Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Майданник В.Г .. Педіатрія, 2003 - перейти до змісту підручника

Інсулінозалежний цукровий діабет.

Виникає у генетично схильних осіб в результаті руйнування бета-клітин підшлункової залози на тлі певних імунологічних явищ. Це - поволі розвивається процес, здатний тривати кілька років. На «переддіабетичного» стадії розвитку хвороби таких осіб часто, але не завжди, можна виявити по присутності імунологічних маркерів і щодо зниження функції бета-клітин підшлункової залози.

ЕТІОЛОГІЯ. До теперішнього часу повністю не з'ясована. Більшість авторів вказують, що в розвитку ІЗСД провідне значення має поєднання генетичних і зовнішніх чинників. Це підтверджується, насамперед, значними етнічними та географічними відмінностями в поширеності і частоті ІЗСД. Найвищі показники виявляються в північних країнах, особливо у Фінляндії, у віковій групі 0-14 років (35 випадків на рік на 100 000 населення), а найнижчі - в Азії (0,5-1,3 випадки на рік на 100 000 населення); низькі показники реєструють зазвичай і в країнах Африки, Північної та Латинської Америки. Отже, у негрів, індіанців, ескімосів інсулінозалежний цукровий діабет практично не зустрічається, що підтверджує його генетичну природу. Вважають, що відмінності середовищних та генетичних детермінант можуть визначати різницю в частоті ІЗСД в 20-60 разів.

Спадкування можливе як за домінантним, так і за рецесивним типом. В останні роки висунута гіпотеза про полігенна спадкуванні інсулінозалежного цукрового діабету.

Дані про існування генетичної схильності були отримані в дослідженнях на близнюках: виявлений більш високий показник конкордантності інсулінозалежного цукрового діабету серед монозиготних близнюків (25-30%), ніж серед дизиготних (5-10%).

Крім того, реальний ризик інсулінозалежного цукрового діабету підвищений у найближчих родичів хворих. Серед білого населення Сполучених Штатів Америки загальний показник ризику становить 0,2-0,4%, тоді як у сибсов пробандов з інсулінозалежним цукровим діабетом він дорівнює 5%.

Відомо, що інсулінозалежний цукровий діабет досить часто буває у членів однієї родини. На підставі узагальнених даних встановлено, що інсулінозалежний цукровий діабет розвивається як спадкове захворювання у 10-47% хворих. Число діагностованих випадків цукрового діабету в сім'ях, де є хворий на діабет, залежить від тривалості спостереження. За 40 років від початку спостереження число виявлених хворих на діабет зростає з 20 до 75%. Якщо на цукровий діабет хворі обоє батьків, то ризик захворювання у дитини нерідко доходить до 20%. Американські дослідники розрахували ймовірність розвитку цукрового діабету при наявності хворого в сім'ї (табл. 141).

Таблиця

 Емпіричний ризик розвитку інсулінозалежного цукрового діабету





Генетична схильність до інсулінозалежний цукровий діабет визначається в основному генами, локалізованими на короткому плечі 6-ї хромосоми - в тісній близькості до головного комплексу гістосумісності або в його складі, тобто області розташування генів ІЬА. Серед осіб європейського походження, хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, легко виявляються БК3 і БК4 аллели локусу НЬА зустрічаються з підвищеною частотою, причому непропорційно частіше спостерігається гетерозиготное носійство DR3 / DR4 (у 30% хворих на інсулінозалежний цукровий діабет порівняно всього лише з 3% у загальній популяції ). Приблизно у 95% осіб європейського походження, хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, виявляються DR3, DR4 або DR3 / DR4, тоді як в популяції вони зустрічаються у 40% спостерігалися.

Схильність до цього захворювання пов'язана також з алелями HLA-DQ, причому такий зв'язок простежується серед усіх етнічних груп. Таким чином, у осіб європейського походження специфічна схильність до інсулінозалежний цукровий діабет асоціюється з HLA-DR3, DQW2 і з HLA-DR4, DQWS.

Є дані, що ІЗСД розвивається в 3 рази частіше у осіб, які мають лейкоцитарні антигени В8, В15, В18, DR3, DR4, DRw3, DRw4. Спадкування HLA-DR3 збільшує можливість захворювання ІЗСД в 7 разів, HLA-DR4 - в 9 разів, а при поєднанні HLA-DR3 і DR4 ризик виникнення цукрового діабету підвищується в 14 разів (табл. 142).

Таблиця 142

 Відносний ризик розвитку інсулінозалежного цукрового діабету внаслідок дії HLA-DR антигенів





Антиген DR3 більш часто зустрічається у хлопчиків, а DR4 - у дівчаток. У HLA-позитивних хворих клінічна картина більш виражена, у DR3-no3HTHBHbix пацієнтів спостерігаються більш часті й тривалі ремісії, вони менш схильні до кетоацидозу.

Однак необхідно підкреслити, що з деякими алелями головного комплексу гістосумісності асоціюється захист від розвитку інсулінозалежного цукрового діабету. До таких аллелям відносяться HLA-DR2 і HLA-DQB1. Ефект захисних алелей, мабуть, переважає над ефектом алелей схильності.

Припускають, що спадковий компонент ІЗСД обумовлює небудь дефект певних локусів на короткому плечі 6-ї хромосоми, що приводить до зміни білків мембран бета-клітин підшлункової залози, які стають менш стійкими до пошкоджень факторами, або в походженні ІЗСД має також значення спадково обумовлений дефект генів, контролюючих імунну відповідь, що обумовлює схильність до аутоімунних реакцій.

Генетична схильність реалізується за наявності пускового механізму. Роль провокуючого фактора можуть грати віруси. Показано, що бета-клітини підшлункової залози можуть вибірково дивуватися бета-тропними вірусами. Наприклад, до таких належать вірус Коксакі В4, цитомегаловірус, вірус кору, вірус Епштейна-Барра, віруси епідемічного паротиту, вітряної віспи, грипу, гепатиту. Але in vitro проникнення в бета-клітини підшлункової залози показано тільки для вірусу епідемічного паротиту.

Розвиток інсулінозалежного цукрового діабету можливо при внутрішньоутробному зараженні різними вірусами. Зокрема, захворювання розвивається майже у 20% дітей з вродженою краснухою. В даному випадку вірусна інфекція, що виникає in utero, відокремлена в часі від перших клінічних проявів діабету.

Здатністю ініціювати пошкодження бета-клітин підшлункової залози володіють деякі хімічні отрути. Вже багато десятиліть для моделювання деструкції панкреатичних бета-клітин використовується ряд хімічних агентів. При цьому в дослідах з експериментальними тваринами найбільш широко застосовуються аллоксан і стрептозотоцин. Патологія, яку вони викликають, дуже схожа на інсулінозалежний діабет у дітей.

Відома роль у розвитку цукрового діабету належить психічним і фізичним травм. Мабуть, психічна травма лише сприяє маніфестації прихованого цукрового діабету, тобто неповноцінність інсулярного апарату проявляється в період підвищених вимог до нього, особливо при повторних травмах або стресових станах.

Порівняно рідкісною причиною ІЗСД у дітей раннього віку є вроджена гіпоплазія підшлункової залози зі зниженням не тільки інкреторной, а й зовнішньосекреторної функції.

Можливо, серед факторів навколишнього середовища відіграє роль також харчування в грудному віці і ранньому дитинстві. Споживання білків коров'ячого молока, особливо в ранньому періоді життя, може підвищувати схильність до інсулінозалежний цукровий діабет.

Безсумнівно, відбивається на стані інсулярного апарату надмірне харчування. Проби з навантаженням у осіб, систематично переїдають, як правило, виявляють гіперінсулінеміческую глікемічний кривої. Думка, що цукровий діабет частіше зустрічається у харчуються переважно жирами, підтверджують і статистичні, і експериментальні дані: чи не вуглеводи, а жири в надмірній кількості сприяють виснаження бета-клітин. Однак надмірне вживання дітьми солодощів не може не вести до посилення функції інсулярного апарату. Для підвищеній секреції інсуліну при надмірному харчуванні має значення і обсяг спожитої їжі.

У хворих на цукровий діабет матерів нерідко народжуються цілком здорові діти, часто більші, ніж у нормі. Такі діти нормально додають масу тіла на 1-2-му році життя, але потім у них розвивається цукровий діабет. Деякі з таких матерів на 5-6-му місяцях вагітності почували себе добре і не тільки скорочували дозу інсуліну, але часто зовсім відмовлялися від нього. Це створювало велике навантаження на розвивається інсулярного апарат плоду і обумовлювало його раннє виснаження. Отже, особливої уваги педіатрів потребують новонароджені, матері яких страждають на цукровий діабет. Як правило, ці новонароджені відрізняються від здорових дітей: маса тіла збільшена, щоки круглі, шия коротка, тканини пастозна, на голові - густе волосся. Разом з тим фізичний розвиток недостатньо. Маса тіла збільшується головним чином за рахунок наростання маси жирової тканини.

Провокуючими факторами у розвитку ІЗСД є ожиріння, гіподинамія, прийом препаратів з контринсулярного ефектом, захворювання, що супроводжуються підвищенням рівня контрінсулярних гормонів: гормону росту (при акромегалії), кортизолу (при хворобі або синдромі Іценко-Кушинга), тироксину і трийодтироніну (при тиротоксикоз), адреналіну і норадреналіну (при феохромоцитомі).

ПАТОГЕНЕЗ. В даний час загальновизнано, що патогенез інсулінозалежного цукрового діабету складається з генетичної схильності до захворювання і дії кількох тригерних факторів навколишнього середовища, здатних активувати механізми, що обумовлюють прогресуючу спад бета-клітин підшлункової залози.

Більшість дослідників вважають, що ІЗСД розвивається в результаті аутоімунного інсуліта, що приводить до деструкції бета-клітин і хронічної гіперглікемії.

В даний час в патогенезі інсулінозалежного цукрового діабету можна виділити шість стадій.

I стадія - вплив пускових факторів (бета-цітотропние віруси, хімічні агенти й ін.) На дітей з генетичною схильністю, асоційованої з HLA-потенційним ІЗСД. У цій стадії під впливом пускових факторів відбувається інтенсивний синтез HLA- антигенів на бета-клітинах і на судинному ендотелії, клітинна інфільтрація тканини підшлункової залози активованими макрофагами, Т-лімфоцитами і В-лімфоцитами.

У цій стадії немає ні аутоімунних, ні біохімічних порушень, характерних для цукрового діабету.

II стадія - виборче пошкодження бета-клітин підшлункової залози. Це відбувається частково в результаті безпосереднього впливу пускових факторів. Виникає неспецифічна запальна реакція в результаті продукції активованими макрофагами цитокінів, які індукують вивільнення вільних радикалів кисню і окису азоту, які особливо сильно ушкоджують бета-клітини.

У III стадії - в результаті порушеного імунної відповіді виникає активний автоімунний інсуліт, збільшується кількість активованих Т-лімфоцитів і підвищується активність В-лімфоцитів, які активно синтезують антитіла. При цьому у 80-90% хворих визначаються антитіла до поверхневого антигену бета-клітин, цитоплазматическим компонентам бета-клітин, білку 64К; спостерігаються також антіінсуліновие антитіла.

Дослідження антитіл до цитоплазматическим антигенів острівцевих клітин, аутоантитіл до інсуліну дозволили виявити ряд аутоантигенов, проти яких спрямована реакція. Такі антигени часто, але не завжди, виявляються на ранніх етапах розвитку хвороби, ще до постановки клінічного діагнозу.

Специфічними маркерами руйнування інсулярного апарату є гетерогенна група аутоантитіл до острівців підшлункової залози. В даний час відомі цитоплазматические антитіла до острівців, неспецифічні для бета-клітин; антитіла, що фіксують антитіла, які реагують з антигеном поверхні острівцевих клітин; антитіла, що реагують з білком 64К, присутнім в острівцях.

Виявляється також Т-клітинна реактивність по відношенню до глютаматдекарбоксілазе і антитіла - до глютаматдекарбоксілазе.

Певну роль може відігравати і білок поверхні бета-клітин підшлункової залози - Р69, антитіла до якого можна знайти в момент діагнозу інсулінозалежного цукрового діабету. Спочатку ці антитіла були виявлені по їх здатності взаємодіяти з 17-амінокислотною послідовністю бичачого сироваткового альбуміну, що дозволило припустити роль білків коров'ячого молока в якості средового тригера, що ініціює імунну атаку на бета-клітини.

У цій стадії спочатку секреція інсуліну не порушена, зберігається нормоглікемія.

У IV стадії в результаті деструкції частини бета-клітин відзначається зниження секреції інсуліну у відповідь на введення глюкози при збереженні нормоглікемії натщесерце (латентний цукровий діабет, порушена толерантність до вуглеводів); діагностується рідко.

V стадія - явний ІЗСД. Клінічна маніфестація захворювання розвивається гостро після загибелі 90% бета-клітин; при цьому ще зберігається секреція інсуліну.

VI стадія характеризується повною деструкцією бета-клітин і абсолютної інсулінової недостатністю.

Надалі патогенетичні механізми інсулінозалежного цукрового діабету обумовлені дефіцитом інсуліну. В результаті знижуються анаболічні і підвищуються катаболические процеси, а також збільшується секреція контрінсулярних гормонів (глюкагону, кортизолу, гормону росту, катехоламінів).

Дефіцит інсуліну зачіпає не тільки вуглеводний, а й жировий, білковий, електролітний і водний обміни. Дефіцит інсуліну позначається на функціонуванні дихальної системи, ЦНС, серцево-судинної системи, нирок і шлунково-кишкового тракту.

Нестача інсуліну призводить насамперед до порушення обміну глюкози. Зменшується активність гексокінази, і знижується транспорт глюкози в клітини печінки, жировій, м'язовій тканині, тобто знижується утилізація глюкози периферійними тканинами - в основному м'язової і жирової. Це в якійсь мірі обумовлює розвиток гіперглікемії, яка додатково зростає також в результаті збільшення активності глюкозо-6-фосфатази та підвищення глікогенолізу в печінці і м'язах. У підвищенні концентрації цукру в крові грає роль і глюконеогенез.

Коли концентрація глюкози в крові перевищить нирковий поріг, який складає більше 10,2 ммоль / л, починається глюкозурія і виникає осмотичний діурез. Це лежить в основі поліурії - першого симптому діабету. Часто приєднується нудота і блювота, які посилюють дегідратацію і перешкоджають прийому їжі і води.

Втрата води і електролітів з сечею, що не компенсується їх надходженням в організм, призводить до дегідратації і гемоконцентрации. Це, в свою чергу, викликає недостатність периферичного кровообігу через різке падіння об'єму циркулюючої крові. Розвивається гіпотензія, що призводить до зниження ниркового кровотоку (іноді аж до повної анурії). Генералізована аноксия тканин, що сприяє зміщенню метаболізму в бік анаеробного гліколізу, зумовлює підвищення концентрації молочної кислоти в крові. Через деякий час після виникнення недостатності периферичного кровообігу розвивається кома. У відсутність лікування неминуче настає смерть. Описана послідовність процесів представлена на малюнку 108.

Відносна недостатність інсуліну і зниження рівня утилізації глюкози жировою тканиною організму призводять до значного «спустошенню» жирових депо. В результаті може виникати вторинна гіпертригліцеридемія, так як у печінці з вільних жирних кислот синтезуються ліпопротеїни дуже низької щільності. У печінці збільшується вміст жирів, більшу частину яких вона, за описаним вище причин, здатна окислювати тільки до стадії ацетил-КоА.

В результаті посиленого ліполізу (рис. 109) накопичуються органічні помірно сильні кислоти (бета-оксимасляная, ацетоуксусная) і ацетон (так звані кетонові тіла). Розвивається кетонемия має два основних слідства: 1) вона посилює метаболічний ацидоз - спочатку компенсований, потім декомпенсований, приводячи тим самим до характерного глибокому і швидкому диханню Куссмауля, яке служить одним з діагностичних ознак діабетичного ацидозу; 2) коли кетонемия перевищить нирковий поріг реабсорбції кетонових тіл, останні з'являються у сечі. Їх екскреція нирками зменшує вміст в організмі пов'язаних підстав, що додатково веде до втрати натрію. Це означає ослаблення іонного «скелета» позаклітинної рідини і тим самим - прогресуюче зменшення здатності організму «утримувати» воду.

Декомпенсований метаболічний ацидоз, дегідратація, втрата електролітів є причинами розлади функції ЦНС, серцево-судинної системи і летального результату при відсутності лікування.

Дефіцит інсуліну та порушення утилізації глюкози призводить до зниження синтезу білка (рис. ПО) і тому - до переважання його розпаду, насамперед - в інсуліночутливості тканинах, особливо м'язах. Цей процес супроводжується втратою організмом азоту, а також виходом К + та інших внутрішньоклітинних іонів в кров з подальшою екскрецією К + з сечею.



Рис. 108.

 Вплив дефіциту інсуліну на вуглеводний обмін





Рис. 109.

 Вплив дефіциту інсуліну на жировий обмін



Дефіцит інсуліну позначається на функціях клітин не тільки через порушення обміну білків, а й з-за інших ефектів. Наприклад, прогресуюча втрата води призводить, врешті-решт, до внутрішньоклітинної дегідратації, яка сприяє катаболическим процесам і дифузії електролітів в позаклітинне рідина. Поки триває виділення сечі, існує небезпека втрати організмом К + у все більш загрозливих кількостях.

При поєднанні ацидозу і дегідратації зміст 2,3-бісфосфогліцероловой кислоти (2,3-БФГ), яка є аллостеріческім модулятором гемоглобіну, в еритроцитах падає. Це призводить до підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню і зменшення надходження його в тканини через капілярні стінки. Таким чином, кисневе постачання тканин, порушене через недостатність периферичного кровообігу, ще більше погіршується. До факторів, що регулює освіту 2,3-БФГ в еритроцитах, відноситься доступність фосфату. При його дефіциті рівень 2,3-БФГ знижується, при надлишку - може зростати.

При об'єднанні всіх перерахованих змін на одній схемі з'ясовуються деякі суттєві моменти (рис. 111). Перш за все,



Ріс.110.

 Вплив дефіциту інсуліну на білковий обмін



виразно видно загальна відправна точка виникаючих порушень, яка полягає в зниженні утилізації глюкози периферичними тканинами. По-друге, наочно виступають складні взаємозв'язки між вуглеводним, жировим, білковим, електролітним і водним обмінами. Нарешті, схема ілюструє розглянуті вище причинно-наслідкові відносини; вона дає деякі уявлення про складність патогенезу даного стану і показує, що багато взаємопов'язані порушення виникають одночасно.



Рис. 111.

 Патофизиологическая основа симптомів і ознак інсулінозалежного цукрового діабету у дітей



КЛІНІКА. Характеризується у дітей швидким розвитком, зазвичай протягом декількох тижнів. Найбільш ранніми ознаками манифестного (явного, клінічного) процесу є спрага і полидипсия. Хворі за добу випивають від 1,5-2 до 5-6 л і більше води. При цьому наголошується сухість у роті. Діти кілька разів за ніч встають, щоб випити води.

Характерними також є часте (поллакиурия) і рясне (поліурія) сечовипускання. Кількість виділеної за добу сечі досягає 3-6 л і більше. У дітей молодшого віку з'являється денний і нічний енурез. Сеча безбарвна, з високою відносною щільністю за рахунок глюкозурии, залишає на білизні «крохмальні» плями.

У більшості дітей відзначається підвищена стомлюваність, що наростає слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності.

У клінічній картині цукрового діабету вельми часто зустрічаються зміни смакового аналізатора, відчуття сухості в роті, зниження і перекручення смакової чутливості. Ці зміни часто бувають першими симптомами захворювання.

На початковому етапі цукрового діабету у дітей нерідко виражена полифагия. Вона проявляється як в значному підвищенні апетиту, так і в збільшенні обсягу спожитої їжі. Хворі діти проявляють велику нетерпіння перед їжею. Апетит знижується лише при значній декомпенсації цукрового діабету і швидко розвивається кетоацидозе: в прекоматозном стані хворі відмовляються від їжі.

Дуже характерним симптомом є схуднення зі зниженням маси тіла за короткий термін на 5-10 кг. Підшкірний жировий шар стоншується, наступають атрофічні зміни в скелетних м'язах.

Зниження імунітету і наростаюча дегідратація викликають сухість шкіри і слизових оболонок, приєднання грибкових і гнійничкових уражень. Для дітей молодшого віку типові попрілості в області промежини, внутрішньої поверхні стегон, сідниць. У дівчаток завжди відзначаються більш-менш виражені симптоми вульвита.

Часто збільшена і помірно болюча печінка, оскільки відбувається її жирова інфільтрація.

Іноді можуть з'являтися ксантоми (невеликі ущільнені вузлики жовтого кольору) в області долонь і стоп.

Діабетичний кетоацидоз (ДКА) в 90% випадків (набагато рідше - гіперосмолярна або лактатацідотіческая коми) є фіналом обмінних порушень при ІЗСД. Не менш ніж у 1/3 хворих ІЗСД діагностується в стані ДКА, але будь-який варіант коми може розвинутися в подальшому при порушенні режиму інсулінотерапії і дієти.

Від появи перших симптомів манифестного цукрового діабету до розвитку кетоацидозу у дітей шкільного віку проходить зазвичай 2-4 тижні, у дітей раннього віку - від декількох годин до декількох днів.

Клініка I стадії ДКА (кетоза) проявляється симптомами токсичного глоссита, гастриту, ентериту. На тлі зростаючого ексікоза, поліурії, спраги з'являються переймоподібні болі в животі, що локалізуються навколо пупка, рідше - в правому підребер'ї, нудота, знижується апетит, блювота 1-2 рази на день, може бути рідкий стілець. Слизова рота яскрава, язик сухий, з ділянками білого нальоту, тріщини в кутах рота. Видихається повітря має запах прілого фруктів. На щоках в області виличні дуг - рум'янець (діабетичний рубеоз). Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, головний біль, порушення зору.

Перехід ДКА в II стадію - прекома - пов'язаний з виснаженням лужного резерву крові, декомпенсацією метаболічного ацидозу, наростанням дегідратації. З'являється гучне токсичну дихання (дихання Куссмауля) внаслідок подразнення дихального центру надлишком іонів водню. Наростає абдомінальний синдром (псевдоперітоніт), обумовлений розвитком ерозивного гастроентериту. Болі в животі стають постійними, живіт запалий, м'язи передньої черевної стінки напружені, відзначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Блювота стає непереборною, блювотні маси мають кислий запах, спостерігається домішка крові (блювання «кавовою гущею»). Стільця немає. Шкіра суха, в'яла, бліда, з сіруватим відтінком, акроціаноз, періоральний ціаноз. Слизова рота, губ, мова сухі, покриті коричневим нальотом, з тріщинами. Тахікардія, тони серця ослаблені, АТ знижений. В міжлопатковому областях можуть вислуховуватися сухі хрипи. Свідомість сопорозное.

III стадія ДКА - діабетична кетоацидотическая кома, характеризується відсутністю свідомості, поступовим пригніченням рефлексів, зниженням діурезу аж до анурії, припиненням блювоти, наростанням гемодинамічних розладів.

Лабораторні показники при діабетичному кетоацидозі представлені в таблиці 143.

Таблиця 143

 Лабораторні показники при діабетичному кетоацидозі





* Може знизитися до норми в термінальному стані

УСКЛАДНЕННЯ. У дітей можуть бути ранні (діабетична кома, гіпоглікемія та ін.) Та пізні, пов'язані з тривалим перебігом захворювання.

Діабетична кома. Розвивається в результаті глибоких порушень обміну вуглеводів і жирів, через нестачу в організмі інсуліну; виникає у хворих на цукровий діабет при відсутності терапії інсуліном, при недостатньому його введенні або порушенні режиму харчування. Комі передує прекоматозний стан з розвитком провісників: втрата апетиту, загальна слабкість, млявість, сонливість, головний біль, блювота, поліурія, спрага.

Клінічні прояви. Різка загальмованість або відсутність свідомості, сухість шкірних покривів і слизових оболонок, зниження сухожильних рефлексів, порушення дихання за типом Куссмауля, частий слабкий пульс, низький артеріальний тиск, клонічні судоми, запах ацетону з рота. У крові визначають підвищений вміст глюкози (16-35 ммоль / л), підвищений питома вага сечі, в сечі - цукор, ацетон.

Невідкладні заходи

1. Заміщення втрати рідини та електролітів, а також відновлення об'єму циркулюючої крові. Внутрішньовенно вводять фізіологічний розчин (10-20 мл на 1 кг за 2 години) або розчину Рінгера (150- 300 мл) залежно від віку, потім переходять на краплинне внутрішньовенне введення розчинів відповідно до добової потреби в рідині. Добовий об'єм рідини для інфузії на 2/3 складається з 5% -го розчину глюкози, а також 100-150 мл плазми.

2. Замісна терапія інсуліном.
При легкій формі кетоацидоза показано підшкірне введення інсуліну короткої дії. Інсулін дозують з урахуванням гіперглікемії: для дітей раннього віку - 5-10 ОД, дошкільного - 15-20 ОД, шкільного - 25-30 ОД.

При відсутності ефекту, а також при більш важкому кетоацидоза найнадійніше - постійне внутрішньовенне введення інсуліну короткої дії. Стартова доза становить 0,1 ОД інсуліну на 1 кг маси тіла, а потім вводять інсулін крапельно - по 0,1 ОД на 1 кг в годину до зниження рівня цукру в крові та сечі, зникнення ацетону в сечі і відновлення свідомості. Перед кожним введенням інсуліну необхідний контроль цукру в крові і ацетону в сечі.

3. Після двогодинного вливання фізіологічного розчину в подальшому досить призначення 0,5Н натрію хлориду з додаванням 5-10% декстрози для підтримки рівня глюкози в межах 11 - 12 ммоль / л.

4. Після відновлення діурезу при концентрації калію нижче 5 мекв / л слід почати обережне заміщення калію з використанням 40 мекв / л розчину калію хлориду.

5. Корекція ацидозу застосуванням бікарбонату натрію спірна. Швидке введення гідрокарбонату протипоказано, оскільки воно може викликати погіршення неврологічного статусу і зниження рН спинномозкової рідини.

При важкому діабетичному кетоацидозі (рН <7,1) для часткової корекції ацидозу можна призначити на 4:00 вливання 4% -го розчину натрію гідрокарбонату (3-4 мл / кг), додатково - промивання шлунка і очисну клізму з введенням 50-100 мл 1% -го розчину бікарбонату натрію.

6. Для поліпшення окислювальних процесів в інфузійну середу додають кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту у вікових дозах, а також судинні аналептики і серцеві глікозиди (корглікон, строфантин).

Гіпоглікемічна кома. Виникає в результаті різкого зниження цукру в крові (нижче 3 ммоль / л) при передозуванні інсуліну або недостатньому введенні вуглеводів при лікуванні інсуліном.

Клінічні прояви. Постійній залежності між рівнем глюкози в крові і розвитком або виразністю гіпоглікемії немає. До провісників гіпоглікемічної коми відносять слабкість, неспокій, тремтіння рук і ніг, посилену пітливість, поява почуття голоду. Однак іноді вона може розвинутися раптово. Дитина блідне і досить швидко втрачає свідомість, нерідкі тонічні і клонічні судоми, одно- або двосторонній симптом Бабинського, тризм щелеп. Сухожильні рефлекси живі, м'язовий тонус високий. Особа маскообразное, рухи повільні, мляві. Дихання поверхневе, прискорене. АД лабильно. Пульс аритмічний, прискорений. Запах ацетону з рота відсутній. Вирішальним в диференціальної діагностики є визначення цукру в крові, так як іноді в перші хвилини дуже важко розрізнити діабетичну і гіпоглікемічну кому. Цукор і ацетон у сечі не визначаються.

Невідкладні заходи. Повинні бути спрямовані на підтримку глікемії вище 5,6 ммоль / л.

У прекоматозном стані (якщо ковтальний рефлекс не порушений) дають всередину 100 мл солодкого чаю або 2-3 шматка цукру.

При комі або появі судом показано внутрішньом'язове введення 1 мг глюкагону і внутрішньовенне введення 20-40 мл 20% або 40% -го розчину глюкози.

При тривалій комі після струминного введення розчину глюкози рекомендується крапельне введення 10% -го розчину по 20 крапель за 1 хв.

Показано внутрішньовенне введення гідрокортизону по 10-15 мг на 1 кг. При судомах призначають 20% -й оксибутират натрію внутрішньовенно по 100 м г на 1 кг маси тіла.

Диференціальна діагностика діабетичної і гіпоглікемічної коми представлена в таблиці 144.

Гипергликемическая гіперосмолярна кома. Виникає у хворих на цукровий діабет в результаті значного підвищення осмолярності крові (позаклітинна гиперосмолярность); обумовлена гілерглікеміей, гіпернатріємією і дегідратацією тканин, при нормальному вмісті в крові ацетону. Гіперосмолярна кома розвивається протягом 5-10 днів. Основна причина - інсулінова недостатність. Її появі сприяють недостатня компенсація цукрового діабету, порушення дієти (надмірне вживання вуглеводів), приєднання інтеркурентних захворювань (пневмонія, пієлонефрит), диспепсичні розлади (блювота, пронос), хірургічні втручання, травми, прийом ліків (діуретиків, глюкокортикоїдів).

Гіперосмолярна кома зустрічається значно рідше гіперкетонемічній; в дитячому віці вона буває дуже рідко.

Клінічні прояви. Виражена гіперглікемія (від 44 до 133 ммоль / л), спрага, полідипсія, поліурія, дегідратація, загальмованість свідомості, різні неврологічні порушення. Спостерігаються генералізовані клоніко-тонічні судоми, центральна гіпертермія, позитивний синдром Бабинського, ністагм, афазія, геміпарез.

Ознаками дегідратації при гиперосмолярной комі є зниження тургору шкіри і тонусу очних яблук, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Нерідко розвиваються олігурія і азотемія. Підвищена схильність до гемокоагуляціонних порушень, особливо до ДВС-синдрому.

Невідкладні заходи. На догоспітальному етапі вводять внутрішньовенно крапельно ізотонічний розчин натрію хлориду, при цьому заповнюють 50% дефіциту рідини протягом перших 12 год, а решту обсягу - за наступні 24 год. Для запобігання гіпокаліємії додають розчин калію хлориду (2-3 ммоль / кг, т. е. 2-3 мл на 1 кг маси тіла 7,5% -го розчину змішують з інфузійних).

Вступ інсуліну починають після того, як почалася дегідратація, щоб уникнути гіповолемії і колапсу. Зазвичай інсулін призначають внутрішньовенно через 2 години після початку лікування розчинами. Оскільки є вказівки на те, що при гиперосмолярной комі хворі високочутливі до інсуліну, то доцільно спочатку вводити малі дози інсуліну. Як правило, доза інсуліну становить 0,05 ОД на 1 кг на годину.

Не слід вводити розчин натрію гідрокарбонату.

 Диференціальна діагностика діабетичної і гіпоглікемічної коми





Гіперлактацідеміческая (молочнокислая) кома - важке ускладнення цукрового діабету, розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, обумовленого накопиченням в організмі молочної кислоти. Її розвиток пов'язують з гіпоксією і посиленням анаеробного гліколізу, що веде до накопичення молочної кислоти. Перебіг важкий, летальність перевищує 50%. У дітей зустрічається дуже рідко.

Клінічні прояви. Усі клінічні симптоми обумовлені порушенням кислотно-лужної рівноваги. Коматозний стан розвивається гостро, протягом декількох годин. Рано виникають ацидотична дихання (типу Куссмауля), нудота, блювання; наростають симптоми дегідратації, хворий втрачає свідомість. Відзначається олігурія. Запаху ацетону в повітрі не відчувається. Вираженої гіперглікемії, гіперкетонемія і кетонурии, як правило, не буває. Вміст бікарбонатів, резервна лужність і рН крові знижені. Значно підвищена концентрація молочної кислоти в крові (в нормі - 0,62- 1,3 ммоль / л) і коефіцієнт лактат / піруват (норма - 12/1).

Невідкладні заходи. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на усунення різко вираженого ацидозу. Необхідно внутрішньовенне крапельне введення лужних розчинів під контролем рН крові (4% -й розчин бікарбонату натрію) поряд з инсулинотерапией і регидратацией. З метою ліквідації гіпоксії показана оксигенотерапія, для стимуляції перетворення лактату в піруват внутрішньовенно вводять 1% -й розчин метиленового синього (2,5 мг / кг).

Диференційований підхід до терапії коматозних станів представлений в таблиці 145.

 Принципи невідкладної терапії коматозного стану при цукровому діабеті у дітей







Серед пізніх ускладнень перебігу інсулінозалежного цукрового діабету у дітей зустрічається жирова інфільтрація печінки, діабетична мікроангіопатія і ретинопатія.

Жирова інфільтрація печінки (жировий гепатоз). Розвивається внаслідок виснаження запасів глікогену і надмірного надходження вільних жирних кислот, нейтрального жиру в гепатоцити. Печінка збільшена, щільна, може бути болючою через розтягнення капсули і порушення відтоку жовчі. У крові підвищений рівень холестерину, ліпідів, СЖК. У лікуванні провідне значення має раціональна інсулінотерапія, яка веде до нормалізації жирового і вуглеводного обміну. У дієті вміст жиру знижується на 30-50% за рахунок тугоплавких тваринних жирів; підвищується кількість вуглеводів. Додатково призначають гепатотрофіческіе препарати у вікових дозах (легалон, ЛІВ-52, карсил, есенціале форте та ін.), Вітаміни В ,, В6, В | 2, ліпоєвої кислоти, жовчогінні, ФТЛ. Лікування проводять тривало, курсами по 1 - 1,5 місяця.

Діабетична мікроангіопатія (ДМА). Найбільш важке ускладнення цукрового діабету. Це - генералізоване ураження дрібних судин, що виражається в потовщенні базальної мембрани капілярів, потім в гіалінозу судинної стінки з порушенням кровопостачання і функцій органів.

ДМА розвивається внаслідок: 1) порушення реологічних властивостей крові (гіперліпідемія; зміна білкового спектра плазми, поява аномальних білків, наприклад, глікозильованих білків; підвищення адгезії і агрегації тромбоцитів, еритроцитів); 2) пошкодження судинної стінки (гіперглікемія, надлишок катехоламінів і глюкокортикоїдів, гіпоксія, циркулюючі імунні комплекси). Спадкова схильність позначається переважним ураженням того чи іншого органу і швидкістю прогресування ДМА. ДМА є вже в момент маніфестації цукрового діабету або раніше; можуть бути виявлені при біопсії (латентна стадія). Функціональна стадія клінічно не проявляється, визначається при інструментальному обстеженні: капіляроскопії, термоскопа, офтальмоскопии. Органічна фаза ДМА характеризується ураженням відповідних органів. Діабетична нефропатія призводить до хронічної ниркової недостатності, ретинопатія закінчується відшаруванням сітківки та сліпотою. Для ангиопатии нижніх кінцівок характерні трофічні виразки, ураження суглобів і зв'язок стопи («діабетична стопа»). Діабетична артропатія, ентеропатія, полінейропатія, енцефалопатія та інші порушення стають причиною інвалідизації хворих на цукровий діабет.

Діабетична макроангиопатия при ІЗСД виражається в ущільненні стінок великих судин, надмірному відкладення солей кальцію в них. Клінічно у дітей та підлітків не виявляється.

Початкові стадії ДМА оборотні. При гарному контролі цукрового діабету, максимально можливої компенсації метаболічних порушень функціональні зміни можуть визначатися лише через 15- 20 років від початку діабету. При поганій компенсації вони виявляються вже через 2-5 років. Тому в лікуванні та профілактиці микроангиопатий важливе значення має постійний контроль цукрового діабету, застосування високоочищених або людських інсулінів, що вводяться переважно методом фізіологічної інсулінотерапії.

Додаткове значення має використання ангиопротекторов (трентал, ангінін, продектин), інгібіторів альдозоредуктази (НІУК), ліпотропних, антиоксидантів (вітамін Е), вітамінів В, РР та ін. Всі зазначені препарати застосовують курсами від 1,5-3 до 6-12 місяців , тільки у хворих з компенсованим цукровим діабетом.

ЛІКУВАННЯ. В даний час в комплексному лікуванні дітей, хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, найважливішими факторами є правильне харчування, інсулінотерапія і дотримання певного гігієнічного режиму, фізичне навантаження, правильне розуміння батьками своїх завдань.

Батьки дитини, хворої на цукровий діабет, повинні бути добре знайомі з клінічною картиною захворювання, можливими ускладненнями, методами лікування та обстеження. Про це їм повідомляє лікар стаціонару, куди госпіталізують дитини, а подальші інструкції вони отримують при диспансерному спостереженні в поліклініці. Батьки повинні бути також добре знайомі з режимом харчування, принципом складання меню, вміти вносити в дієту зміни в період кетоацидоза і гіпоглікемічних станів. Необхідно навчити їх розраховувати цукрову цінність їжі і допустиму втрату цукру з сечею.

Батьки повинні вміти орієнтовно визначати вміст глюкози в крові діагностичними смужками «Декстронал» (Німеччина), «Декстростікс» (Великобританія), а також у сечі діагностичними смужками «Глюкотест», «Кліністікс», «Лобстікс» та ін. Для швидкого визначення кетонових тіл в сечі застосовують діагностичні папірці «Кетостікс» і «Лобстікс».

Дієтотерапія. Дані літератури дозволяють визнати безперечним принцип повноцінного харчування дітей, хворих на цукровий діабет. Дієта є основним і обов'язковим видом терапії для всіх клінічних форм цукрового діабету.

При порушеної толерантності до глюкози можна компенсувати стан хворого тільки однієї дієтотерапією: дитина повинна отримувати фізіологічне харчування, відповідне віку, але з повним виключенням легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, солодощі, солодкі фрукти). Загальна кількість вуглеводів і жирів помірно обмежують, але для збереження енергетичної цінності раціону відповідно збільшують кількість білків.

У дітей з ожирінням і порушеною толерантністю до глюкози необхідно нормалізувати масу тіла. Їм призначають дієту зниженою енергетичної цінності, обмежуючи жири і вуглеводи шляхом повного виключення з меню цукру, солодощів, кондитерських виробів, пшеничного хліба, манної крупи, макаронів. Така дієта призводить до компенсації вуглеводного обміну без застосування інсуліну.

У дієті для хворих на цукровий діабет дітей необхідно передбачити таку кількість білків, жирів і вуглеводів, яке забезпечить правильне фізичний розвиток. Дієта повинна забезпечувати і підтримувати властивий зростаючому організму позитивний баланс азоту, імунну реактивність організму, забезпечувати його вітамінами. Необхідно максимально наблизити кількість основних харчових інгредієнтів до фізіологічних норм при суворому обліку віку, довжини і маси тіла дитини та клінічної форми захворювання.

Дієта при цукровому діабеті повинна бути фізіологічної по калорійності, вмісту білків, жиру, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин (табл. 146).

Таблиця 146

 Добова потреба дітей, хворих на цукровий діабет

, В основних харчових речовинах (г), цукрова та енергетична цінність їжі (ккал)



Особливістю дієти є виключення легкозасвоюваних вуглеводів (цукор, мед, цукерки, пшеничне борошно, манна і рисова крупи, крохмаль, виноград, банани, хурма). Зазначені продукти замінюють вуглеводами, що містять велику кількість клітковини, яка уповільнює всмоктування глюкози (житнє борошно, пшеничне борошно з додаванням висівок, гречана, пшоняна, перлова, вівсяна крупи, картопля, овочі, фрукти, ягоди).

Необхідною умовою дієтотерапії є фіксоване за часом і кількістю розподіл вуглеводів протягом доби в залежності від одержуваного інсуліну. По можливості враховуються індивідуальні звички та особливості харчування в сім'ї. Так, при проведенні традиційної та інтенсивної інсулінотерапії при 1-2-кратному введенні інсуліну пролонгованої дії хворий отримує вуглеводи в певних кількостях через 1 годину після ін'єкції, кожні 2-3 год протягом 12 год (періоду максимального дії інсуліну). Використання інсуліну короткої дії передбачає призначення вуглеводів через 20-30 хв після введення інсуліну.

«Фізіологічна» інсулінотерапія дозволяє міняти години прийому їжі і кількість вуглеводів, змінюючи дози інсуліну в залежності від показників глікемії, апетиту, умов та ін. 1,3 ОД інсуліну вводять на 12,0 г вуглеводів (I хлібна одиниця). 12,0 г вуглеводів підвищують рівень глюкози в крові на 2,8 ммоль / л. Для спрощення розрахунків можна користуватися умовним поняттям «хлібна одиниця» і таблицею заміни вуглеводів (табл. 147).

Таблиця 147

 Еквівалентна заміна продуктів по вуглеводах

(Г)



При відсутності ускладнень хворий отримує дієту з фізіологічним вмістом білка і жирів.

Кількість білка в харчуванні зазвичай має відповідати віковій нормі. У зв'язку зі значною роллю білка як основного чинника, що забезпечує пластичні процеси, а також з урахуванням його ліпотропних властивостей допустимо дещо збільшити його кількість, особливо для дітей старшого шкільного віку (в межах 10% вікової норми шляхом додаткового введення білкових продуктів тваринного походження, що містять незамінні амінокислоти). Білки тваринного походження в харчуванні дитини раннього віку можуть становити 90% загальної кількості білка і більше, а в подальшому їх кількість може бути зменшено до 50-60%. У раціон рекомендують включати молоко, сир, нежирне м'ясо, рибу, яйця.

У дітей при цукровому діабеті рано з'являються зміни печінки (жирова інфільтрація) і виражена схильність до кетозу. Все це вимагає обмежити кількість жиру на 25% щодо вікової фізіологічної норми. Його буде абсолютно достатньо для підтримки імунітету і збереження необхідного рівня жирних кислот, вітамінів і фосфоліпідів. Особливо велике значення має якість жиру. Дуже важливо правильно поєднувати тваринні і рослинні жири; останні в залежності від віку дитини повинні становити від 5 до 25% загальної кількості жирів.

Як відомо, у загальноприйнятому раціоні харчування здорових дітей співвідношення білків, жирів і вуглеводів становить 1: 1: 4, а в дієті дітей, хворих на цукровий діабет, воно має бути 1: 0,8: 3.

Необхідно підкреслити, що хворий на цукровий діабет дитина повинна отримувати харчування строго в рамках рекомендованої йому дієти з певною кількістю білків, жирів і вуглеводів (відхилення не повинні перевищувати 5-10 г), з постійною цукрової цінністю пиши. Лікуючі лікарі повинні враховувати це положення і домагатися виконання зазначених правил батьками.

При важких формах цукрового діабету, що протікають лабильно, з частими гіперкетонеміей і ацетонурией, збільшенням печінки, необхідно коригувати раціон: загальна кількість жирів обмежують і віддають перевагу найбільш легкозасвоюваним - вершкове і рослинне масло.

Для профілактики та лікування ранніх змін за типом жировій інфільтрації печінки рекомендують продукти, що містять ліпотропні речовини. Ліпотропні фактори сприяють утворенню фосфоліпідів і забезпечують тим самим видалення жирів з печінки. Липотропное дію роблять сир, вівсяні крупи і борошно, тріска, нежирні сорти баранини. Всі ці продукти повинні зайняти міцне місце в дієті дитини, хворої на цукровий діабет, Посилений розпад вищих жирних кислот в печінці при її жировій інфільтрації, надмірне утворення і накопичення в крові кетонових тіл призводять до кетоацидозу, і в кінцевому рахунку - до діабетичної коми. Таким дітям доводиться значно обмежувати кількість жирів і вводити в раціон ліпотропні харчові фактори. При вираженому кетозе рекомендують майже повністю виключити з їжі жири. Хворий отримує лише жири, що входять до складу харчових продуктів (молоко, м'ясо і т.д.). Масло вживають тільки для кулінарної обробки продуктів. Енергетичну цінність харчування забезпечують вуглеводами. Для ліквідації кетоацидозу зазвичай призначають мед (по одній чайній ложці 3-4 рази на день) на весь період лікування до повного усунення кетоацидозу. Його основний вуглевод - фруктоза - добре засвоюється печінковими клітинами. Мед взагалі заслуговує більшої уваги лікарів, і його призначення дітям, особливо в період кетоацидоза, видається цілком виправданим і корисним.

Необхідно враховувати, що різке обмеження кількості жирів може викликати дефіцит жиророзчинних вітамінів, які слід вводити додатково в достатніх кількостях. Іншими словами, при вираженому кетоацидозе хворому призначають широку вуглеводну дієту, включають в неї мед, різко обмежують жири і додатково призначають вітаміни.

При передозуванні інсуліну, надмірному фізичному навантаженні або зниженні цукрової цінності їжі може розвинутися гіпоглікемія. Цей стан особливо шкідливо для зростаючого організму і може викликати важкі дефекти ЦНС і серцево-судинної системи дитини. На жаль, багато хворі на цукровий діабет діти навіть при абсолютно правильною інсулінотерапії і дієтотерапії схильні до гіпоглікемії.

При розвитку гіпоглікемії призначають легко всмоктується вуглеводи - 1-2 шматка цукру, 1-2 чайні ложки варення або меду, солодкий чай, солодкий кисіль, 20-25 г білого хліба, 5-6 штук печива. У важких випадках з втратою свідомості і судомами необхідно терміново ввести внутрішньом'язово 20-40 мл 40% -го розчину глюкози. Швидкий ефект дає також внутрішньом'язове або підшкірне введення глюкагону (від 0,5 до 1 мг). Впливаючи на печінковий глікоген, глюкагон активізує утворення глюкози в печінці. Інтенсивність гіперглікемічного відповіді на введення глюкагону залежить від запасів глікогену в печінці. Глюкагон, як правило, не дає побічних явищ, але можливі блювота і нудота, а також алергічні реакції. Після поліпшення стану хворому дають рідку манну кашу, картопляне пюре. Діти шкільного віку, хворі на цукровий діабет, зазвичай самі добре розпізнають навіть самі початкові явища гіпоглікемії. Їм рекомендується носити з собою кілька шматків цукру не випадки появи гіпоглікемії.

До складання меню потрібно підходити диференційовано, враховуючи можливості сім'ї, звички і схильності дитини, а також, у ряді випадків, гостру необхідність введення швидко всмоктуються вуглеводів. Замінити цукор ксилітом вдається не завжди, оскільки діти нерідко від нього відмовляються. Крім того, останнім часом ксиліт і сорбіт взагалі не рекомендуються при лікуванні цукрового діабету у дітей. Антикетогенну ефект ксиліту дозволяє застосовувати його лише ульот старшого віку в дозі не більше 10-20 г / добу.

Один з найбільш перспективних і фізіологічних замінників цукру - фруктоза (фруктовий або плодовий цукор, левулоза), яка є одним з найбільш часто зустрічаються видів натурального цукру. Вона присутня у вільному вигляді майже у всіх солодких ягодах і плодах. Фруктоза становить половину сухої субстанції бджолиного меду.

Вступ таких замінників цукру, що володіють солодким смаком, як сорбіт і ксиліт, у дітей обмежене через несприятливої дії їх на шлунково-кишковий тракт і специфічності смакових властивостей. Сахарин дітям абсолютно протипоказаний. Фруктоза ж відповідає всім вимогам ідеального замінника цукру. Вона є природним речовиною, володіє сахароподобние смаковими властивостями, менше, ніж сахароза і глюкоза, впливає на рівень глікемії, її метаболізм відбувається швидко і не залежить від інсуліну; вона не дає токсичного ефекту.

Медикаментозна терапія. Можна проводити тільки на тлі дієтотерапії. Як правило, дітям, хворим на цукровий діабет, однією дієтотерапії недостатньо і не можна обійтися без інсуліну. Він абсолютно необхідний для компенсації порушеного обміну речовин, забезпечення правильного росту і повноцінного розвитку організму. Однак інсулін необхідно призначати строго індивідуально, з урахуванням особливостей перебігу цукрового діабету, режиму життя і віку хворого і т.д.

У комплексному лікуванні цукрового діабету у дітей основна роль належить інсулінотерапії. Інсулінотерапія носить замісний характер. Практично всі діти, хворі на діабет, потребують екзогенному інсуліні. Виняток становлять лише діти з порушеною толерантністю до глюкози (класифікація ВООЗ, 1985) і з інсулінонезалежним діабет.

Препарати інсуліну. Препарати інсуліну отримують шляхом кислотно-етаноловою екстракції з підшлункової залози великої рогатої худоби, свиней, овець, китів. За хімічною структурою ці інсуліни відрізняються від людського. Відмінності в амінокислотним складом інсуліну людини і деяких ссавців представлені в таблиці 148. Найбільш близький до інсуліну людини інсуліну свинячий.

Таблиця 148

 Відмінності в амінокислотним складом інсуліну людини і деяких ссавців





Існує безліч видів інсуліну; їх правильне застосування дає можливість компенсувати цукровий діабет у дітей.

За останні роки, завдяки вдосконаленню промислового виробництва інсуліну, з'явилося багато нових препаратів, що розрізняються ступенем очищення. За способом і ступеня очищення препарати інсуліну поділяють на 3 групи:

1) кристалізовані, але не хроматографірованние - більшість традиційних інсулінів;

2) кристалізовані і Фільтровані гелями - однопікову і монопіковие інсуліни;

3) кристалізовані і очищені за допомогою молекулярного сита і іонообмінної хроматографії - монокомпонентні інсуліни з винятковими радіоіммунохіміческімі властивостями.

У 1978 році для лікування хворих на цукровий діабет вперше використаний біосинтетичний інсулін людини, випущений в Данії фірмою «Nova». У 1980 році в США і Європі випробуваний інсулін людини, отриманий за технологією рекомбінувати ДНК (генна інженерія) фірмою «Eli Lilly». Звичайно, інсулін людини менш імуногенний, ніж інсулін тварин.

В залежності від тривалості дії всі препарати інсуліну також ділять на 3 групи: інсулін швидкого (короткого) дії (до 8 год); проміжного (від 12 до 22 год); тривалого (більше 24 год) (табл. 149).

Препарати інсуліну розрізняються за тривалістю гіпоглікемічного ефекту на препарати короткої дії - до 4-6 год (суінсулін, Актрапид та ін.
), Полупродленного дії - до 12-16 год (В-інсулін, Семіленте та ін.), Пролонгованої - до 20-24 год (Стрічці, Хумулін та ін.), Сверхпролонгірованного дії - до 36 год (Ультраленте, Ультратард та ін. ). При підшкірному введенні ефект інсулінів короткої дії настає через 30 хв (максимум дії - через 2-4 год), полупродленного - через 30-60 хв (максимум дії - 2-6 год), пролонгованої - через 60-120 хв (максимум дії - 6-12 год), сверхпродленного дії - через 3 год (максимум дії - 12-24 год).

Препарати інсуліну короткої дії. Інсулін для ін'єкцій. Інсулін кристалічний, або простий, отримують з підшлункової залози великої рогатої худоби. Це безбарвна прозора рідина, рН 3,0-3,5. Препарат чинить швидку і відносно нетривалий цукрознижувальної дії. Початковий ефект звичайно настає через 15-20 хв після ін'єкції, максимальний - через 2-4 год, загальна тривалість дії - до 6 ч. Ін'єкції інсуліну можуть бути болісними через низький рН розчину. Дітям, хворим на цукровий діабет, інсулін короткої дії вводять підшкірно. При кетоацидозі, кетоацидотической комі можливо і внутрішньовенне введення. Всередину не застосовують через швидке руйнування протеазами шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з нетривалим сахароснижающим дією протягом доби роблять 2-3 ін'єкції і більше за 20-30 хв до їди. Препарат призначають у початковий період захворювання при підборі необхідної дози при кетоацидозі, діабетичної коми, а також перед оперативними втручаннями та при супутніх захворюваннях.

Суінсулін отримують з підшлункової залози свиней. Це безбарвна прозора рідина, рН 7,0-7,5. За амінокислотним складом більш близький до інсуліну людини, ніж інсулін, одержуваний з підшлункової залози великої рогатої худоби та інших тварин. Початковий ефект настає через 15-20 хв, максимальний - через 2 год, тривалість дії-до 6 ч. Суінсулін вводять підшкірно і внутрішньовенно. Особливо він показаний хворим з ліпоатрофії, при алергії до інсуліну, одержуваному з підшлункової залози великої рогатої худоби, і інсулінорезистентності.

 Характеристика найбільш поширених препаратів інсуліну





Моносуінсулін (монопіковие). Тривалість дії, спосіб введення та показання до призначення такі ж, як у суінсулін.

Фірма «Novo Nordisk» (Данія) випускає ряд інсулінів короткої дії:

Актрапід (Actrapid) - за характером дії близький до суінсулін.

Актрапід МС (Actrapid МС) - монокомпонентний.

Актрапід ІМ (Actrapid IM) - біосинтетичний монокомпонентний інсулін людини. Прозора рідина нейтральної реакції. Вводять за 15 хв до їди. Початок дії через 30 хв після ін'єкції, максимальне - через 2-5 год, тривалість дії - до 8 год.

Вводять підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно шляхом ін'єкцій та інфузій. Випускають у флаконах по 10 мл (в 1 мл - 40 ОД).

Актрапід ІМ (Penfil) для шприца Novo-pen випускають у балонах по 1,5 мл (в I мл - 100 ОД). В упаковці 5 балонів. Зберігаються при температурі 2-8 ° С, не повинні піддаватися заморожуванню. Балон з інсуліном, яким користується хворий, не повинен зберігатися в холодильнику.

Фірма «Eli Lilly» (США) випускає інсулін короткої дії наступних видів:

Регулярний інсулін R.Uetin I (суміш бичачого і свинячого інсулінів) і R.Iletin J1 (бичачий або свинячий інсулін). Прозорі нейтральні розчини. Початок дії препарату - через 30 хв, максимальний ефект - через 2-4 год, загальна тривалість дії - 6-8 ч. Випускають у флаконах по 10 мл, в 1 мл - 40, 100, 500 ОД.

Humulin R - людський регулярний інсулін, отриманий за технологією рекомбінувати ДНК. Терміни дії і спосіб введення відповідають таким регулярного інсуліну.

Препарати інсуліну середньої тривалості дії. Суспензія цинк-інсуліну аморфного (ІЦСА) являє собою суспензію дрібних кристалів інсуліну в ацетатному буфері; рН розчину 7,1-7,3. Початок дії - через 1-1,5 год після ін'єкції, максимум - через 5-8 год, тривалість дії - 10-12 год. Препарат вводять тільки підшкірно, внутрішньовенно - не можна. Перед вживанням флакон з інсуліном необхідно струсити до утворення рівномірної суміші. Можна вводити один або два рази на добу. Показаний хворим з денною гіперглікемією і глюкозурією. Не можна змішувати в одному шприці з інсуліном короткої дії. Упакований в коробки червоного кольору. Випускають у флаконах по 5 мл (в 1 мл - 40 ОД).

Семілонг (Semilong) - монопіковие інсулін. За тривалістю дії відповідає ІЦСА.

Суспензія цинк-інсуліну (ИЦС). Являє собою суміш 30% ІЦСА і 70% ИЦС кристалічного, рН 7,1-7,4. Початок дії - через 1 -1,5 год після ін'єкції, посилюється через 5-7 год, максимум настає через 12-16 год, тривалість дії - 24 год. Дія в денні години обумовлено ІЦСА, а ввечері та вночі - ІЦСК. Вводять тільки підшкірно.

Фірма «Novo Nordisk» в Данії випускає наступні препарати інсуліну середньої тривалості дії:

Семіленте (Semilente) - за характером дії близький до ІЦСА і Семілонгу.

Семіленте МС (Semilente MC). Нейтральна суспензія аморфного свинячого монокомпонентного інсуліну: рН 7,0. Початок дії - через 45-60 хв після ін'єкції, максимальне - через 3-4 год, тривалість дії - 9-14 ч.

Стрічці (Lente) за характером дії близький до ИЦС. Вводять підшкірно один, іноді - два рази на добу. Інсулін Стрічці випускають також фірми «Бутс» в Індії і «Галеника» в Югославії.

Стрічці M С (Lente МС) - монокомпонентний інсулін. За тривалістю дії відповідає інсуліну Стрічці.

Монотард МС (Monotard MC) - нейтральна суспензія аморфного (30%) і кристалічного (70%) свинячого монокомпонентного інсуліну. Початок дії - через 2,5 год після ін'єкції, максимум дії - через 8-18 год, тривалість дії - 22 год. Вводять двічі на добу ізольовано або в поєднанні з актрапід МС.

Рапітард МС (Rapitard MC) - нейтральна суспензія свинячого ізофазного монокомпонентного інсуліну. Початок дії - через 30- 60 хв після ін'єкції, максимум дії - через 2 і 8-10 год, тривалість дії - 14-18 год. Вводять двічі на добу.

Інсуліни тривалої дії. Суспензія цинк-інсуліну кристалічного (ІЦСК) - суспензія великих кристалів інсуліну в ацетатному буфері; рН 7,1-7,5. Початок дії - через 8-10 год після ін'єкції, максимум - 12-18 год, тривалість дії - 30-36 год. Вводять підшкірно, поєднується з препаратом ІЦСА.

Суспензія інсуліну ультралонг (Ultralong) - монопіковие інсулін. Початковий ефект настає через 6-8 год, максимальний - через 16-20 год, тривалість дії - 30-36 год.

Фірма «Novo Nordisk» в Данії випускає наступні інсуліни тривалої дії:

Інсулін Ультраленте (Ultralente). За характером дії близький до інсуліну ІЦСК. Поєднується з інсуліном Семіленте, актрапід.

Інсулін Ультраленте МС (UltralenteMC) - монокомпонентний інсулін. За тривалістю дії відповідає інсуліну Ультраленте.

Інсулін Ультратард ІМ (Ultratard ІМ) - нейтральна суспензія кристалічного людського монокомпонентного інсуліну. Початковий ефект - через 4 години після ін'єкції, максимальний - через 8-24 год, тривалість дії - 28 ч. Вводять підшкірно, один раз в день, зазвичай увечері. Можна змішувати в одному шприці з актрапід ІМ.

Американська фірма «Eli Lilly» випускає препарат інсуліну тривалої дії.

Інсулін Ультраленте (Ultralente Iletin I) за характером дії відповідає інсуліну ІЦСК. Флакони по 10 мл, в 1 мл - 40 і 100 ОД.

Нещодавно Фармакологічним комітетом МОЗ України зареєстровані 9 препаратів інсуліну фірми «Хезст»:

а) препарати інсуліну людини: Інсуман-рапід, Інсуман-базаль і Інсуман-комб 25/75 для введення в шприцах і напівавтоматичному дозаторі Opti-Pen.

б) препарати високоочішенних свинячих інсулінів: інсулін С, депо-інсулін С і комб-інсулін С.

Активність інсуліну визначають біологічним шляхом (по здатності знижувати вміст цукру в крові здорових кроликів масою 2 кг до 2,5 ммоль / л). За одиницю дії (1 ОД) приймають активність 0,04082 мг кристалічного інсуліну (стандарт).

Всі препарати інсуліну готують у вигляді стерильних розчинів і суспензій і випускають у спеціальних інсулінових флаконах по 5 або 10 мл, 1 мл відповідає 40 ОД, отже, флакон містить 200 або 400 ОД препарату інсуліну. За кордоном випускають флакони, що містять 5 або 10 мл по 40 (чаші всього), 80, 100, 500 ОД інсуліну в 1 мл. Флакони по 100 ОД і більше інсуліну в 1 мл особливо зручні для хворих, які потребують великій дозі.

На кожному флаконі вказані номер серії та термін придатності препарату. Перевищення терміну придатності або неправильне зберігання значно знижують активність інсуліну. Зберігати його необхідно в темному прохолодному місці при температурі від 1 до 10 ° С, чому відповідають умови побутового холодильника.

Препарати інсуліну тривалої дії вводять підшкірно і внутрішньом'язово; короткої дії - тільки внутрішньовенно. Пролонговані препарати інсуліну вводити внутрішньовенно можна. Не рекомендується змішувати в одному шприці препарати інсуліну короткої і продовженого дії, так як при цьому змінюється концентрація солей цинку, і термін дії препарату змінюється. Не можна вводити охолоджений інсулін (безпосередньо з холодильника) через загрозу постін'єкційних липодистрофий. Чергування місць введення дозволяє попереджати липодистрофий.

Дозування інсуліну. При звичайній традиційній інсулінотерапії підбір дози проводиться тільки лікарем. Будинки хворий знаходиться на постійній дозі інсуліну при фіксованій дієті. Таке лікування може лише стабілізувати середні показники глікемії, запобігти розвитку коми, але не дає можливості компенсувати метаболічні порушення.

В даний час в нашій країні використовують два основні методи введення інсуліну: фізіологічний та інтенсивний.

«Фізіологічна» інсулінотерапія імітує нормальну секрецію інсуліну і дозволяє домогтися нормогликемии при більш вільному режимі харчування. Це так званий «базисно-болюсної» метод терапії. Він полягає у використанні препаратів пролонгованої або полупродленного дії для підтримки нормальної глікемії без їжі (базальний інсулін) і препаратів короткої дії для корекції посталіментарной глікемії. Початкова доза базального інсуліну 0,5 ОД на 1 кг маси тіла вводиться підшкірно вранці або ввечері, незалежно від прийому їжі. Корекція за рівнем глікемії натщесерце (оптимально 3,5-5,6 ммоль / л).

За 40-50 хв до кожного прийому їжі вводять інсулін короткої дії у співвідношенні, що залежить від калоража: 1: 2: 1 або 3: 2: 1 або 2: 3: 1. Інсулін тривалої дії вводиться в рівних кількостях вранці і ввечері. Наприклад, вранці - хоморап (2 ОД), хомофан (4 ОД), перед обідом - хоморап (4 ОД), ввечері перед вечерею - хоморап (2 ОД) і хомофан (4 ОД).

Інтенсивні режими введення інсуліну складаються з множинних (3-4) ін'єкцій інсуліну короткої дії перед їжею з одно- або дворазовим щоденним введенням підтримуючої дози інсуліну середньої дії.

Більш оптимальною є інтенсивна інсулінотерапія, при якій навчені батьки або хворий самостійно змінюють дози введеного інсуліну за умови суворого контролю глікемії і глюкозурії неодноразово протягом доби в домашніх умовах. Самоконтроль цукрового діабету дозволяє зменшити вплив стресів, фізичного навантаження та інших непрогнозованих чинників на рівень глікемії, домогтися компенсації у 30% хворих.

Інтенсивна, особливо «фізіологічна», інсулінотерапія вимагають постійного самоконтролю в домашніх умовах, хорошою інформованості батьків хворої дитини. В іншому випадку, щоб зберегти життя хворому, використовують традиційну інсулінотерапію.

При раціональної терапії у частини дітей через 2-3 тижні потреба в екзогенному інсуліні знижується іноді до 2-4 ОД на добу. Таким хворим або зберігають мінімальні дози інсуліну при розширеній дієті, або скасовують інсулін на тлі дієти з різким обмеженням вуглеводів і при постійному щоденному контролі глікемії і глюкозурії.

Коригування рівня глюкози в крові здійснюється з розрахунку, що 1 ОД інсуліну знижує глікемію на 2,2 ммоль / л.

Менш надійна регуляція дози інсуліну по наявності глюкози в сечі, обумовленою перед кожною ін'єкцією. Орієнтовно вважають, що на кожні 3-5 г глюкози, що виділяється з сечею, потрібно 1 ОД інсуліну. При аглюкозуріі доза знижується на 2-4 ОД, при глюкозурії до 0,5% - не змінюється, при глюкозурії 1% і більше - підвищується на 2-4 ОД.

Пероральні цукрознижувальні препарати не знайшли широкого застосування при цукровому діабеті в дитячому віці, хоча і були опубліковані дані про сприятливі результати їх використання у дітей та підлітків на ранніх стадіях діабету.

Пероральні гіпоглікемічні препарати ділять на дві групи: бігуаніди і сульфаніламіди.

Бігуаніди є похідними гуанідину. У 50-х роках був синтезований ряд нових препаратів, які стали застосовувати в клініці: фенілетілбігуанід (фенформин, діботін), бутілбігуанід (буформін, сілубін, адебіт), диметилбігуанід (метформін, глюкафаг). В даний час бігуаніди випускаються у вигляді препаратів звичайного (4- 6-годинного) і пролонгованої (10-16-годинного) дії. З метою пролонгації їх поміщають в спеціальні капсули, або в оболонку таблетки включають речовини, що подовжують їх дію. Характеристика деяких препаратів бігуанідінового ряду представлена в таблиці 150.

 Характеристика деяких препаратів біг> анілінового ряду





Більшість дослідників вважають, що бігуаніди впливають на внепанкреатіческого механізми, а не стимулюють секрецію інсуліну. Бігуаніди діють на транспорт глюкози на рівні клітинних мембран і так само, як інсулін, сприяють підвищенню проникності клітинних мембран для глюкози. Фіксуючи у стінках шлунка і кишечника, вони зменшують всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті, а в печінці сприяють збільшенню утворення глікогену і ослаблення гликонеогенеза, перешкоджають її жировій інфільтрації.

Загальновизнано вплив бигуанидов на жировий обмін. Вони знижують підвищені рівні холестерину, тригліцеридів і вільних жирних кислот в сироватці крові у хворих на діабет. Таким чином, нормалізує вплив бигуанидов на ліпідний обмін слід розглядати як профілактику судинних ускладнень.

Впливаючи на білковий обмін, ці речовини сприяють проникненню амінокислот через клітинні мембрани і, таким чином, дають анаболічний ефект. На відміну від інсуліну бігуаніди не посилюють апетит, сприяють катаболізму жирів, пригнічують їх синтез і в результаті зумовлюють зменшення маси тіла хворих цукровим діабетом і ожирінням. Бігуаніди знижують резистентність до інсуліну, але механізм цієї дії залишається неясним.

Бігуаніди можна застосовувати у вигляді монотерапії, а також поєднувати з інсуліном і сульфаніламідними препаратами. Основним показанням до призначення бігуанідів є цукровий діабет середньої тяжкості в поєднанні з ожирінням. Протипоказання до монотерапії бігуанідами або застосування їх у поєднанні з сульфаніламідними препаратами: важкі форми цукрового діабету, кетоацидоз, майбутні хірургічні втручання, інфекції, діабетичні ангіопатії. Комбіноване лікування інсуліном і бігуанідами можливо при інсулінорезистентності та латентному перебігу діабету.

Побічні явища при лікуванні бігуанідами в основному стосуються травного тракту - це металевий смак у роті і шлунково-кишковий дискомфорт. Якщо препарат не скасувати, то можливі важкі розлади (блювота, пронос). Зрідка відзначають токсичний вплив на печінку, жовтяницю. Бігуаніди можуть викликати алергічні реакції у вигляді шкірних висипань.

Питання про застосування бігуанідів при цукровому діабеті у дітей залишається спірним. Спочатку вважали, що у дітей бігуаніди можуть замінити щоденні ін'єкції інсуліну, але ці надії не виправдалися. Лабільний перебіг цукрового діабету у частини хворих виправдовує їх застосування. Впливаючи на адренергическую систему, бігуаніди сприяють стабілізації вуглеводного обміну за рахунок гальмування секреції адреналіну мозковим шаром надниркових залоз. Енергетичний голод і кетоацидоз в результаті анаеробного згоряння вуглеводів обмежують застосування цих препаратів в дитячому віці. Крім того, у дітей нерідко відзначаються побічні дії та явища непереносимості.

При інсулінорезистентних формах і лабільному перебігу захворювання бігуаніди призначають на фоні введення препаратів інсуліну пролонгованої дії в період відносної компенсації захворювання. Первісна добова доза адебіта становила 50 мг, сілубіна-ретарда - 100 мг, через 3 дня її збільшували на 50-100 мг і залишали незмінною протягом 7-10 днів для оцінки ефективності лікування. Надалі дозу змінювали індивідуально. Максимальна добова доза адебіта не перевищувала 300 мг, сілубіна-ретарда - 200 мг. Ця кількість рівномірно розподіляли на 2-3 прийоми. Препарати рекомендують приймати в кінці їди, не розкушувавши таблетки і не розчиняючи їх у воді, запиваючи невеликою кількістю рідини. Комбінована терапія бігуанідами та інсуліном протягом 3-4 тижнів сприяла хорошої компенсації вуглеводного обміну, зменшенню добової дози інсуліну при важкій формі цукрового діабету на 20%, при середньо - на 30-35%. Загальна тривалість лікування бігуанідами становила від 8 місяців до 2 років.

Сульфаніламідні препарати включають сульфанілсечовини препарати і дериват сульфаніламідопірімідіна (глікодіазін). Гіпоглікемізуючу дія пов'язана зі стимуляцією бета-клітин панкреатичних острівців підшлункової залози. Як показали електронно-мікроскопічні дослідження, під впливом сульфаніламідів гранули, які містять інсулін, наближаються до мембрани клітин, і їх вміст виділяється в позаклітинний простір. Посилюється синтез інсуліну. Крім того, сульфаніламіди потенціюють дію екзогенного інсуліну, гальмуючи активність інсулінази, перешкоджають зв'язуванню інсуліну з антитілами і затримують його компенсування з білком.

У нашій країні застосовують бутамид, цикламіду, хлорпропамид, хлорцікламід і зарубіжні сульфаніламідні препарати: букарбан, толіназ, дімелор, глікодіазін, глібенкламід, гліборнурід, глідіазінамід і т.д. (Табл. 151).

Таблиця 151

 Види та дози сульфаніламідних препаратів





На думку багатьох авторів, сульфаніламідні гіпоглікемічні препарати не слід застосовувати у дітей, хворих на цукровий діабет.

У комплексній терапії цукрового діабету у дітей широко використовуються ферментні препарати.

Панкреатин - ферментний препарат з підшлункової залози забійної худоби - містить основні ферменти підшлункової залози, трипсин і амілазу. Випускається в порошках і таблетках по 0,5 г. Призначають 3-4 рази на день перед прийомом їжі; запивають боржомі або розчином питної соди. Дітям у віці до 1 року призначають по О, 1-О, 15 г, 2 років - 0,2 г, 3-4 років - 0,25 г, 5-6 років - 0,3 г, 7-9 років - 0,5 г, 10-14 років - 0,5 г на прийом.

Фестал (Festal) - комплексний препарат, що містить основні компоненти підшлункової залози і жовчі. Застосовують по 1-3 драже під час або відразу після їжі. Виробляється в Індії.

Панзинорм (Pansinorm) - комплексний ферментний препарат, що містить екстракт слизової оболонки шлунка, екстракт жовчі, панкреатин, амінокислоти. Приймають по 1 драже під час їжі 3 рази на день.

Антіацідотіческая терапія включає глутамінової кислоти і кокарбоксилазу. Кокарбоксилаза - кофермент, що бере участь у регуляції вуглеводного обміну і здійснює ряд перетворень кетокислот. Призначають парентерально по 50-100 мг щодня або через день, на курс лікування - 10-15 ін'єкцій.

Вітамінотерапія. Виражені порушення всіх видів обміну при цукровому діабеті у дітей призводять до ендогенної вітамінної недостатності. З метою підтримки вітамінного балансу необхідно 3-4 рази на рік проводити місячні курси вітамінотерапії. Рекомендується призначати аскорбінову кислоту, а також вітаміни групи В, особливо В ,, В6, В12. У зв'язку з можливістю цукрознижувальної дії нікотинової кислоти її призначають дітям по 0,005-0,05 г 2-3 рази на день.

Фітотерапія. Лікарські рослини завжди привертали увагу людини. Терапевтична активність рослин обумовлена комплексом речовин, різноманітних і складних за хімічним складом і впливу. Дія інсуліну підсилюють чорниця звичайна, кукурудза, квасоля, заманиха, женьшень, суниця, елеутерокок, цибуля, часник, кропива, кульбаба, гриби, капуста, овес, листя брусниці, лопух великий, естрагон, шпинат та ін.

Всі перераховані вище лікарські рослини можна використовувати в комплексній терапії цукрового діабету у дітей, але їх застосування не виключає інсулінотерапію.

Лікування мінеральними водами. Застосування мінеральних вод має велике значення в комплексному лікуванні дітей, хворих на цукровий діабет. Рекомендують вуглекислі і гідрокарбонатно-сульфатно-натріевокалидіевие мінеральні води курортів Боржомі, Джава, Джермук, Друскінінкай, Єсентуки, Миргород, П'ятигорськ, Трускавець та ін. Мінеральні води позитивно впливають на вуглеводний обмін, збільшують лужні резерви крові, усуваючи накопичення недоокислених продуктів проміжного обміну. Позитивні зміни настають в обміні ліпідів і мікроелементів.

Мінеральну воду призначають з розрахунку 3-5 мл на 1 кг маси тіла 2-3 рази на день. Якщо секреція і кислотність шлункового соку знижені, то воду п'ють за 10-30 хв до їди, при нормальній секреторній функції - за 45 хв, а при підвищеній - за 1,5 год до прийому їжі. Курс питного лікування починають з 2-3-го дня перебування в санаторії. У перші дні призначають 1 / 2-3 / 4 разової дози, у наступні 3- 4 дні дозу доводять до оптимальної. Діти випивають від 100 до 150-180 мл мінеральної води на прийом. Курс лікування становить 3 тижні.

Фізичне навантаження за умови достатньої дози базального інсуліну сприяє зниженню глікемії після їжі, тому заняття фізкультурою (ЛФК, індивідуальні тренування) включаються до лікувальні заходи при цукровому діабеті і проводяться в період максимального підвищення глюкози в крові (через 1 - 1,5 год після їжі) . Неплановані фізичні навантаження допустимі після прийому додаткових вуглеводів.

УСКЛАДНЕННЯ інсулінотерапії. Хронічна недостатність інсуліну із збереженням помірної гіперглікемії не приводить до значних водно-електролітним порушень, але викликає затримку росту, статевого розвитку, гепатомегалию, ранні судинні ускладнення (синдром Моріака).

Хронічна передозування інсуліну (синдром Сомоджі). Характеризується підвищеним апетитом, прискоренням зростання, ожирінням (часто по кушингоїдні типом), гепатомегалією, схильністю до кетоацидозу, гіпоглікемічних станів, переважно вночі та вранці, гіперглікемією, раннім розвитком мікроангіопатій.

Гіпоглікемія - зниження глюкози крові нижче 3,0 ммоль / л, розвивається у хворого на цукровий діабет при введенні надлишкової дози інсуліну, зниженому надходженні або підвищеному витраті глюкози (порушення дієти, фізичне навантаження). Перші симптоми обумовлені активацією симпатико-адреналової системи: тремор, тахікардія, пітливість, слабкість, диплопія, підвищений апетит, болі в животі. Потім з'являються ознаки ураження ЦНС: невмотивований плач, агресивність, збудження, що змінюються сонливістю, афазія, парези, локальні або загальні клонико-тонічні судоми, втрата свідомості.

Купірувати гипогликемичний крізТ поки ще немає втрати свідомості, можна, напоївши дитини солодким чаєм, розчином глюкози, давши цукор або м'яку цукерку. Щоб попередити рецидив гіпоглікемії, його необхідно нагодувати. З'ясувавши причину кожного випадку гіпоглікемії, провести корекцію дози інсуліну та / або дієти. При гіпоглікемічний комі вводять внутрішньовенно 20-60 мл 40% -го розчину глюкози, потім крапельно 10% і 5% -ні розчини в снижающихся концентраціях до поліпшення стану. Оскільки гіпоглікемія, особливо тривала, призводить до пошкодження нейронів мозку, після гіпоглікемічного кризу призначають нейротрофічні препарати (краще пірацетам на 2-3 тижні).

Повторні гіпоглікемії вимагають неврологічного обстеження, диференціальної діагностики з епілепсією.

«Інсулінові набряки». Можливі при передозуванні інсуліну, особливо в поєднанні з надлишковою інфузійної терапією в ході лікування ДКА. Особливо небезпечний набряк мозку, що з'являється через кілька годин після початку лікування, обумовлений швидким зниженням рівня позаклітинної глюкози при збереженні підвищеної концентрації глюкози в клітці і, отже, гіпергідратації клітин мозку. Клінічно проявляється погіршенням стану, появою неврологічної симптоматики, поглибленням коми у дитини, що одержує інтенсивну терапію ДКА. При ранньому розпізнаванні ефективні внутрішньовенне введення 10% -го розчину манітолу, 1 - 1,5 г на 1 кг, фуросемід. Набряк може розвиватися в легенях, підшкірній клітковині, внутрішніх органах. Швидка, протягом декількох годин, збільшення маси тіла у хворого на цукровий діабет вимагає негайного зниження доз інсуліну та корекції інфузійної терапії.

Ліподистрофії. З'являються в місцях ін'єкцій інсуліну. Для їх профілактики потрібно часто змінювати місця введення інсуліну, користуватися атравматичними голками, очищеними препаратами.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Інсулінозалежний цукровий діабет."

  1. Практична значимість дослідження
    Акмеологічна комплексно-цільова програма вдосконалення акмеологической експертизи у професійній діяльності державних службовців може бути використана для студентів та слухачів у системі вищої професійної освіти, при додатковій підготовці та перепідготовці кадрів державної служби, в процесі навчання у вищих навчальних закладах, в ході адаптації молодих
  2. Стан розробленості проблеми дослідження
    Цілісна концепція корпоративної безпеки як акмеологічного підстави продуктивної життєдіяльності організації до теперішнього моменту створена не була. Тим не менш, існує значна кількість як вітчизняних, так і зарубіжних робіт, які розкривають специфіку різних типів безпеки, деякі аспекти формування безпеки організації та забезпечення її продуктивності з
  3. Типологія індивідуальностей
    Амбівалентне єдність унікальності всіх індивідів, з одного боку, а з іншого - їх неминуче спільне існування зумовлює те, що люди не тільки неповторні, але в чомусь і подібні. Якщо індивідуальні відмінності збільшують пристосовність всієї популяції, то індивідуальні подібності забезпечують можливість взаєморозуміння і взаємодії, "цементуючи" співтовариство. Подібності та
  4. АФТЕЛОУДІНГОВОЕ ОПРОМІНЕННЯ ТАЗА в підвищених дозах
    Іноді під час операції повного видалення органів малого тазу виявляють тісний зв'язок краю пухлини зі стінкою тазу або після операції на стінці таза залишаються мікроочагі пухлинної тканини. У таких ситуаціях рекомендується додатково опромінювати ложе пухлини, навіть якщо пацієнтка вже пройшла повний курс дистанційної та внутрішньопорожнинної променевої терапії. Фізіологічні наслідки. Після повного
  5. Етап 1. Діагностичне анкетування
    Заняття починається з пропозиції заповнити діагностичну анкету (див. Додаток), мета якої - виявити індивідуальні гендерні уявлення про «типово жіночих» і «типово чоловічих»: - рисах особистості; - Сімейних ролях; - Професійних ролях (професіях) чоловіків і жінок. Анкета залишається у студентів до закінчення заняття. На її основі організовується наступне завдання:
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка