Попередня Наступна

Шлуночкові ексграсістоли

ШЛУНОЧКОВІ ЕКСГРАСІСТОЛИ - найбільш часто зустрічається форма екстрасистолії.

ЕТІОЛОГІЯ. Рідкісні екстрасистоли можуть бути зафіксовані у 2/3 здорових дітей. Вони найчастіше не відчуваються або не мають якого-небудь клінічного значення. Так само, як і передсердні, шлуночковіекстрасистоли поділяються на функціональні та органічні. Функціональні екстрасистоли мають нейрогенне (психогенне, рефлекторне, дисрегуляторні), діселектролітное, дисгормональне походження.

Органічні шлуночковіекстрасистоли реєструються практично у всіх хворих з патологією міокарда (міокардити, кардіоміопатії, важкі миокардиодистрофии). Шлуночковаекстрасистолія часто ускладнює перебіг набутих і вроджених вад серця. Причиною екстрасистолії можуть бути гемодинамічно значущий пролапс мітрального клапана, помилкові хорди лівого шлуночка (ниткоподібні сухожильно-м'язові освіти, що з'єднують верхівки папілярних м'язів між собою або зі стінкою шлуночка, а також розташовані між різними ділянками вільної стінки шлуночка).

Слід зазначити «лікарську» желудочковую екстрасистол і ю. Вона може бути пов'язана з дигіталісної інтоксикацією (у цих випадках екстрасистолія часто набуває характеру Аллоритмия). Крім того, можливе аритмогенное вплив антиаритмічнихпрепаратів, симпатомиметиков, багатьох інших ліків (еуфілін, ефедрин, кофеїн, діуретики, глюкокортикоїди, антидепресанти і т.д.).

ПАТОГЕНЕЗ. Основні патогенетичні механізми шлуночкових екстрасистол - механізми re-entry і критичної активності (постдеполярізаціі). За зв'язку з попереднім циклом екстрасистоли діляться на середні та пізні, а також ранні і сверхранние, що розрізняються тривалістю інтервалу зчеплення. Ектопічний шлуночковий імпульс не проводиться ретроградно через АВ з'єднання і не викликає розрядку синусового вузла. Синусовий вузол активується в призначеному ритмі, але наступне за екстрасистолою передсердне збудження блокується в провідній системі шлуночків. Така екстрасистола супроводжується повною компенсаторною паузою - сума предектопіческого і постектопіческого інтервалів дорівнює тривалості двох циклів основного синусового ритму. Шлуночковіекстрасистоли іноді бувають інтерпольованих, тобто вставленими між двома нормальними скороченнями. Найчастіше це спостерігається при синусової брадикардії, коли шлуночки встигають після екстрасистоли вийти з рефрактсрності перед черговим синусовим збудженням.

Інтервал зчеплення шлуночкових екстрасистол вимірюється від початку комплексу QRS останнього синусового збудження до початку екстрасистолічного QRS, а постектопіческій інтервал - від початку екстрасистолічного до початку наступного синусового комплексу QRS.

ЕКГ-ДІАГНОСТИКА. Шлуночковіекстрасистоли виникає під впливом імпульсу, що виходить з провідної системи одного з шлуночків. Тому перед екстрасистолічної комплексом QRS відсутній передсердний зубець Р (рис. 45).



Рис. 45.

 Шлуночковіекстрасистоли



Умовні позначення: ІС - інтервал зчеплення; ПЕІ - постекстрасістоліческій інтервал; КП - компенсаторна пауза

Причому спочатку збудження охоплює той шлуночок, з якого виникла екстрасистола, а потім із запізненням поширюється на інший шлуночок. В результаті такої аберрантним поширення імпульсу комплекс QRS розширюється і деформується. Вдруге по відношенню до зміни деполяризації змінюється і реполяризация - SТ-Т дискордантних по відношенню до QRS.

Екстрасистоли, що виходять з лівого шлуночка, в грудних відведеннях формують блокаду правої ніжки (оскільки порушення правого шлуночка запізнюється). Відповідно, правошлуночкові екстрасистоли мають морфологію блокади лівої ніжки у зв'язку з запізнілої деполяризацией лівого шлуночка.
Більш точна топічна діагностика шлуночкових екстрасистол досить складна і базується на векторному аналізі екстрасистолічного комплексу. Якщо екстрасистоли виникають ближче до верхівки серця, то схожість з блокадою однієї з ніжок пучка Гіса зменшується. Перегородкові екстрасистоли можуть формувати комплекс, схожий на суправентрикулярними з шириною QRS менше 0,12 с, а початок QRS дефоміровано зразок хвилі дельта.

Однакові інтервали зчеплення свідчать про те, що мається єдине джерело їх виникнення (монотопная екстрасистолія). Для монотопних шлуночкових екстрасистол можливі коливання інтервалів зчеплення в межах 0,08 с. Істотні відмінності в інтервалах зчеплення характерні для різних джерел їх формування - біфокусние, поліфокусние (політопние) екстрасистоли.

Форма шлуночкових екстрасистолічної комплексів в одному і тому ж відведенні може бути однаковою (мономорфні екстрасистоли) або різною (поліморфні екстрасистоли). Поліморфні екстрасистоли можуть свідчити про існування різних джерел ектопії. Але поліморфізм екстрасистол може відзначатися і при єдиному джерелі їх виникнення, що пов'язано з особливостями функціонального стану провідної системи шлуночків. При значних відмінностях інтервалів зчеплення і однаковій формі екстрасистол слід подумати про парасистолії.

У деяких випадках шлуночковаекстрасистолія набуває упорядкований характер (Аллоритмия), при якому екстрасистоли виникають в певній послідовності після збуджень основного ритму (бі-, три-, квадрігемінія).

Шлуночковіекстрасистоли характеризуються подовженим, постекстрасістоліческім інтервалом, повної компенсаторної паузою, так як екстрасистола нерозряджаються ретроградно синусовий вузол. Можливо розташування шлуночкових екстрасистол між двома скороченнями синусового ритму (інтерпольовані екстрасистоли).

Можна відзначити і деякі особливості морфології шлуночкових екстрасистол, що залежать від їх етіології. Щодо «сприятливі» (функціональні) шлуночковіекстрасистоли зазвичай високоамплітудні (більше 20 мм), ширина QRS не перевищує 0,12 с, сегмент SТ дискордантні до QRS, хвиля Т асиметрична. Шлуночковіекстрасистоли, пов'язані з органічними змінами в серці, частіше низьковольтні, QRS зазубрений і не нагадує форму блокади ніжок пучка Гіса, сегмент SТ і зубець Т можуть бути спрямовані в ту ж сторону, що і комплекс

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ. У здорових дітей рідкісні шлуночковіекстрасистоли в більшості випадків практично не відчуваються і ніяк не впливають на гемодинаміку. Природно, лікування в таких випадках не потрібно, функціональні екстрасистоли у невротізірованних дітей суб'єктивно переносяться важко, хоча і не є ознакою важкого ураження міокарда. Існує навіть правило, хоча і не абсолютне, що чим більше відчуваються екстрасистоли, тим менш імовірно важке ураження міокарда.

При органічних захворюваннях серця шлуночковіекстрасистоли впливають на гемодинаміку і мають певне діагностичне і прогностичне значення. Часті шлуночковіекстрасистоли свідчать про серйозну поразку міокарда, достовірно знижують хвилинний об'єм і погіршують регіонарну і системну гемодинаміку.

Найбільш небезпечні ранні екстрасистоли, при яких екстрасистолічної нашаровується на хвилю Т попереднього комплексу. У цих випадках екстрасистола може потрапити в «вразливу фазу» і спровокувати фібриляцію шлуночків.

Правда, дослідження останніх років вказують на те, що шлуночковатахікардія може виникати і поза зв'язком із злоякісними екстрасистолами, і в цьому сенсі не тільки феномен «R на Т» є прогностично серйозним.

Дигіталісна-токсична шлуночковаекстрасистолія проявляється у вигляді монотонних поліморфних екстрасистол або бігімініі, особливо в поєднанні з АВ блокадою.
Політопние екстрасистоли часто зустрічаються при порушеннях електролітного і кислотно-лужної рівноваги.

ЛІКУВАННЯ. Вибір методів лікування і антиаритмічних засобів диктується походженням екстрасистолії, її топікою, впливом на гемодинаміку і прогностичним значенням.

Функціональні шлуночковіекстрасистоли нейрогенного (психогенного) походження потребують врегулювання психоемоційного статусу з використанням немедикаментозних і медикаментозних впливів. При гіперадренергіческій реакціях показано застосування бета-блокаторів (анаприлін).

Рефлекторна шлуночкова екстрасистол і я парасимпатичного генезу усувається за тими ж принципами, що й аналогічний варіант передсердної екстрасистолії, шляхом зменшення вагусних впливів з боку шлунково-кишкового тракту (режим харчування, прийом спазмолітиків, жовчогінних засобів, ферментних препаратів). Доцільно буває призначення беллатамінала, при брадикардії - метацина.

Лікування екстрасистолії органічної природи багато в чому визначається характером основного захворювання.

Зазвичай використовуються різні антиаритмічні препарати, що підбираються індивідуально емпірично або востро фармакологічному тесті. Слід ще раз зазначити, що тривале застосування антиаритмічних препаратів 1С та 1А класу пов'язано з ризиком розвитку аритмогенного дії, а препарати 1В класу, які можна застосувати всередину (токаїнід, дифенін), не відрізняються високою ефективністю. Іноді після придушення екстрасистолії і подальшого щодо нетривалого застосування (протягом 2-4 тижнів) препаратів I класу, аритмія не відновлюється. Але якщо виникає необхідність тривалої підтримуючої терапії, перевага віддається препаратам II- IV класів. При комбінації суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол застосовуються препарати 1А, 1С класу, бста-адреноблокатори. У тих випадках, коли інші антиаритмічні засоби неефективні, використовується кордарон, але у зв'язку з тим, що кордарон досить часто викликає побічні ефекти, нею слід застосовувати тільки у випадках важких або загрозливих розвитком раптової смерті аритмій.

Призначення антиаритмічних препаратів слід поєднувати з препаратами калію (аспаркам, панангін). Калій, в тому числі внутрішньовенно, використовується при дигіталісної-токсичної екстрасистолії. У випадках гостро виникає на тлі глікозідотерапіі частої шлуночкової екстрасистолії може бути введений лідокаїн. При високої чутливості хворих до серцевих глікозидів можливо їх поєднання з ліфеніном, який поряд з придушенням шлуночкової екстрасистолії може вкорочувати (відновлювати) атриовентрикулярное проведення. Гликозидная екстрасистолія може усуватися бета-адреноблокаторами.

Шлуночковаекстрасистолія вважається одним з найважливіших протипоказань до лікування серцевими глікозидами. Проте вже давно помічено, що екстрасистоли можуть не тільки з'являтися, але й зникати під впливом серцевих глікозидів. Якщо причини екстрасистолії криються в дистрофічних змінах міокарда, то відновлення порушеного обміну під впливом серцевих глікозидів, пряме або непряме, опосередковане поліпшенням умов гемодинаміки, може призвести до їх усунення. Екстрасистол і я вегетативного '(симпатичного) походження може бути знята ваготропние впливом глікозидів. Якщо екстрасистоли існують до прийому глікозидів, їх можна спробувати використати, дотримуючись при цьому крайню обережність. Екстрасистоли, що виникають на тлі глікозідотерапіі, найімовірніше мають дигіталісна-токсичну походження і вимагають скасування серцевих глікозидів.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Шлуночкові ексграсістоли"

  1. Принцип детермінізму розвитку
    План 1. Механістична трактування детермінізму. 2. Особливості акмеологічного розуміння детермінації. 3. Структурні типи детермінації розвитку. Ключові слова: детермінація, потенційне і актуальне, змістовна і динамічна сторони. - Детермінація - особливим чином організована структура причинно-наслідкових взаємодій, що забезпечує творчі ефекти
  2. Суб'єктна парадигма в психології та акмеології
    Категорія суб'єкта відновлюється і розробляється у вітчизняній філософії та методології в 50-х роках С.Л.Рубинштейном, що подолав обмеженість її гегелівського розуміння, і всупереч філософській критиці її беззмістовності і надмірної описовості. На основі оригінальної трактування принципу детермінізму він розкрив якість особистості як суб'єкта (насамперед, власного життя).
  3. Вплив самооцінки на процес становлення сенсу життя старшокласників
    Важливу роль у самовизначенні особистості відіграє процес усвідомлення нею мети і сенсу життя. Розуміння сенсу життя можна вважати одним з основних критеріїв особистісного самовизначення (Сафін, Ніконов, 1984), а наявність інтересу до сенсу життя і його активне обговорення можна розглядати як один з параметрів, що визначають активно йде процес самовизначення (Гінзбург, 1996). Особливу
  4. II. Асептика
    Асептика - метод хірургічної роботи, що забезпечує попередження попадання мікробів в операційну рану або розвитку їх в ній. На всіх оточуючих людини предметах, в повітрі, у воді, на поверхні його тіла, у вмісті внутрішніх органів і т.д. маються бактерії. Тому хірургічна робота вимагає дотримання основного закону асептики, який формулюється так: все, що приходить в
  5. З а к л ю ч і т е л ь н и е з а м і т а н і я
    Ми почали цю главу з вказівки на те, що наше сприйняття гендерів в якості «протилежностей» не підтверджується результатами досліджень гендерних відмінностей, а також з розгляду, як соціальне пізнання гендеру мо- же пояснити наше стійке переконання, що відмінності між гендером існують. Зокрема, особлива увага зверталася на те, як властиві нам від народження стратегії обробки
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка