Попередня Наступна

Хронічний холецистит

Хронічний холецистит - хронічний запальний процес у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах. Захворювання практично завжди має вторинне походження і розвивається на тлі дісхоліі, дискінезії, вроджених аномалій жовчних шляхів і дуже рідко хронічний холецистит - наслідок гострого холециститу. Захворювання має високу поширеність, яка складає 30,8 на 1000 дитячого населення, в 2-3 рази частіше зустрічається у дівчаток, переважно у дітей шкільного віку.

ЕТІОЛОГІЯ. Запальний процес стінки жовчного міхура може бути викликаний як інфекційними, так і неінфекційними агентами. Запальний процес у жовчному міхурі, як правило, має бактеріальне походження, рідше - вірусне. При бактеріологічному дослідженні частіше виявляють кишкову паличку, стафілококи, ентерококи, протей і рідше - інші бактерії. Останнім часом часто стали виявляти анаеробну інфекцію (бактероїди, клостридії). Роль лямблій у генезі захворювання залишається діскутабельной. Лямблії, подразнюючи слизову оболонку дванадцятипалої кишки, порушують її моторику, що, зрештою, призводить до застою жовчі, зниження її бактерицидності та можливості інфікування жовчовивідних шляхів. Крім того, віруси епідемічного гепатиту (рідше - аденовіруси та ентеровіруси) можуть викликати запальний процес в стінці жовчних шляхів і без участі бактерій.

Абактеріальний запальний процес у жовчних шляхах може бути викликаний занедбаністю шлункового і панкреатичних соків за рахунок дуоденобіліарного рефлюксу при гіпотонічній дискінезії, паразитами (печінкова і кишкова двуустки та ін.), Алергічними реакціями при атопічному діатезі.

ПАТОГЕНЕЗ. Шлях проникнення інфекції в жовчний міхур може бути або висхідним з просвіту кишечника через ductus choledochus, або лімфогенним (теж частіше з кишечника), або гематогенним (з порожнини рота, носоглотки, легенів, нирок та інших органів). Мікроби, потрапляючи з жовчного міхура в кишечник, можуть надалі через ворітну вену знову проникнути в печінку, а звідти - в жовчні шляхи. Лімфогенним шляхом мікроби з жовчного міхура потрапляють в підшлункову залозу, потім через ворітну вену знову в печінку.

Факторами до розвитку холециститу є аномачіі жовчовивідних шляхів, дискінезії, дісхоліі (згущення жовчі, зміни її фізико-колоїдних властивостей, рН, бактерицидности), дисбактеріози. До дісхоліі призводять інфекційні ураження печінки (епідемічний гепатит, інфекційний мононуклеоз та інші вірусні ураження печінки), аліментарні порушення і розлади обміну (ожиріння, цукровий діабет та ін.). Відзначена найважливіша роль дискінезії у патогенезі холециститу. Особливо характерно розвиток холециститу у хворих з гіпотонічними дискинезиями і одночасним наявністю дисбактеріозу. Внаслідок тісній анатомічної та функціональної зв'язку органів травлення при запальних захворюваннях жовчних шляхів досить швидко порушується функціональний стан та інших органів.

При холециститі у дітей рідко уражується один з відділів жовчовивідних шляхів. Зазвичай процес починається в воронкошеечно-прострумової зоні, тобто виникає шєєчний холецистит, але надалі запальні зміни знаходять як в жовчних протоках, так і в стінці жовчного міхура, а нерідко - у внутрішньопечінкових жовчних протоках (холецистохолангит).

Формування запального ураження біліарної системи в значній мірі залежить від стану захисних сил організму, в тому числі специфічних і неспецифічних факторів захисту. Значення надають станом фагоцитозу, системі комплементу, активності факторів місцевого захисту (лізоцим) та ін. Велика роль порушень перекисного окислення ліпідів, портального кровообігу, регуляції секреції жовчі, фізико-хімічних її властивостей, стану моторної діяльності шлунка та дванадцятипалої кишки.

Найбільш часто і рано в патологічний процес втягуються шлунок, підшлункова залоза, печінка, рідше в подальшому - і серцево-судинна система; спостерігаються розлади обміну вешеств (насамперед - обміну жиророзчинних вітамінів). Звідси можливість створення хибних кіл: запальні та функціональні ураження жовчних шляхів сприяють дуоденіту, гастриту, дисбактеріозу, а ті, в свою чергу, підтримують дискінезію. При цьому у конкретного хворого не завжди легко розібратися, що є первинним і що - вторинним. Порушення функції печінки, обміну вітамінів створюють умови для частого формування у хворих холециститом різних дерматитів.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Захворювання розвивається поступово і характеризується затятим, хвилеподібним перебігом. Характерні скарги на слабкість, швидку стомлюваність, дратівливість, головні болі, субфебр мулових температура (близько 25% скарг), пітливість, нудоту, гіркота в роті, знижений апетит, рідше - блювоту, відрижку, запор або нестійкий стілець, дерматити.

Найбільш частим симптомом холециститу є біль у животі. Болі ниючі, що тиснуть, тупі, посилюються після прийому холодної, жирної, смаженої їжі, гострих страв, газованих напоїв. Болі можуть бути і не пов'язані з прийомом їжі, а виникати після фізичної перевтоми, нервового напруження або без видимої причини. Періодично болю беруть нападоподібний характер і тоді бувають колючими, ріжучими і продовжуються від півгодини до декількох годин. Локалізація болю може бути різною - у правому підребер'ї, в епігастрії та у частини хворих - без певної локалізації.

З об'єктивних симптомів холециститу у дітей найчастіше знаходять наступні: резистентність м'язів в правому підребер'ї, симптом Кера (болючість в точці жовчного міхура, що підсилюється в момент вдиху), симптом Ортнера (болючість при косому ударі по правому підребер'ї), симптом Мерфі (різка болючість на вході при глибокій пальпації в правому підребер'ї, хворий іноді навіть перериває вдих), симптом Лепін (болючість при постукуванні зігнутими пальцями в області жовчного міхура), болючість при пальпації в епігастральній ділянці, зонах Захар'їна-Геда, Боаса, глибокої пальпації у трикутнику Шоффара.

При домінуванні запального процесу в жовчних протоках особливо виражені больовий і диспептичний синдроми, збільшена (на 3-4 см) і щільна печінка; вона різко болюча при пальпації. Болі в животі нерідко локалізуються навколо пупка, іррадіюють в праве плече, лопатку. Можлива (близько 10% хворих) інтермітуюча жовтяниця, свербіж шкіри - наслідок стенозу печінкового протоку (синдром Міріцці), обструктивного холангита (синдром Ано-Рессліх).

При об'єктивному обстеженні звертають на себе увагу блідість шкіри і симптоми інтоксикації, зміни серцево-судинної системи у вигляді тахи- або брадикардії, лабільності пульсу, функціонального шуму серця, нерідко зниження артеріального тиску.

Дерматити (як атопические, так і патогенетичні неалергічного генезу) - одні з найчастіших скарг хворих з патологією жовчовивідних шляхів. Звичайно, для виникнення даної патології має дуже важливе значення спадкове нахил, фоновий атопічний діатез до виникнення патології жовчних шляхів, але патогенетичні зв'язку тут складні, і клінічний досвід свідчить, що нерідко лише лікування, спрямоване на нормалізацію функції гепатобіліарної системи, вносить позитивний зсув в багатомісячне безуспішне лікування деяких хворих з дерматореспіраторнимі атопічний захворюваннями.

При постановці діагнозу за основу беруть дані клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження. У період загострення у хворих на хронічний холецистит можливі помірний лейкоцитоз з незначним зсувом вліво, збільшення ШОЕ. У період ремісії кількість лейкоцитів може бути нормальним, а нерідко і зниженим. При тривалому перебігу холециститу поза загостренням типова лейкопенія.

При біохімічному дослідженні крові у хворих на хронічний холецистит в стадії загострення виявляється диспротеїнемія зі збільшенням рівня глобулінів (підвищення рівня альфа-1 і бета-глобулінів). При вираженому холестазі або холангите в сироватці крові різко підвищується активність екскреторних ферментів - лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, лейцінамінопептідази, бета-глюкуронідази, гамма-глютамілтранспептидази.


Дуже інформативно дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним, бактеріологічним та біохімічним дослідженням жовчі. Велике діагностичне значення має мікроскопічне виявлення в жовчі порції В пластівців слизу, лейкоцитів, клітинного епітелію жовчовивідних шляхів, кристалів білірубіну і холестерину.

З біохімічних відхилень жовчі ознаками холециститу є підвищення концентрації білка, діспротеінохолія, збільшення концентрації імуноглобулінів в і А.

При ультразвуковому дослідженні спостерігається потовщення стінок жовчного міхура, зміна їх ехоплотності.

Діагностичною цінністю для виявлення холециститу володіє динамічна гепатобілісцінтіграфія. Відзначають зниження поглинальної, транспортної та видільної функції гепатоцитів.

Диференціальної діагностики. Холецистит диференціюють від дуоденита, загострень хронічного гастриту, пакреатіта, виразкової хвороби, неспецифічного мезаденита, псевдотуберкулезного пастереллеза, апендициту, пієлонефриту, глистной інвазії, абдомінальної форми геморагічного васкуліту, неспецифічного виразкового коліту.

ЛІКУВАННЯ. Діти, які страждають на хронічний холецистит, потребують комплексного лікування, яке включає дотримання дієти, антибактеріальну і протизапальну терапію, а також препарати, що впливають на желчеобразование і жовчовиділення. Режим хворих залежить від періоду захворювання. Постільний режим призначають дітям тільки під час загострення, що супроводжується болями в животі, інтоксикацією, наявністю температурної реакції. Тривалі обмеження в рухах несприятливо впливають на перебіг холециститу, оскільки сприяють застою жовчі.

Одним з основних факторів лікування хворих холециститом є дієта. У гострому періоді хронічного холециститу призначають дієту, механічно щадну, з обмеженням солі, калорійності за рахунок жирів і білків. У період загострення при наявності лихоманки показані також розвантажувальні дні: молочно-сирні, яблучні, компотние, кавунові і виноградні. Безумовно, призначення дієти багато в чому визначається і тим, чи є у хворого крім холециститу гастрит, який він за характером (кислотності). Дієтичне лікування не обмежується стаціонарним, а має проводитися в домашніх умовах протягом 3 років від останнього загострення хронічного холециститу.

Необхідно деяке почастішання прийомів їжі (до 4-6 разів), так як це покращує відтік жовчі. Добова калорійність раціону відповідає калорійності для здорової дитини. У стаціонарі хворий отримує стіл № 5, по Певзнером. Кількість білків і вуглеводів або відповідає віковим нормам, або дещо перевищує їх. Обмеження білка недоцільно, так як білки стимулюють утворення жовчних кислот і підвищують холатахолестеріновий коефіцієнт, що перешкоджає каменеутворення, сприяють підвищенню імунологічної реактивності організму. Однак необхідно обмеження азотистих екстрактних речовин, що утворюються при кулінарній обробці їжі з використанням високих температур.

Бажано збагачення їжі продуктами, багатими ліпотропні речовинами і метіоніном: висівковій хлібом, сиром, білком яйця, вівсяною кашею, тріскою, дріжджовими напоями. Більшість авторів рекомендує кілька обмежувати вміст жиру в їжі. Разом з тим значне обмеження жиру шкідливо, тому що жири є потужними стимуляторами виділення жовчі; крім того, вони необхідні для всмоктування жиророзчинних вітамінів. Хворі холециститом погано переносять сало, жирні сорти м'яса, птиці, риби. Особливо шкідливі тугоплавкі жири. З тваринних жирів рекомендується вживати лише вершкове масло. Дуже корисні рослинні масла (кукурудзяна, соняшникова, оливкова). Вміщені в них ненасичені жирні кислоти (арахідонова, лінолева, ліноленова) стимулюють жовчовиділення, покращують функціональний стан печінки. Рослинні олії треба додавати у вінегрети, салати, квашену капусту або давати по чайній, десертній, столовій ложці 2-3 рази на день перед їжею. При ахілії застосування рослинних масел протипоказано. З вуглеводів обмежують лише продукти, що містять багато плохоусвояемой клітковини (капуста, ріпа й т.д.). Кількість рідини не обмежують, так як вона покращує відтік жовчі.

Таким чином, при захворюваннях жовчних шляхів необхідні якісні обмеження в дієті (у виборі продуктів і способі їх кулінарної обробки). Перш за все слід обмежити продукти, що містять багато екстрактивних речовин і ефірних масел. При варінні близько 50% екстрактивних речовин виходить в бульйон, тому хворим при загостренні рекомендують лише вегетаріанські супи. Виключають смажені страви (особливо в паніровці), дуже холодні напої та страви (морозиво, продукти з холодильника), приправи (оцет, перець, часник, цибулю, коріння, гірчиця, хрін), гриби, все ковбаси, шинку, копченості, здобне тісто , тістечка з кремом, будь смажені пиріжки, млинці, кава і какао.

Хворому дають молочні, вегетаріанські та фруктові супи, з других страв - відварені овочі в будь-якому вигляді, каші, пудинги, відварні рибу і м'ясо (за винятком свинини, баранини, м'яса дичини, мізків, нирок як багатих екстрактивними речовинами), вирішуються напої - неміцний чай, компот, морс, кисіль, соки (але неконсервовані), молоко, кисле молоко, кефір, ряжанка, хліб білий і чорний (краще вчорашній), плавлені (але не закусочні) сирки, негострі сири. Корисні продукти, що містять багато солей магнію: хліб і кондитерські вироби з висівок (наприклад хлібці), гречана і вівсяні каші; сирі плоди, овочі, ягоди. Корисна редиска (але не редька).

Показанням до антибактеріальної терапії є загострення запального процесу в жовчних шляхах, що супроводжується больовим синдромом, наявністю симптомів інтоксикації і вогнищ хронічної інфекції, підвищенням температури, лейкоцитозом, збільшеною ШОЕ і вираженими змінами в жовчі. Зазвичай курс антибіотикотерапії становить 7-10 днів. Більш тривале застосування антибіотиків, а також лікування ними поза загостренням процесу неефективно і навіть шкідливо, оскільки призводить до дисбактеріозу і стимулює ріст грибів. При призначенні антибіотиків перевагу віддають препаратам широкого спектру дії, хоча оптимально при виборі антибіотика керуються чутливістю флори, висіяної з жовчі (в основному порції В). Зазвичай призначають антибіотики широкого спектру дії - напівсинтетичні пеніциліни (ампиокс, ампіцілліцін), цефалоспорини (цефазолін, цефалотин та ін.), Левоміцетин-сукцинат і аміноглікозиди. Антибактеріальну дію також надають нікодін (похідне аміду нікотинової кислоти і формальдегіду, що володіє і антибактеріальним, і жовчогінну властивістю), оксафенамід, циквалон, фуразолідон. Що стосується сульфаніламідів, то вони рідко застосовуються, оскільки можуть надавати виражене порушення функції печінки. Антибіотики при холециститі необхідно застосовувати в комбінації з нистатином, лактобактерином та іншими еубіотиками.

У разі виявлення в жовчі лямблій необхідно лікування протилямбліозних препаратами. Найбільш ефективними з цих препаратів є метронідазол (трихопол), Амінохінол, хлодофен. Протилямбліозні засоби дають 5 днів, потім роблять 5-денну перерву і знову на 5 днів призначають препарат. Трохи менш ефективний один 10-денний цикл лікування. Метронідазол (трихопол, метрогіл, прапори) призначають всередину по 15-35 мг на 1 кг (максимально 50 мг на 1 кг) на добу 3 рази під час їжі. При терапії метронідазолом, Амінохінол ускладнення бувають рідко (алергічні висипки, нудота і блювота). У момент протилямбліозної лікування рекомендують дещо обмежити вуглеводи і збільшити вміст білків в раціоні, призначити морквяні блюда. Хорошим протилямбліозних ефектом володіє фазижин. У зв'язку з тим, що лямблії в культурі ростуть тільки в присутності грибів і дріжджів, разом з протилямбліозних засобами показано призначення ністатину (або в проміжку між першим і другим курсом).

Обов'язковою складовою частиною терапії хворих холециститом повинна бути вітамінотерапія (в гострому періоді - вітаміни А, С, Вр і В6, РР, а в подальшому - курси вітамінів В6 і В | 2, Е).


У лікуванні хворих холециститом необхідно широко використовувати жовчогінні препарати, так як вони, зменшуючи застій жовчі в ураженому міхурі, сприяють і більш швидкої ліквідації запальних змін у ньому. Жовчогінні препарати умовно поділяють на дві групи.

I. Лікарські засоби, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (холеретікі):

1) препарати, що збільшують секрецію жовчі і стимулюють утворення жовчних кислот (істинні холеретики): а) препарати, що містять жовчні кислоти: дехолін, хологон, аллохол, холензим, золецін, ліобіл; б) препарати хімічного синтезу: нікодін, оксафенамід, циквалон; в) препарати рослинного походження: безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, м'ята перцева, пижмо звичайна, шипшина та ін .;

2) препарати, що збільшують секрецію жовчі переважно за рахунок водного компонента (Гідрохолеретікі): саліцилат натрію та інші похідні саліцилової кислоти, мінеральні води, препарати валеріани та ін.

II. Лікарські засоби, що стимулюють жовчовиділення:

1) препарати, що викликають підвищення тонусу жовчного міхура і зниження тонусу жовчних шляхів (холекинетики): холецистокінін, сульфат магнію, пітуїтрин Р, холерітін, препарати барбарису;

2) препарати, що викликають розслаблення тонусу жовчних шляхів (холеспазмолітіческіе речовини): сульфат атропіну, гидротартрат платифиллина, екстракт беладони, метацин, еуфілін, гангліолітікі (ганглерон, діколін, бензогексоній).

Зазвичай хворим призначають жовчогінні засоби обох груп. Найбільш часто поєднують сульфат магнію у вигляді 5% -го або 10% -го розчину по чайній, десертній або столовій ложці 3 рази на день з холосасом (1 чайна ложка 3 рази на день), холагоном (1/2 таблетки 2-3 рази в день) або з лікарськими травами. Доцільно використовувати збори трав.

В останні роки знайшли широке застосування при лікуванні хворих, які страждають захворюваннями жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, препарати, що містять ефірні масла (зокрема, ровахол і енатін). Як жовчогінний можна використовувати сік чорної редьки по 1 столовій ложці 3 рази на день до їди протягом 10-20 днів.

При холециститі, виник після перенесеного епідемічного гепатиту, протягом року не рекомендується застосовувати холеретичну жовчогінні.

Переконливо доведено жовчогінну дію багатоатомних спиртів (сорбіт, маніт і ксиліт). Сорбіт стимулює вироблення ендогенного холецистокініну, збільшує бактеріальний синтез вітаміну В ,, посилює всмоктування вітаміну В | 2. Сорбіт можна застосовувати у вигляді 20% -го розчину в кількості 30-50 мл при дуоденальному зондуванні або в 10-15% -му розчині по 50-75 мл 3 рази на день замість сульфату магнію. В аналогічній дозі призначають і ксиліт. Загальновизнана терапевтична ефективність при холециститах «сліпих» зондувань, запропонованих в 1948 році Г.С. Дем'яновим. Хворому вранці натщесерце дають 33% -й гарячий розчин сульфату магнію (з розрахунку 1 мл на рік життя) і укладають з грілкою на 2-3 год на правий бік. В даний час замість води сульфат магнію пропонують розчиняти в половині склянки лужної води (Єсентуки № 4 і 17, Боржомі, Славяновская), потім хворому дають випити ще склянку гарячої мінеральної води і тоді укладають на правий бік. Популярна така модифікація «сліпих» зондувань у дітей: вранці натщесерце дитина випиває 50-75 мл 20% -го розчину ксиліту, потім його укладають на правий бік з грілкою, через годину дають 1 столову ложку 30% -го розчину сульфату магнію або півсклянки гарячого Боржомі. Через 2 год дитина встає і робить 8-10 присідань. Майже у всіх дітей при цьому відзначається гіркота в роті. Це є показником того, що зондування досягло мети. Бажано при цьому провести і дихальну гімнастику. «Сліпі» зондування роблять 2-3 рази на тиждень по 10-16 зондувань на курс.

Під час нападу жовчної коліки важливо якомога швидше усунути больовий синдром. З цією метою можна призначити 0,1% -й розчин атропіну всередину (по 1/2 краплі на рік життя на прийом) або екстракт беладони (1 мг на рік життя на прийом), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофілін або теобромін , апрофен, анальгін. Якщо застосовані всередину ліки не знімають больовий напад, то внутрішньом'язово вводять баралгін або 0,2% -й розчин платифіліну, 0,1% -й розчин сульфату атропіну, 1-2% -й розчин гідрохлориду папаверину, помірні дози ганглиоблокаторов або 3-5 мл 0,5% -го новокаїну внутрішньовенно з 10-15 мл 5% -го розчину глюкози. При некупирующейся кольках доводиться вводити 1% -е розчини промедолу або пантопону в поєднанні з атропіном.

Під час нападу болю застосовують помірне тепло на область правого підребер'я у вигляді негарячій грілок, зігріваючого компресу, якщо, звичайно, немає підозр на ускладнення, при яких потрібне хірургічне лікування (перитонеальна реакція, перфорація, нагноєння). В останньому випадку рекомендується, навпаки, лід на живіт з метою обмеження запального процесу.

При хронічному холециститі широко призначають пиття мінеральних вод малої і середньої мінералізації з переважанням гідрокарбонатів, сульфатів, хлору, магнію, натрію, кальцію. По температурі вода термальна (35-42 ° С) або гіпертермальна (42-50 ° С). Мінеральні води стимулюють секрецію жовчі, виділення, зменшення в'язкості і розрідження її. Воду п'ють маленькими ковтками в кількості 3 мл на 1 кг маси тіла. Найчастіше застосовують Єсентуки № 4, 17, 20, Смирновскую, Боржомі, Славяновскую, Нафтусю та ін. Якщо холецистит ускладнюється гіперацидному гастритом, то мінеральну воду (Єсентуки № 4, Славяновская, Смирновська, Боржомі) дають за 1 -1,5 год до їжі , гіпоацидним гастритом (Єсентуки № 17, Джермук, Іжевська, Старорусская) - за 20 хв, а при нормацідность гастриті - за 40 хв до прийому їжі. Курс лікування мінеральними водами - 1 - 1,5 місяці з перервою перед наступним курсом в 3-6 місяців.

При загостреннях хронічного холециститу проводять кілька сеансів НВЧ області сонячного сплетіння, а потім - 10-15 сеансів на область печінки електрофорезу з сульфатом магнію (або новокаїном, папаверином, Діонін), діатермії, аплікацій парафіну, озокериту, імпульсного струму низької напруги і низької частоти.

Лікувальна фізкультура істотно покращує відтік жовчі і є важливим компонентом лікування хворих, що страждають на хронічний холецистит. Для хворих неприпустимі надмірні фізичні навантаження і дуже різкі рухи, тряска, носіння тягарів.

ПРОФІЛАКТИКА. Після виписки зі стаціонару (при відсутності подальших загострень) диспансерний нагляд здійснюється за дітьми, які перенесли холецистит, протягом 3 років. Дотримання дієти необхідно після перенесеного загострення холециститу протягом 3 років. Перехід на загальний стіл повинен бути поступовим. Однак краще, якщо батьки, враховуючи хронічний характер захворювання, сприяють створенню негативного ставлення дитини до продуктів, які не рекомендованим хворим на холецистит.

Курси специфічного лікування (жовчогінний терапія) повинні проводитися після виписки зі стаціонару на першому році 4 рази (через 1, 3, 6 і 12 міс), а в наступні 2 роки - 2 рази на рік. Курс лікування триває 1 місяць і включає «сліпі» зондування 1-2 рази на тиждень, мінеральні води, комбіноване призначення холекінетики і холеретиков (аллохол, хологон, циквалон та ін.). При наявності у хворого ознак алергії доцільно кожного разу проводити курс лікування одним з антигістамінних препаратів. При наявності активного вогнища хронічної інфекції доцільно призначити курс антибактеріального лікування (оксафенамід, нікодін та ін.).

Показано санаторно-курортне лікування, зокрема, на таких курортах, як Трускавець, Миргород, Єсентуки, Желєзноводськ та ін. В санаторному лікуванні потребують насамперед діти з тривалим перебігом хвороби, частими загостреннями.

Обов'язкове своєчасна санація вогнищ інфекції, так як саме вони в більшості випадків є передумовою для розвитку запального процесу в жовчному міхурі.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Хронічний холецистит"

  1. Особливості запитів клієнта
    На рівні первинної запиту психотерапія, психокорекція сприймаються клієнтами як інструменти маніпулятивного впливу, які можна направити і використовувати з метою приведення свого значущого оточення до задовольняючому клієнта станом. Таким чином, клієнт чекає від консультанта маніпуляції по відношенню до інших і діалогу по відношенню до себе. Небажання самому проти своєї волі
  2. Шлях до ускладнення аналізу управлінської діяльності
    У сучасній практиці консультування розрізняються два типи консультаційного забезпечення - залучення "звичайного" фахівця, що володіє максимальним обсягом знань та досвідом аналізу, і залучення методолога, орієнтованого не стільки на використання знань як підстав для консультаційних рекомендацій змістовного типу (проекти більш досконалої управлінської діяльності і т. п.),
  3. Технології псіхоконсультірованіе
    План 1. Сутнісні характеристики психолого-акмеологічного консультування. 2. Особливості запитів клієнта. 3. Стратегії психолого-акмеологічного консультування. 4. Основні прийоми консультативної роботи. 5. Схема сеансу психолого-акмеологічного консультування. Ключові слова: консультативна психологія, психолого-акмеологические консультування, нормозадающая
  4. Взаємозалежність між розвитком аутопсихологічна компетентності та розвитком суб'єктності, як здібності особистості до саморозвитку
    Найбільш загальна закономірність розвитку АК відображає її вплив і взаємозв'язок з розвитком суб'єкта як творця власної активності. Цей взаємозв'язок виражається в тому, що, виступаючи суб'єктом розвитку досвіду власної активності, людина вдосконалює і розвиває свою аутопсихологічна компетентність. З іншого боку, АК є необхідним інструментом і механізмом формування суб'єктності.
  5. Етап 3. Підготовка тексту «Гендерна автобіографія»
    Мета гендерної автобіографії: - простежити розвиток власної гендерної ідентичності на прикладі умов своєї гендерної соціалізації; - Виділити механізми і способи, за допомогою яких здійснюється конструювання гендерної ідентичності. Гендерна автобіографія - засіб вивчення становлення і розвитку гендерної ідентичності. Як спосіб саморефлексії, вона спрямована на
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка