Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина II, 2008 - перейти до змісту підручника

Жовтяниці новонароджених



Одним з найбільш частих метаболічних розладів, що виявляються в періоді новонароджене ™, є підвищення сироваткової концентрації білірубіну, що супроводжується жовтяницею. Жовтяниця у дітей перших днів життя може бути пов'язана як з фізіологічними, так і з патологічними причинами. У більшості випадків, чим вище рівень білірубін в крові, тим більш виражена жовтяниця.

Підвищення сироваткової концентрації білірубіну більше 256 мкмоль / л у доношених і більше 171 мкмоль / л у недоношених новонароджених, як правило, свідчить про патологічну природу цього явища, і носить назву неонатальної гіпербілірубінемії. Неонатальна гіпербілірубінемія, з одного боку, може бути ознакою ряду вроджених і перинатальних захворювань, з іншого боку, значне збільшення концентрації некон'югованого (вільного, непрямого) білірубіну може мати самостійне патологічне значення. При вираженій гіпербілірубінемії існує загроза білірубінової інтоксикації організму і, в першу чергу, розвитку білірубінової енцефалопатії. Це диктує необхідність проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на попередження та / або зменшення ступеня гіпербілірубінемії.

Утворення білірубіну

СБ - кінцевий продукт деградації гемоглобіну еритроцитів, старіючих і руйнуються в клітинах моноцитарно-фагоцитарної системи. Тривалість життя еритроцитів у дорослог людини становить 110-120 днів, у доношеної новонародженого - 80-90 днів, у недоношених дітей, залежно від їх гестаційного віку, коливається в межах 45-70 днів.

За рахунок руйнування еритроцитів в організмі утворюється 80% СБ інші 20% - в результаті розпаду незрілих форм еритроцитів безпосередньо в кістковому мозку або при надходженні їх в кровотік, а також з негемоглобінових джерел (залізовмісних ферментів і міоглобіну).

Протягом доби у дорослої людини руйнується 1 г гемоглобіну і утворюється 35 мг (650 мкмоль) СБ Швидкість освіти РБ у новонароджених значно вище і становить 8-10 мг / кг маси тіла на добу, що пов'язано з великою кількістю еритроцитів, високим вмістом фетального гемоглобіну і відносно більш короткою тривалістю життя формених елементів.

Руйнування молекули гемоглобіну відбувається за участю ферменту гемоксигенази. Надалі, в результаті послідовних окислювальних реакцій утворюється биливердин. На стадії утворення биливердина відбувається відщеплення глобина і атома заліза, які використовуються для синтезу нового глобина, а биливердин за участю ферменту биливердин редуктази і АТФ перетворюється в СБ

СБ - неполярізующіхся, що не розчинна у воді з'єднання, яке не проходить через нирковий фільтр і нирками не виділяється. З клітин мононуклеарно-фагоцитарної системи СБ потрапляє в системний кровотік, де при фізіологічному pH окулірують у вигляді діаніона.

ТРАНСПОРТ вільного білірубіну.

У плазмі крові СБ зв'язується з альбуміном. Концентрація альбуміну у здорової новонародженої становить 30-35 г / л. 1 г альбуміну здатний зв'язати 8,5-17 мг СБ Молекула альбуміну має два місця зв'язування. Частина СБ зв'язується альбуміном міцно, частина - неміцно. СБ, міцно пов'язаний з альбуміном, не здатний виходити із судинного русла в тканини.

Основні причини підвищення вмісту СБ в плазмі крові - гіпоальбумінемія і зниження зв'язує здібності альбуміну. Декомпенсований ацидоз, ендогенні метаболіти і різні ЛЗ (діазепам, фуросемід, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та ін.) Здатні пригнічувати зв'язує здатність альбуміну і тим самим сприяти наростанню концентрації СБ в плазмі крові. Гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз і підвищуючи проникність ендотелію судин полегшують перехід СБ з плазми крові в тканини і мозок.

Білірубін, зв'язаний з альбуміном, транспортується в печінку для подальшого перетворення. Гепатоцити активно захоплюють СБ Транспорт СБ через мембрану гепатоцита в ендоплазматичнийретикулум здійснюють специфічні білки - «Y» і «Z» -протеіни. Активність цих білків, зокрема <^ »- протеїну, до моменту народження знижена, але поступово наростає і досягає рівня дорослої людини до 5-10-му днях життя. Отже, низька активність <^ »- протеїну в перші дні життя дитини, незважаючи на відсутність посиленого гемолізу, достатня кількість і зв'язує здатність альбуміну, може сприяти наростанню змісту СБ в плазмі крові.

Кон'югації та екскреції білірубіну

У гладкому ЕПР гепатоцитів відбувається зв'язування (кон'югація) СБ з глюкуроновою кислотою. Цей процес каталізує мікросомальний ензим урідіндіфосфатглюкуроніл трансфераза, джерело якого - урідіндіфосфоглюкуроновая кислота, синтезуються в організмі з глюкози за участю ферменту урідіндіфосфоглюкозодегідрогенази. Активність цих крментов до моменту народження і в перші дні життя дитини знижена і постеепено наростає, досягаючи повної активності до 2-3 тижнів. життя.

Для ефективного протікання реакції необхідні кисень, АТФ та інші високоенергетичні субстрати. Гіпоксія і гіпоглікемія можуть сприяти краху процесу кон'югації.

Здатність печінки новонародженого до утворення білірубінмоноглюкуроніда вище, ніж до синтезу білірубіндіглюкуроніда. Утворився в процесі зв'язування СБ з глюкуроновою кислотою билирубинглюкуронид (прямий білірубін) - нетоксичний, розчинна у воді, але не розчинна в жирах з'єднання.

Процес транспорту білірубінглюкуронідази в жовч через канальцевую мембрану гепатоцита - процес енергозалежний. З потоком жовчі билирубинглюкуронид потрапляє в дванадцятипалу кишку, де негайно піддається декон'югації за участю ферменту В-глюкуронідази. У дванадцятипалій кишці і проксимальному відділі тонкого кишечника СБ піддається реабсорбції в портальну систему (печінково-кишкова циркуляція). Крім цього, СБ, минаючи печінку, може потрапляти в нижню порожнисту вену через аранціев протока, який протягом декількох днів залишається відкритим. Висока швидкість реабсорбції СБ у новонароджених зумовлена сповільненій перистальтикою кишечника і відсутністю в перші дні життя кишкової флори, що перетворює СБ в мезобіліноген. Стеркобіліноген і стеркобилин. Посиленню реабсорбції СБ з кишечника сприяє також затримка меконію, 1 г якого може містити до 1 мг СБ

КЛАСИФІКАЦІЯ

З практичної точки зору доцільно розрізняти чотири типи жовтяниць:

- Кон'югаційні;

- Гемолітичні;

- Печінкові;

- Механічні.

Кон'югаційні жовтяниці

До даного типу жовтяниць відносять гіпербілірубінеміческая стану новонароджених, виникнення яких зумовлено різними дефектами системи трансферази глюкуронової кислоти при відсутності посиленого гемолізу еритроцитів:

- Фізіологічна жовтяниця новонароджених;

- Жовтяниця недоношених дітей;

- Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням;

- Синдром Кріглера-Наджара;

- Жовтяниця при гіпотиреозі та ін.

Жовтяниця новонароджених.
Причина розвитку фізіологічної жовтяниці - не тільки знижена активність ферментної системи трансферази глюкуронової кислоти, але і ряд інших факторів, що сприяють накопиченню СБ в плазмі крові:

- Висока швидкість продукції СБ, пов'язана з більшим, ніж у дорослих, кількістю еритроцитів і відносно короткою тривалістю життя;

- Знижена зв'язує здатність альбуміну;

- Дефіцит <^ »- протеїну, який забезпечує транспорт СБ через мембрану гепатоцита;

- Знижена екскреторна функція печінки;

- Посилена реабсорбція СБ в кишечнику.

В силу перерахованих причин фізіологічна гіпербілірубінемія властива всім новонародженим, але клінічно жовтяниця стає помітна тоді, коли концентрація СБ в крові перевищує 68-102 мкмоль / л. У доношених дітей жовтяниця виникає не раніше другої доби життя. Максимальна концентрація СБ спостерігається на 3-4-у добу і становить у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, 253 мкмоль / л, а у одержують адаптовані молочні суміші - 212 мкмоль / л. Протягом наступних 2-3 днів жовтяниця швидко зменшується і повністю зникає на 7-10-й день життя.

Жовтяниця недоношених. У недоношених дітей жовтяниця виникає частіше, ніж доношених, і тримається довше. На відміну від доношених, найбільш висока концентрація СБ до 5-6-го днях життя; з 8-го дня жовтяниця поступово зменшується.

Виразність непрямий гіпербілірубінемії залежить від ступеня зрілості дитини та тяжкості патології, що визначає його стан.

Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням. Відрізняється від «класичної» фізіологічної тим, що максимальні значення білірубіну (близько 256мкмоль / л) припадають на 3-6 день життя, а сама жовтяниця може спостерігатися до кінця 3-го тижня життя. Дана форма зустрічається у 10-30% дітей, що знаходяться на виключно грудному вигодовуванні (при якому повністю виключені допаивание або догодовування дитини). В даний час основною причиною розвитку гіпербілірубінемії при грудному вигодовуванні вважають посилену реабсорбцію СБ в кишечнику внаслідок ряду причин:

- Висока активність ферменту Р-глюкуронідази в грудному молоці;

- Недостатнє калорійне забезпечення в перші 3-5 днів життя дитини (12 ккал / кг у перший день життя, 72 ккал / кг на 72-тій годині життя);

- Уповільнена перистальтика кишечника і недостатньо швидке видалення меконію;

- Транзиторний дефіцит мікрофлори, що перетворює СБ в Уробіліноіди.

Для зменшення реабсорбції СБ з кишечника при грудному вигодовуванні слід в перші 3 дні збільшити кількість годувань грудьми до 9-12 разів, так як більший обсяг харчування сприяє посиленню перистальтики і швидкому видаленню меконію.

В даний час не рекомендується тимчасово переводити доношеного новонародженого на вигодовування адаптованими молочними сумішами або збільшувати енергетичну цінність харчування шляхом додавання до грудного молока адаптованої молочної суміші, якщо крім жовтяниці для цього немає інших показань.

Якщо в процесі динамічного спостереження за дитиною в період ранньої неонатальної адаптації патологічні причини гіпербілірубінемії виключені, проводити будь-які лікувальні заходи при даному виді жовтяниці недоцільно.

Разом з тим, приблизно у 2% дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, максимальні прояви жовтяниці припадають на 5-15 день життя. Максимальна концентрація СБ в плазмі крові при цьому нерідко перевищує 256 мкмоль / л. Загальна тривалість жовтяниці становить від 6 тижнів до 3 місяців. Причини такого перебігу жовтяниці досі неясні. Багато авторів пов'язують надмірне накопичення СБ в крові новонародженого з гальмуванням активності глюкуронілтрансферазной системи метаболітами прогестерону (За-20р-пре-гнандіолом), що містяться в молоці матері, а також з незвично високою активністю ферменту ліпопротеінліпази, що приводить до різкого підвищення вмісту неетеріфіцірованних жирних кислот, здатних витісняти СБ із зв'язку з альбуміном. Незважаючи на те, що не встановлена достовірно зв'язок між даним типом жовтяниці і розвитком білірубінової енцефалопатії, необхідне проведення диференціального діагнозу з іншими причинами тривалої жовтяниці. У сумнівних випадках доцільно тимчасово (на 48-72 год) перевести дитину на вигодовування адаптованої молочної сумішшю і оцінити ступінь зниження гіпербілірубінемії. При зниженні рівня білірубіну крові за цей період часу більш ніж на 15% можна зробити висновок про те, що жовтяниця пов'язана зі зміною хімічного складу грудного молока і є прогностично сприятливою (тобто дитина не вимагає додаткового обстеження та лікування, а грудне вигодовування може бути продовжено). В інших випадках необхідно проведення поглибленого обстеження з метою виявлення причини гіпербілірубінемії.

Синдром Кріглера Наджара. Синдром описаний в 1952 р як вроджена негемолітична гіпербілірубінемія з ядерною жовтяницею.

I тип синдрому успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Частота народження 1: 10 000 000 живонароджених. Синдром характеризує відсутність глюкуронілтрансферазной системи. У батьків таких хворих жовтяниці немає, але при обстеженні виявляють знижену здатність печінки утворювати глюкуроніди. Жовтяниця у дітей з'являється на 1-3-й день життя і прогресивно наростає. Концентрація СБ в крові перевищує 428-599 мкмоль / л. Без лікування діти часто помирають в грудному віці від ядерної жовтяниці. Щоденна (у тому числі в домашніх умовах) фототерапія знижує ризик розвитку білірубінової енцефалопатії та дозволяє підготувати таку дитину до спорідненої трансплантації печінки у віці 1,5-2 років життя, кардинальним чином поліпшує якість і прогноз життя.

II тип синдрому успадковується по аутосомно-домінантним типом. Характеризується вираженим зниженням (10-30% від норми) активності глюкуронілтрансферази, яке зумовлене порушенням структури ферменту. Концентрація СБ в крові рідко досягає критичних цифр. На відміну від I типу, ефект від фототерапії може бути посилений шляхом призначення фенобарбіталу. При неускладненому перебігу - прогноз сприятливий. Важливо при виявленні супутніх захворювань уникати призначення лікарських препаратів, що конкурують з білірубіном за глюкуронілтрансферази.

Жовтяниця при гіпотиреозі. Особливості жовтяниці при гіпотиреозі - поява на 2-3-й день життя, тривалість 3-12 тижнів, а іноді до 4-5 міс. У крові переважає СБ, концентрація якого становить 51-204 мкмоль / л. Призначення тиреоидина сприяє швидкій нормалізації вмісту СБ і зникнення жовтяниці.

ЛІКУВАННЯ кон'югаціонной Гипербилирубинемия

Головні умови для ефективного лікування кон'югаціонной гипербилирубинемии у дітей з групи ризику по можливому розвитку білірубінової енцефалопатії - підтримка стабільної температури тіла дитини, вологості навколишнього середовища та забезпечення адекватного вигодовування. При відсутності протипоказань, регулярне грудне вигодовування слід починати з першої години життя. При надлишкової убутку початкової маси тіла до 3-4-го дням життя необхідно збільшити кількість годувань або призначити докорм адаптованими молочними сумішами.
Допоювання дитини водою або 5% розчином глюкози неефективно.

Недоношених дітей з низькою і екстремально низькою масою тіла, вимагають інтенсивної терапії або знаходяться на ШВЛ, починають годувати з кінця першої доби життя. Кратність годування визначають за здібності дитини засвоювати призначений обсяг молока або адаптованої молочної суміші.

Головним методом лікування кон'югаціонной гипербилирубинемии є фототерапія.

Фототерапія

Основний ефект фототерапії полягає в утворенні геометричних стереоизомеров білірубіну та їх фотоокислення. В результаті фотоокислення утворюються ізомери, що міняють конфігурацію, але не структуру молекули СБ Основний конфігурувати ізомер - люмірубін. Швидкість його освіти прямо пропорційна інтенсивності світлового потоку. Утворюються в результаті фотоокислення з'єднання більш полярні, ніж СБ, краще розчинні у воді. Тому виділяються з організму як жовчю, так і, частково, сечею.

Ефективність фототерапії залежить від спектра, використовуваного джерела світла, інтенсивності світлового потоку і поверхні тіла, що піддається впливу світла. Для фототерапії зазвичай використовують стандартні Фотоустановка з вісьмома флюоресцентними лампами (діапазон хвиль 425-475 нц), що дають світловий потік 6-12мквт / см / нц. Впровадження нових технологій з використанням потужних джерел світла (галогенові лампи, галій-нітрідние діоди), що створюють світловий потік високої інтенсивності (40 мкВт / см / нц і більше), дозволило розробити установки для фототерапії з мінімальною генерацією тепла, ультрафіолетового та інфрачервоного випромінювання. Одночасне використання двох стандартних або одного ВИСОКОДОЗОВОЇ джерела світла отримало назву «інтенсивна фототерапія». Поєднання тонковолоконной оптики і потужних джерел світла призвело до створення портативних приладів (так звані «фотоодеяла» і «фотоматрасікі»), що дозволяють проводити фототерапію не тільки в умовах стаціонару, але і вдома. Показання до фототерапії представлені в табл. 31-1.

Таблиця 31-1. Показання до фототерапії та замінного переливання крові * Мінімальні значення білірубіну є показанням до початку відповідного лікування
Маса тіла, г Зміст СБ, що вимагає проведення фототерапії, мкмоль / л Зміст СБ, що вимагає проведеніязаменного переливання крові при неефективності фототерапії, мкмоль / л
<1500 85 * -140 220 * -275
1500-1999 140 * -200 275 * -300
2000-2500 190 * -240 300 * -340
<2500 255 * -295 340 * -375
 у випадках, коли на організм дитини діють патологічні чинники, що підвищують ризик біліірубіновой енцефалопатії.

Фактори ризику розвитку білірубінової енцефалопатії:

- Незрілість;

- Низька і екстремально низька маса тіла;

- Чоловіча стать;

- Синдром полицитемии;

- Обширна травма м'яких тканин в пологах;

- Масивні Кефалгематома, періінтравентрікулярние, внутрішньошлуночкові і субарахноїдальні крововиливи;

- Постнатальная інфекція (сепсис, менінгіт);

- Затримка меконію в кишечнику.

Режими фототерапії. Оптимальна схема фототерапії для більшості дітей з кон'югаціонной гипербилирубинемией - послідовне чергування сеансів з перервами (2-4 год) на годування і виконання маніпуляцій. При підвищенні концентрації СБ до критичних цифр фототерапію проводять в безперервному режимі. Про ефективність фототерапії свідчить зниження утримання СБ на 17-34 мкмоль / л через 4-6 годин від початку сеансу. При стійкому зниженні концентрації білірубіну протягом 24-36 год і зменшенні вмісту сполуки в крові нижче значень, які стали підставою для початку лікування, фототерапію можна припинити.

Побічні ефекти фототерапії. При використанні стандартних фотоустановок найбільш часто виникають наступні побічні ефекти (табл. 31-2):

- Еритема шкірних покривів;

- Дегідратація за рахунок збільшення невідчутних втрат води;

- Зміна характеру і частоти стільця.
Прояв Механізм розвитку Заходи
Синдром «засмаглою шкіри» Індукція синтезу меланіну Спостереження
Синдром «бронзовогоребёнка» Накопичення продуктів фотоокислення Скасування фототерапії
 Оскільки при проведенні фототерапії зростають невідчутні втрати води, суто
  прямого білірубіну  
Діарея Активація секреторної функції кишечника Спостереження
Лактазная недостатність Пошкодження ворсинчатого епітелію Спостереження, при необхідності - відміна фототерапії
Гемоліз Пошкодження циркулюючих еритроцитів в результаті фотосенсибілізації Скасування фототерапії
Опіки шкіри Надмірне випромінювання лампи Скасування фототерапії
Ексікоз Підвищення втрати рідини Збільшення обсягу прийнятої дитиною рідини
Шкірний висип Підвищення освіти і викиду гістаміну при фотосенсибілізації Спостереження, при необхідності - відміна фототерапії
чний обсяг введеної дитині рідини збільшують на 10-20%, а дітям з екстремально низькою масою тіла - на 40%. Проведення інфузійної терапії показано в тому випадку, якщо додаткову гидратацию неможливо здійснити шляхом випоювання або при необхідності підтримки водно-електролітного балансу, корекції гемодинамічних і обмінних порушень (декомпенсованого ацидозу, гіпоглікемії, гипоальбуминемии та ін.).

При появі ознак холестазу (збільшення фракції прямого білірубіну 20-30% і більше) час проведення фототерапії слід обмежити до 6-12 год на добу.

Показання до замінного (обмінним) переливання крові

Відсутність ефекту від проведеної терапії, посилення неврологічної симптоматики, наростання вмісту СБ - показання до замінного переливання крові (див. Рис. 30-1, табл. 31-1). Мета процедури - видалення СБ, циркулюючого в крові. Використовують еритроцитарної масу і плазму, сумісні з кров'ю дитини по резус-фактору і групі крові.

Зменшення реабсорбції вільного білірубіну в кишечнику

Для зменшення реабсорбції СБ в кишечнику до недавнього часу широко використовували сорбенти (активоване вугілля). В даний час таку практику вважають необґрунтованою і потенційно небезпечною (при призначенні активованого вугілля підвищується ризик шлунково-кишкових кровотеч). Найбільш ефективно проведення раннього, достатнього за обсягом та енергетичної цінності вигодовування, який сприяє поліпшенню перистальтики і видаленню вмісту з кишечника.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Жовтяниці новонароджених"

  1. Принцип детермінізму розвитку
    Одним з основних принципів в акмеологічному розумінні розвитку людини є принцип детермінізму. Важливими особливостями акмеологической трактування принципу детермінізму є: поступальний, творчий характер розвитку; визначальна роль особистості як системоутворюючого фактора розвитку; важлива роль механізмів саморозвитку, самоорганізації, саморегуляції; гармонійне поєднання
  2. Суб'єктна парадигма в психології та акмеології
    Категорія суб'єкта відновлюється і розробляється у вітчизняній філософії та методології в 50-х роках С.Л.Рубинштейном, що подолав обмеженість її гегелівського розуміння, і всупереч філософській критиці її беззмістовності і надмірної описовості. На основі оригінальної трактування принципу детермінізму він розкрив якість особистості як суб'єкта (насамперед, власного життя).
  3. Вина
    Дана техніка розвиває здібності самодіагностики та самокорекції [13] (див. Рис. 11). РІС. 11. Схема психотехнології "Вина". 1. злети над тимчасовою лінією, поверніться назад на 15 хвилин до події (E), з приводу якого Ви відчуваєте провину. 2. Збережіть позитивний досвід, витягнутий з цієї події, у спеціально відведеному для подібних уроків місці. 3. оберніться і
  4. Арттерапія
    Це терапія мистецтвом. Доцільно використовувати прикладні види мистецтва. Заняття при цьому проводяться за двома напрямками: завдання на певну тему при роботі з заданим матеріалом та завдання на довільну тему з довільним матеріалом (пацієнтки самі вибирають тему, матеріал, інструменти). Особливо ефективним є використання цього методу в санаторіях, особливо в провінційних
  5. Р е з ю м е
    Когнітивні категорії, звані також схемами, дозволяють скорочувати обсяги інформації, які нам доводиться обробляти. Інформація, согласующаяся з нашими схемами, з більшою легкістю сприймається, накопичується і відтворюється. Гендерні стереотипи виконують роль схем, завдяки яким ми з більшою ймовірністю помічаємо і запам'ятовуємо приклади, що підтверджують наші стійкі переконання
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка