Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Інфузійна терапія в період новонародженості



Інфузійну терапію в період новонародженості призначають при неможливості ентерального харчування немовляти (грудне молоко / адаптована суміш) або при необхідності підтримки (корекції) концентрації глюкози та / або електролітів. Основним завданням інфузійної терапії служить підтримання належного обсягу позаклітинної рідини. Для проведення інфузійної терапії необхідна постановка периферичного або центрального катетера з метою постійної інфузії водного розчину глюкози і електролітів. Найбільш часто для цієї мети використовують вени кінцівок і голови, а при неможливості цього - пупкову вену. У разі необхідності центральний катетер можна ввести в зовнішню яремну, пахвову, підключичну або стегнову вени. Однак для тривалого проведення інфузійної терапії в ОРІТН перевагу слід віддавати транскутанної постановці ліній (з діаметром 0,6-0,8 мм). Перевагами даного виду внутрішньовенних катетерів служать постійне забезпечення новонародженого енергетичним матеріалом, відсутність обмежень по введенню концентрованих розчинів глюкози, зниження ризику асоційованих з наявністю катерера ускладнень. Необхідною умовою безпечного використання центральних катетерів і ліній вважають використання гепарину в дозі 0,5 Е Д на 1 мл інфузійної середовища при постійній інфузії. Це сприяє збільшенню тривалості використання лінії. Слід пам'ятати, що при стабільному стані дитини краще використовувати периферичний венозний катетер, а не пупковий або центральний.

Обсяг інфузійної терапії розраховують виходячи із суми втрат рідини, виділеної з сечею, калом, невідчутних втрат через шкіру і рідини, необхідної для росту організму.

- Кількість рідини, що виділяється з калом, становить 5-10 мл / кг маси тіла, а необхідної для зростання - 10 мл / кг маси тіла на добу.

- Невідчутні втрати залежать як від умов виходжування дитини (інкубатор, відкрита реанімаційна система та інші фактори), так і від ступеня його морфо-функціональної незрілості.

У ряді клінічних ситуацій при розрахунку обсягу інфузійної терапії слід враховувати патологічні втрати рідини, які можуть призвести до виражених водно-електролітним порушень.

- При тривалому (більше 6 год) субфебрильной збільшенні температури тіла, тахіпное обсяг інфузійної терапії слід збільшити на 10 мл / кг маси тіла на добу.

- При парезі кишечника рекомендовано компенсувати застійне вміст з розрахунку 20-40 мл / кг маси тіла на добу.

- Ліквореей, відходження вмісту з плевральної порожнини, ентеростомія, блювота і діарея також служать показаннями для збільшення обсягу інфузійної терапії.

- Слід зазначити, що патологічні втрати призводять не тільки до зменшення рідини, але і до зниження концентрації в крові основних електролітів (табл. 19-12).

Таблиця 19-12. Концентрація основних електролітів у різних середовищах організму

Середа Натрій, моль / л Калій, ммоль / л Хлор, ммоль / л
Шлунковий вміст 20-80 5-20 100-150
Вміст тонкої кишки 100-140 5-15 90-120
Жовч 120-140 5-15 90-120
Вміст ілеостоми 45-135 3-15 20-120
Рідкий стілець (діарея) 10-90 10-80 10-110
СМЖ 130-150 2-5 110-130
 Концентрація глюкози в базовому розчині може становити 10%, при цьому необхідний її постійний контроль в динаміці, особливо у дітей з екстремально низькою масою тіла, оскільки толерантність до глюкози у них знижена. Починати інфузійну терапію з 5% розчину глюкози рекомендовано тільки у новонароджених з масою тіла менше 1000 г, що народилися на терміні гестації 28 тижнів і менше. Оптимальна швидкість внутрішньовенного введення глюкози становить 6-8мг / кг маси тіла в хвилину (8,5-11,5 г / кг маси тіла на добу). У глубоконедоношенних при необхідності швидкість введення глюкози може бути збільшена до 12-14 мг / кг маси тіла в хвилину. Разом з тим слід пам'ятати, що виражена (більше 8,1 ммоль / л) гіперглікемія впливає настільки ж негативно на стан організму глубоконедоношенних, що і гіпоглікемія.

Додавати електроліти до інфузійної терапії слід не раніше кінця першого, початку 2-х діб життя з розчинів кальцію, з метою профілактики ранньої гіпокальціємії.
Для цього використовують 10% розчини глюконату або хлориду кальцію, в 1 мл яких містяться 0,45 ммоль і 0,136 ммоль елементарного кальцію відповідно. Розчини хлориду калію з концентрацією 4% (0,6 ммоль калію в 1 мл) і 7,5% (1 ммоль калію в 1 мл) починають вводити в інфузійну терапію зазвичай не раніше 3-х діб життя в дозі 1-3 ммоль / кг маси тіла на добу. За допомогою 0,9% розчину хлориду натрію забезпечують надходження натрію в дозі 0,5-1 ммоль / кг маси тіла на добу з 2-3-х сут життя, а далі збільшують до 2-4 ммоль / кг маси тіла на добу.

Нижче наведені обсяги та концентрації розчинів, в яких міститься 1 ммоль електроліту.

- 1 ммоль натрію - 1 мл 5,85% розчину хлориду натрію або 6,5 мл 0,9% розчину хлориду натрію (в 1 мл 0,9% розчину хлориду натрію міститься 0,154 ммоль натрію).

- 1 ммоль калію - 1 мл 7,5% хлориду калію або 2 мл 4% розчину хлориду калію.

- 1 ммоль кальцію - 4,4 мл 10% розчину глюконату кальцію (в 1 мл 10% розчину глюконату кальцію міститься 0,225 ммоль кальцію).

- 1 ммоль магнію - 1 мл 25% розчину сульфату магнію.

Одним з критеріїв, що відображають стан гомеостазу, служить КОС крові. Ено показує співвідношення кислих і лужних валентностей в організмі і характеризується динамічної концентрацією іонів водню в позаклітинному і внутрішньоклітинному просторі. У крові відзначають найбільш високу концентрацію іонів водню, і за їх кількістю визначають рівень рН організму (табл. 19-13,19-14).

рН - від'ємний десятковий логарифм концентрації іонів водню.

pH = -log [H +].

Цей показник служить жорсткою константою, по якій оцінюють роботу ферментативних систем і клітинний метаболізм. Нормальні показники рН крові варіюють від 7,35 до 7,45, що відповідає концентрації діапазону концентрацій водню 37,2-44,7 нмоль / л. Однак прийнято, що адекватний гомеостаз зберігається при рН 7,3-7,52. Межі цього показника, сумісні з життям, варіюють від 6,8 до 7,8.

Таблиця 19-13.

 Концентрація різних іонів в плазмі крові





Таблиця 19-14.

 Кореляція між рівнем рН і концентрацією іонів водню





Нормальні показники рН у новонароджених наведено в табл. 19-15.

Таблиця 19-15.

 Концентрація іонів водню і рН у здорових доношених і недоношених в періоді новонародженості





Концентрація іонів водню у доношених, нмоль / л

* Показники артеріальної крові.

** Показники капілярної крові.

Внутрішньоклітинні і позаклітинні буферні системи, видільні функції легень і нирок сприяють підтримці рН артеріальної крові в інтервалі 7,35-7,45. Основна властивість буферної системи полягає у протидії зміні рН розчину при додаванні до нього кислот або підстав. До буферним системам відносять водні розчини, що складаються з слабкої кислоти і її солі з сильною основою або слабкої основи з сіллю сильної кислоти. Виділяють такі основні буферні системи організму:

- Бикарбонатная;

- Небікарбонатная (білкова, фосфатна).

Буферна пара функціонує відповідно до рівняння Хендерсона-Хассельбаха, яке пов'язує значення рН з константою дисоціації будь кислоти (рКа).

рН = рКа + log10 [акцептор протонів (підстава)] / [донор протонів (кислота)].

- Бікарбонатно буфер - основний позаклітинний буфер, що становить більше 50% всієї буферної ємності організму. Хімічний механізм його дії заснований на взаємодії іонів водню і бікарбонату, що призводить до утворення вугільної кислоти. Завдання даної системи полягає в підтримці РаС02 в артеріальної крові в діапазоні 35-45 мм рт.ст. і збереженні високої концентрації аніонів бікарбонату в плазмі. Ефективність Бікар-бонатного буфера обумовлена його тісним зв'язком з диханням. Збереження нормального співвідношення між компонентами бикарбонатной буферної системи відбувається завдяки затримці в плазмі крові деякої кількості вуглекислого газу. Зниження його виведення призводить до гіперкапнії, а посилення - до гипокапнии. Однак швидкості утворення та виведення вуглекислого газу у здорової новонародженої поступово вирівнюються.

- Дія білкового буфера обумовлено здатністю іонізації амінокислот.
До буферним білок відносять білки плазми крові, гемоглобін. Білковий буфер забезпечує більшу частину буферної ємності системи завдяки взаємодії з оксигемоглобіном, а також перетворенню розчиненою вугільної кислоти у вуглекислий газ і виведенню її через легені. Звільняючись в тканинах від кисню, гемоглобін набуває більшої здатність до зв'язування іонів водню, що забезпечує стабільність рН. З цієї причини функції даної буферної системи корелюють з концентрацією гемоглобіну в крові і залежать від надходження достатньої кількості кисню.

- Фосфатне буфер служить основною внутрішньоклітинної буферної системою і утворений одноосновна фосфатом (кислота) і двоосновний фосфат (підстава). Механізм дії фосфатной системи заснований на можливості зв'язування водневих і гідроксильних іонів при участі нирок. Іони водню активно екскретуються в сечу епітелієм дистальних канальців, а аніони кислот виводяться разом з катіоном амонію, який утворюється з аміаку і водню в нирках. Цей процес називається аммоніогенез і спрямований на виведення надлишку іонів водню. Внаслідок цих процесів відбувається видалення іонів амонію, секреція іонів водню і реабсорб-ція в проксимальних канальцях з первинної сечі аніонів бікарбонату. У недоношених дітей ниркові механізми регуляції КОС повністю не сформовані, що характеризується зниженням реабсорбції бікарбонату, нижчою екскрецією аміаку та іонів водню.

Не менш важливі функції в регуляції КОС виконують також печінка, тонка кишка і шкіра. Вони забезпечують виділення надлишку кислот і підстав, беруть участь у синтезі сечовини з аміаку, відповідальні за синтез білків.

Система «легкі-нирки» забезпечує обмін вугільної кислоти і баланс між змістом вуглекислого газу і аніонами бікарбонату. Порушення обміну вуглекислого газу призводять до розвитку респіраторних порушень, а бікарбонату - до виникнення метаболічних розладів. Організм самостійно намагається компенсувати ці зміни (табл. 19-16), що визначають за такими показниками (табл. 19-17).

Таблиця 19-16.

 Основні механізми компенсації змін КОС





Таблиця 19-17.

 Компенсаторні реакції при різних порушеннях КОС





Показник BE відображає дефіцит підстав або надлишок кислот. Цей параметр вказує кількість ммоль сильної основи або сильної кислоти, додавання яких до 1 л крові призведе до досягнення рН 7,4 і рс02 40 мм рт. ст. Межі коливань BE варіюють від -2 до +2 ммоль / л. Збільшення BE характеризується розвитком метаболічного алкалозу, а зменшення до негативних значень - метаболічним ацидозом.

У здорових доношених і недоношених при народженні відзначають декомпен-сірованний метаболічний ацидоз, а з кінця першої доби і до кінця першого тижня життя - компенсований метаболічний ацидоз. Дослідження, проведене в групі недоношених дітей, показало більшу вираженість метаболічного ацидозу при зменшенні гестаційного віку.

Аналіз КОС обов'язково включає оцінку Ра02 і РаС02 (табл. 19-18).

Таблиця 19-18.

 Показники р02 і РС02 в крові у здорових доношених і недоношених в періоді новонародженості





* Показники артеріальної крові. ** Показники капілярної крові.

Моніторинг КОС можна проводити різними способами. Найбільш інвазивний, але і найбільш точний спосіб - визначення газового складу артеріальної крові. При відсутності у дитини показань до катетеризації артеріальних судин, кров забирають з вени або капілярів. З цієї причини необхідно пам'ятати про кореляцію основних показників КОС при різних способах забору крові (табл. 19-19). Використання неінвазивних методик оцінки вмісту кисню і вуглекислого газу (транскутанного моніторинг, Капнометрія) дозволяє проводити спостереження за пацієнтом і зменшують кратність забору аналізів.

Таблиця 19-19.

 Показники рівня рН, р02 і рс02 у здорових новонароджених в артеріальній, венозній і капілярній крові





Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Інфузійна терапія в період новонародженості"

  1. Практична значимість дослідження
    Результати дослідження можуть бути застосовані в процесі психотерапевтичної роботи, спрямованої на надання допомоги людям з усвідомленим або неусвідомленим маніпулятивним поведінкою, надають руйнівну дію на особистість і на взаємини з людьми, в роботі тренінгових курсів з розвитку міжособистісного розуміння. Теоретичні та емпіричні дані можуть бути використані в курсах лекцій
  2. Стан наукової розробленості проблеми дослідження
    Проблема розвитку професійного здоров'я особистості відноситься до класу теоретико-прикладних психолого-акмеологічних проблем. Її постановка ініційована двома основними факторами: практичним необхідністю розгляду розвиток професійного здоров'я фахівця в контексті життєдіяльності, а також у професійній діяльності; теоретичним наявністю концептуальної бази, на основі
  3. Теорія самоактуалізації в контексті гуманістичної психології
    До середини ХХ століття, багато вчених, що займалися проблемами розвитку особистості, Гордон Оллпорт, Генрі Мюррей і Гарднер Мерфі, а пізніше Джордж Келлі, Абрахам Маслоу, Карл Роджерс і Ролло Мей, поступово почали перейматися рамками «позитивної» психології, як вона розумілася в існуючих школах (10, 31, 33, 42). Вони вважали, що позитивістський підхід до людини виключає з розгляду найважливіші
  4. Аборт
    Аборт - не метод контрацепції Аборт - це варварський спосіб регулювання народжуваності, який аморальний за своєю суттю. Це завжди вбивство, яке завдає психічну травму жінці. На жаль, у нас в республіці аборт залишається широко поширеним і доступним методом: їх число в 2 рази перевищує кількість дітонароджень. Склалася своєрідна модель планування сім'ї шляхом
  5. Етап 2. Дискусія «Роздільне по підлозі навчання:" за "і" проти "»
    Після прослуховування та обговорення доповідей викладач пропонує студентам розділитися на дві групи і обговорити свою думку з приводу такого типу навчального закладу, де хлопчики і дівчатка навчаються окремо один від одного. В одну групу об'єднуються ті студенти, які підтримують такий тип навчальних закладів, в іншу - ті, хто заперечує таку форму навчання. Кожна група готує
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка