Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Мурадова Є. О .. Конспект лекцій з дитячих інфекційних захворювань, 2010 - перейти до змісту підручника

Холера

Холера - гостре кишкове захворювання, що викликається Vibrio cholerae (серотип 01), здатним виробляти ентеротоксин. Прояви холери варіюються від безсимптомних до вкрай важких форм, коли раптово розвивається захворювання призводить до гіповолемічного шоку, метаболічного ацидозу і в нелікованих випадках - до смерті.

Етіологія. Збудник холери - коротка, злегка вигнута, рухлива грам паличка з єдиним, полярно розташованим джгутиком. Існує близько 70 серотипів збудника, але справжню холеру викликає тільки серотип 01. Вібріон добре росте на різних поживних середовищах. Збудник серотипу 01 утворює на них непрозорі, жовтого кольору колонії. Виділено два різних біотипів V. cholerae 01: класичний і Ель-Тор. Кожен з біотипів, у свою чергу, підрозділяється на два основних серотипу: Огава і Інаба. Реверсія серотипів може відбуватися під час епідемій.

Епідеміологія. Ендемічні спалаху і епідемії холери відрізняються вираженим сезонним характером. Джерелом інфекції при холері є тільки хвора людина або вібріононосій. Особи з безсимптомно або легко протікає формою холери грають важливу роль у поширенні інфекції. Тривале бактеріоносійство, коли резервуаром збудника служить жовчний міхур дорослих осіб, які перенесли холеру, викликану Ель-Тор, не зустрічається у дітей. Тварини не грають ролі в поширенні інфекції. Механізм передачі інфекції здійснюється через зовнішнє середовище - більшою мірою має значення водний шлях інфікування, меншою - харчовий і контактно-побутовий.

Патоморфологія і патофізіологія. Вхідні ворота інфекції - шлунково-кишковий тракт, основне місце розмноження вібріонів - просвіт тонкого кишечника, де вони прикріплюються до поверхні епітеліальних клітин слизового шару і виробляють ентеротоксин, який фіксується на рецепторах клітинної мембрани. Активна субодиниця токсину проникає в клітину і активує фермент аденілатциклазу. Це сприяє посиленої продукції цАМФ, що призводить до зниження активної абсорбції натрію і хлориду і посиленню активної секреції натрію клітинами крипт. Результатом цих змін є масивний вихід води та електролітів у просвіт кишечника.

Може існувати так званий токсичний фактор, що грає певну роль у патогенезі захворювання. Захворювання виникає навіть за відсутності гена, відповідального за продукцію токсину.

При біопсії слизової оболонки тонкого кишечника в цей період захворювання виявляють інтактний епітелій з мінімальними реактивними змінами в клітинах. При гістологічному дослідженні виявляють збільшення розмірів і просвітлення келихоподібних клітин, що свідчить про збільшення ними секреції слизу. Спостерігається також незначний набряк lamina propria, розширення кровоносних і лімфатичних судин в області верхівок кишкових ворсинок.

Виходить у просвіт кишечника рідина ізотонічність з плазмою, в ній міститься велика кількість бікарбонату натрію і калію. У випорожненнях хворих на холеру дітей калію міститься більше, а натрію, хлориду і гідрокарбонату - менше порівняно з випорожненнями дорослих, хворих на холеру. Втрата рідини призводить до дефіциту натрію і води, розвитку ацидозу і зниження рівня калію. Виведення гідрокарбонатів продовжується навіть на тлі розвиненого ацидозу. Незважаючи на деяке порушення активності дисахаридов, в тому числі лактози, всмоктування глюкози не змінюється.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 6 год до 5 діб, у вакцинованих - до 9-10 діб. Клінічні прояви багато в чому залежать від віку дитини. Холера зазвичай починається гостро: раптово з'являються рясні водянисті випорожнення, в найбільш важких випадках вони частішають, дуже рясні, відходять вільно, а за виглядом нагадують рисовий відвар і набувають незвичайний запах. У менш важких випадках випорожнення мають жовтуватий відтінок. Болі у області пупка спостерігаються у 50% хворих, тенезми відсутні. Блювота характерна тільки для важких форм інфекції, зазвичай вона розвивається після початку діареї. Температура в прямій кишці у 25% дітей підвищується до 38-39 ° С вже в першу добу захворювання.
Різка слабкість і адинамія - один з найбільш характерних і ранніх ознак холери.

Масивна втрата рідини може супроводжуватися зменшенням маси тіла на 10% і більше, що призводить до глибокої дегідратації і судинному колапсу. У найбільш важких випадках АТ знижується, пульс на променевої артерії не визначається, дихання стає глибоким і частішає, відділення сечі припиняється. Очі і джерельця западають, шкіра холодна, липка, тургор її знижений, на пальцях рук вона збирається в складки. Спостерігається ціаноз, з'являються хворобливі скорочення м'язів кінцівок, особливо литкових. Хворі неспокійні, відчувають крайню спрагу. Може розвиватися загальмованість, голос стає низьким і тихим. Діарея триває протягом 7 днів. Наступні прояви хвороби залежать від адекватності проведеної терапії. Найбільш ранньою ознакою одужання є нормалізація забарвлення випорожнень, після чого швидко припиняється діарея.

Легкі форми холери зустрічаються значно частіше. Зазвичай вони проявляються як звичайний пронос з незначною дегідратацією або без неї і у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих.

Діагноз. Холеру діагностують на підставі характерної клінічної картини захворювання, епідеміологічної ситуації та результатів лабораторних досліджень з використанням:

1) бактеріологічного методу, що має вирішальне значення і включає мікроскопію препаратів з досліджуваного біоматеріалу (випорожнень, блювотних мас і ін.) І його посів на живильне середовище нагромадження;

2) експрес-методів, що мають орієнтовне значення: люмінесцентна-серологічного, реакції мікроаглютинації, методу Полева-Єрмольєвої;

3) серологічних методів, спрямованих на виявлення специфічних антитіл у крові, з використанням реакції аглютинації, реакції виявлення вібріоцидних антитіл, люмінесцентна-серологічного методу і реакції адсорбції фага.

Диференційний діагноз. Холеру у дітей диференціюють з ешеріхіозной інфекцією, сальмонельоз, ротавірусної інфекцією, а також з отруєннями грибами і хімічними отрутами.

Ускладнення. У дітей ускладнення після перенесеної холери зустрічаються частіше і протікають важче, ніж у дорослих. При адекватному лікуванні гостра ниркова недостатність не розвивається. Недостатнє заміщення втрат калію може призвести до гіпокаліємії, нефропатії, серцевої аритмії, до паралітичний ілеус. Зайве швидке переливання великих кількостей рідини без корекції ацидозу може призвести до набряку легенів. До початку лікування або під час нього у 10% дітей молодшого віку можуть розвиватися кома, судоми або тривале загальмований стан. Підвищення рівня смертності плодів в III триместрі вагітності пояснюється глибокою дегідратацією і пізнім початком відповідного лікування.

Лікування. Основна умова успішного лікування - швидке відшкодування виведених води та електролітів. Антибіотики відіграють допоміжну роль. Бажано зважувати хворого перед госпіталізацією, а потім вимірювати кількість випорожнень. Необхідно вимірювати добова кількість сечі. Результати систематичних досліджень, гематокриту, електролітів сироватки, насамперед гідрокарбонатів, доповнюють клінічні дані і допомагають планувати трансфузійної терапії.

При первинному огляді хворого холерою необхідно терміново оцінити ступінь дегідратації. До моменту розвитку клінічних ознак дегідратації дитина встигає втратити значну кількість рідини та електролітів. Основна небезпека полягає в недооцінці величини цих втрат.

Хворим, які надійшли до стані важкої дегідратації і гіповолемічного шоку, необхідно негайно починати внутрішньовенне введення рідини. Кількість введеної рідини і швидкість введення необхідно уточнювати і варіювати залежно від мінливого стану гідратації хворого і триваючої діареї. Ретельне спостереження за хворим необхідно для своєчасного виявлення ознак гіпергідратації. Вибір рідини для внутрішньовенного введення хворому визначається характером втрат. Помірно або незначно виражена дегідратація дозволяє починати лікування з ентерального введення рідини.
Розчини можуть бути приготовані з використанням питної води, але готувати їх слід щодня, щоб уникнути забруднення бактеріями. При необхідності розчин вводять через шлунковий зонд або назогастральную трубку. Блювота не служить протипоказанням для введення рідини всередину, але при ній рідину слід вводити в менших кількостях і частіше. Порушення всмоктування глюкози та посилення діареї спостерігаються у 1% хворих. У таких випадках необхідно переходити на внутрішньовенний метод лікування.

Після відшкодування виведеної рідини необхідно продовжувати підтримуючу терапію, компенсуючи витрата рідини і електролітів з потім і випорожненнями. У перші години лікування кількість випорожнень може бути мінімальним, але після виведення хворого зі стану шоку обсяг їх знову збільшується, досягаючи 200-350 мл / кг на добу. У дітей старшого віку щогодини через кишечник може виділятися до 800 мл рідини. Підтримуючу гідратаційну терапію можна проводити ентеральним введенням розчинів електролітів і глюкози. Виняток становлять діти з найбільш важко протікає захворюванням та порушеннями всмоктування глюкози, яким продовжують вводити регідратаціонних сольові розчини і за якими продовжують постійно спостерігати аж до припинення у них діареї. Якщо ознаки дегідратації з'являються знову і неможливо досягти адекватного відновлення втраченої кількості рідини, необхідно почати внутрішньовенне її введення. Дітей грудного віку необхідно якомога частіше годувати грудьми, дітей більш старшого віку - молоком, розведеним рівною кількістю води.

Нормальне і повноцінне харчування, що відповідає віку, необхідно починати відразу ж, як тільки дитина зможе приймати їжу, з метою запобігання подальшого погіршення стану хворих, пов'язаного з порушенням харчування. Слід призначати висококалорійну їжу, збагачену калієм. Дітей у віці 4-6 місяців або старше, які не отримували раніше напівтвердої їжі, можна починати годувати нею саме в цьому періоді.

Через 2-6 ч після початку інтенсивної терапії та виведення хворого зі стану шоку йому призначають для прийому всередину тетрациклін, що сприяє зменшенню тривалості діареї та обсягу випорожнень на 50-70%, а також скорочення терміну виділення бактерій. Тетрациклін та інші етіотропні препарати призначають згідно з віковими дозировкам 5-денним курсом. Парентеральне введення антибіотиків необов'язково. Протипоказано призначення кортикостероїдів і препаратів опію, а також в'яжучих протидіарейних препаратів. Переливання крові і плазми не потрібно.

Прогноз. Результат холери у дітей сприятливіші, ніж у дорослих, рівень смертності у яких становить менше 1%.

Профілактика. В основі профілактики холери лежить система заходів, спрямованих на попередження занесення інфекції з ендемічних вогнищ; виявлення хворих і вібріононосіїв, їх своєчасна ізоляція і санація збудника; локалізація та ліквідація вогнища інфекції з системою карантинних заходів, що включають ізоляцію і обстеження контактували з хворим осіб, провизорную госпіталізацію всіх страждають діарейними захворюваннями у вогнищі інфекції. Використовувана протихолерні вакцина, що містить вбиту нагріванням і фенолом суспензія V. cholerae 01 штамів Огава і Інаба, малоефективна, оскільки створює незначний імунітет, що зберігається нетривалий час. Більш дієва вакцина, застосовувана в ендемічних районах, забезпечує несприйнятливість до інфекції у 50-80% щеплених протягом більше 6 місяців. Хіміопрофілактика при холері полягає в призначенні тетрацикліну по 500 мг через кожні 6 годин дітям старше 13 років, по 125 мг - дітям у віці 4-13 років протягом 2 днів і по 50 мг - дітям до 3 років. До більш простим методів відноситься одноразовий прийом доксицикліну (300 мг для дорослих і 6 мг / кг для дітей). Хіміопрофілактика ефективна щодо сімейних контактів. Ефективність масової хіміопрофілактики залишається сумнівною.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Холера"

  1. Основні напрямки вимірювання особистого і професійного розвитку
    Поряд з знанням того, як проводиться процедура вимірювання або як влаштована відповідна вимірювальна шкала, дуже важливо уявляти основні напрямки, в яких проводиться вимірювання при оцінці особистісного та професійного розвитку. Якщо цю оцінку розглядати на прикладі державної служби, то в першу чергу важливо оцінити такі аспекти особистості і професіонала як
  2. «Проект вдосконалення якості підготовки майбутніх фахівців поліетнічного освіти»
    У сьомому розділі розглядається якість сучасної підготовки майбутніх фахівців, робиться аналіз нововведень і протиріч у сучасному вузівському вітчизняній освіті у зв'язку з переходом на європейську модель навчання, пропонуються акмеологические методи вдосконалення підготовки майбутніх фахівців поліетнічного освіти. Наголошується, що сучасний вищий
  3. Сутність феномену "акме" у професійному розвитку
    "Акме" в професійному розвитку (професійне "акме") - це психічний стан, що означає вищий для даної людини рівень в його професійному розвитку, який припадає на даний відрізок часу. Професійне "акме" - це психічний стан, що означає максимальну мобилизованность, реалізованість всіх професійних здібностей, можливостей і резервів людини
  4. Друга глава «Любов у юнацькому та дорослому віці»
    Друга глава «Любов у юнацькому та дорослому віці» присвячена аналізу теоретичних і емпіричних досліджень вікових, статевих та соціокультурних особливостей прояві почуття любові у людини. У параграфі 2.1 «Огляд сучасних досліджень психології кохання в різні періоди життя людини» аналізуються особливості прояву і переживання любові людиною в юності і дорослості.
  5. Етап 2. Складання психологічних портретів «хорошого батька» і «ідеального чоловіка»
    Студенти здійснюють роботу по складанню психологічних портретів «ідеального чоловіка» і «хорошого батька». Їм пропонується інструкція: «Проранжуйте запропоновані нижче якості особистості, що характеризують" ідеального чоловіка ". Ранжування проводите наступним чином. Спочатку виберіть якість, яка, на вашу думку, необхідно "ідеального чоловіка" найбільшою мірою. Поставте
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка