагітності. Можливі первинна та вторинна форми. До первинного безпліддя відносять ситуації, коли жінка до цього не мала дітей, до вторинного - якщо раніше вагітність вже наступала. Безпліддям страждають багато жінок, вчасно не
  5. К о н ф о р м н о с т ь - е к о н о м і я м и с л і
    Людській психіці властиво економити час і сили. Так і тенденція підкорятися соціальним нормам фактично економить мислення: все, що від нас вимагається в певній соціальній ситуації, - це бездумно демонструвати соціально очікувану поведінку. Роберт Чалдіні у своїй книзі «Вплив» (Robert Cialdini, 1993) захоплююче аргументує думку про те, яка велика роль соціальних норм у
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка