Попередня Наступна

Глютенова ентеропатія (целіакія)

Глютенова ентеропатія (ГЕП) - полісиндромне захворювання тонкої кишки, що характеризується розвитком гиперрегенераторной атрофії слизової оболонки тонкої кишки у відповідь на вживання рослинного білка глютену, що міститься в злаках, у осіб, генетично схильних до захворювання. Атрофія слизової оболонки тонкого кишечника призводить до порушення всмоктування харчових речовин, діареї, стеатореї і втрати маси тіла. Патофізіологічні механізми, що лежать в основі пошкоджуючої дії глютену, тісно пов'язані з Т-лімфоцитами і детерміновані генами, кодованими в головному комплексі гістосумісності.

Для позначення захворювання використовуються різні терміни: целіакія, спру-целіакія (від гол. Sprue - піна), нетропічних спру, глютенчувствітельная ентеропатія, глютенова хвороба або ентеропатія, ідіопатична стеаторея, хвороба Джі-Хертера-Хюбнера та ін.

Ще в першому столітті нової ери Aretaios Kappadozien і Aurelian описали у дітей і жінок хронічні проноси, жирний стілець, виснаження і назвали цю хворобу Diathesis coeliacus або Morbus coeliacus. Перше детальний опис целіакії у дітей, що стало класичним, опублікував в 1888 р Samuel Gee, лікар Бартоломеевского госпіталю в Лондоні. Характерними симптомами захворювання були діарея, виснаження, анемія і затримка фізичного розвитку. S. Gee називав хвороба целіакію, що в перекладі з латинської означає «чревата хвороба». У 1908 р американець Herter звернув увагу на порушення статевого дозрівання у дітей з целіакію і назвав її інтестінальним інфантилізмом. Він припускав, що у грудних дітей хвороба викликається мікробної флорою. У 1909 р Heubner в Німеччині пов'язав причину целіакії з тяжкою недостатністю травлення. З тих пір целіакію у дітей стали називати хворобою Джі-Хертера-Хюбнера.

Вирішальний внесок у вчення про целіакії зробив в 1950 р голландський педіатр W. Dicke. У дисертації, присвяченої цьому захворюванню, він вперше пов'язав причину целіакії у дітей з глютеном - розчинної в алкоголі фракцією білка, що міститься в пшениці. Це положення підтвердили в 1952 р Mclver і French, вперше застосувавши аглютеновую дієту для лікування целіакії. Після широкого впровадження аглютеновой дієти летальність різко знизилася з 10-30% до 0,5%.

Характерні зміни слизової оболонки кишечнику, що спостерігаються при целіакії, вперше описав в 1954 р Paulley. У 1960 р Rubin висловив положення про целіакії як про єдиний захворюванні дітей і дорослих, а за допомогою аспіраційної біопсії встановив характерний для целіакії гіперрегенераторний тип атрофії. У 1983 р С. O'Farrelly, J. Kelly і W. Hekkens повідомили про діагностичне значення високих титрів циркулюючих антитіл до гліадину, поклавши тим самим початок інтенсивному дослідженню атипових форм целіакії та асоціації її з іншими захворюваннями.

Епідеміологія. Успіхи імунології змінили тривало існувало уявлення про ГЕП як про рідкісної хвороби. При імунологічному обстеженні груп ризику, що включають найближчих родичів хворих, а також хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом, залізодефіцитною анемією, епілепсією з кальцифікатами мозку, хронічним афтозним стоматитом і гіпоплазією зубної емалі, поширеність ГЕП досягає 1: 300 і навіть 1: 200. Виявилося, що захворювання може протікати у прихованій (моносімптомной) формі і виявлятися позакишкові маніфестаціями, наприклад, затримкою фізичного, статевого та розумового розвитку, аменореєю або безпліддям. Частота ГЕП значно коливається в різних країнах від 1: 300 до 1: 2000. Так, частота ГЕП становить 1: 300 в Ірландії, 1: 557 в Ізраїлі, 14: 100000 в Новій Зеландії. Національне дослідження, проведене в Швеції, показало наростання частоти захворювання з 1,7 на 1000 народжених живими дітей з 1978 по 1982 р до 3,5: 1000 з 1982 по 1987 р, що, на думку авторів, пов'язано зі збільшенням вмісту глютену в дитячих продуктах. За нечисленним даними різних дослідників, частота цього захворювання в деяких районах території країн СНД складає 1: 200-1: 300 осіб, в інших - значно нижчі. Майже 80% хворих ГЕП складають особи жіночої статі.

Етіологія і патогенез. ГЕП є класичною моделлю первинного порушення всмоктування та імунних хвороб, пов'язаних з HLA-системою. З усіх спадкових хвороб при цьому захворюванні спостерігається, ймовірно, найбільш тісний зв'язок з генами, що входять в головний комплекс гістосумісності (HLA).

В основі захворювання лежить непереносимість деяких видів злаків (жита, пшениці, ячменю, вівса). Білки злаків представлені чотирма фракціями: альбумінами, глобулінами, проламіни і глютеин. Харчова цінність злаків визначається білками глютеїнову фракції. Проламіновая ж фракція є інгібітором порожнинних гидролаз і в числі багатьох проміжних продуктів гідролізу білків гальмує порожнинне травлення. У різних злаках проламіни мають свою назву: у пшениці та жита - гліадин, в ячмені - гордеїн, у вівсі - авенін, в кукурудзі - зеин і т.д. Найбільш високий вміст проламіни в пшениці, жита (33-37%) і просі (55%), найменше - у гречці (1,1%) і кукурудзі (5,9%). Причому проламіни тільки цих злаків не мають у своєму складі амінокислоту пролін. Вважають, що шкідливу дію на слизову оболонку тонкої кишки надає гліадин, який є одним з основних компонентів рослинного білка глютену.

В етіології ГЕП істотну роль відіграють генетична схильність. Схильність до ГЕП передається у спадок: передбачається аутосомно-домінантний тип передачі з неповною пенетрантностью патологічного гена. При даному захворюванні, як і при інших з аутоімунним компонентом патогенезу, має місце висока частота виявлення певних гаплотипів системи HLA: В8, DR3, DR7, DQw2. Порівняння хворих ГЕП і здорових показало позитивну асоціацію HLA-антигенів 1 і 11 класів: А1 (62% хворих-27% здорових), В8 (68% -18%), DR3 (66% -14%), DQw2 (79% - 23%). Відносний ризик захворіти ГЕП у HLA-позитивних людей в 8-9 разів вище, ніж у тих, хто не має цієї особливості. Мабуть, В8 служить маркером поки невідомого гена, який зчеплений з геном В8 в комплексі HLA і детермінує сприйнятливість до ГЕП. Ще більш високий ризик розвитку захворювання є у носіїв HLA-антигенів Н класу. Аллель DQВ1 0201 була знайдена у 96,3% хворих ГЕП.

При цьому найбільш поширеним є припущення про спадково обумовленому зниженні активності ферментів щіткової облямівки ентероцитів - дипептидаз, що забезпечують розщеплення гліадин (глютену).

В даний час припускають кілька основних механізмів розвитку ГЕП (рис. 67). Шкідливу дію на слизову оболонку тонкої кишки надає гліадин - один з основних компонентів рослинного білка глютену. Гліадин зв'язується зі специфічним рецептором ентероцитів, взаємодіє з межепітеліальних лімфоцитами (МЕЛ) і лімфоцитами власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки. Утворені лімфокіни і антитіла ушкоджують ентероцита ворсинок. На шкідливу дію гліадин слизова оболонка відповідає атрофією і інфільтрацією імунокомпетентними клітинами. Атрофія характеризується зникненням ворсинок і гіперплазією генеративного відділу, тобто крипт. Наявність глибоких крипт дає підставу встановити так звану гіперрегенераторний атрофію. Характерні також виражена інфільтрація поверхневого і ямкового епітелію МЕЛ і лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки, яка свідчить про імунної реакції кишки на присутність гліадин.



Рис. 67.

 Схема патогенезу глютеновой ентеропатії



Продукти неповного гідролізу ушкоджують епітелій ворсинок тонкої кишки, надаючи токсичну дію на них при безпосередньому контакті. Слизова оболонка кишки ущільнюється і стоншується. Гістологічно визначається різке вкорочення і повне зникнення кишкових ворсинок, зменшення числа мікроворсинок з пошкодженням мембрани і кількості ендокринних клітин, поглиблення крипт. В результаті специфічної взаємодії глютену з интестинальной слизової знижується активність різних ферментів щіткової облямівки, насамперед тонкокишечной ліпази аж до її повного зникнення, внаслідок чого не відбувається всмоктування поліненасичених жирних кислот (лінолевої, ліноленової), знижується вміст і активність лужної фосфатази. Зменшується кількість серотонінпродуцірующіх клітин в тонкій кишці з одночасним збільшенням їх числа в дванадцятипалій кишці. У тій же duodenum зменшується популяція клітин, що виробляють секретин, і збільшується популяція клітин продукують холецистокінін і соматостатин; підвищується рівень мотіліна.

Висунуто також гіпотеза про існування в щіткової каймі аномальних гликопротеинов (можливо, це фермент трансглютаміназа), з якими глютен або продукти його розпаду вступають в міцний зв'язок, здійснюючи своє патологічне дію.

Останнім часом з'явилися дані на користь того, що Гліадин діють на ентероцити не безпосереднє або не тільки безпосередньо, а через якісь ендогенні механізми, контролюючі функціонування клітин епітелію.

Яка має велике число прихильників імунологічна теорія пояснює целіакію проявом гіперчутливості до глютену. Клітинний імунітет слизової оболонки кишечнику на глютен як харчовий антиген - найбільш ймовірна причина пошкодження кишечника при целіакії. У власній пластинці слизової збільшується число лімфоїдних і плазматичних клітин, що виробляють антигліадинові антитіла трьох класів імуноглобулінів A, G і М. Проте спроби виділити специфічну фракцію гліадин, яка може викликати утворення антитіл, поки безуспішні. Не знайдено і пояснення первинного афекту, в результаті якого відбувається імунізація хворих. Можливо, множинні імунологічні порушення при целіакії є тільки реакцією на глютен і інші антигени, які проникають через ушкоджений бар'єр слизової кишки і підвищують напругу імунної системи. Порушення імунологічного стану при целіакії призводить до розвитку різних патологічних процесів імунологічної етіології. Циркулюючі імунні комплекси, які утворюються внаслідок деструкції слизової оболонки тонкої кишки, беруть участь у формуванні шкірних змін, органоспеііфіческіх аутоімунних ендокринопатій, що посилюється і проникненням антигенів токсичних речовин через пошкоджену слизову у внутрішнє середовище організму.

Певна роль у розвитку захворювання відводиться гормонам і нервовій системі, зокрема нейропептидів. Так, продукти гідролізу рослинних білків, у тому числі пшениці, володіють опіатним дією на тонку кишку, чим пояснюється така швидка реакція з боку останньої при провокаційною пробі з використанням пшеничного борошна.

Незважаючи на значні успіхи у вивченні етіології та патогенезу целіакії, остаточно механізм її розвитку не розкритий. Цілком імовірно, що має місце поєднання перерахованих і, можливо, якихось інших причин формування, даної патології.

В результаті атрофії кишкових ворсинок різко зменшується площа поверхні всмоктування, знижується активність ферментів мембранного травлення; в просвіті кишечника накопичуються продукти неповного гідролізу нутрієнтів, посилюється внутрішньокишкових зростання мікробної флори, що веде до зміни рН вмісту тонкої кишки (зазвичай в кислу сторону), порушення транспорту води, електролітів, білка, посиленому виведенню їх з судинного русла. Недостатнє всмоктування жирних і жовчних кислот, що активують цАМФ, обумовлює посилення кишкової секреції і перистальтики, в результаті вміст кишечника розріджується і формується полифекалия.

Порушення всмоктування і втрата білка, жирів, електролітів, вітамінів, мінеральних та інших речовин, необхідних для нормальної життєдіяльності організму, що росте, призводять до розвитку дистрофії, анемії, рахіту, полигиповитаминоза і т.
п. Є певні періоди життя, коли перші клінічні симптоми проявляються частіше. Насамперед, це період, коли в харчовий раціон дитини вводяться гліадінсодержащіх продукти (манна каша, хліб, молочні суміші, до складу яких входять пшениця, овес, ячмінь, жито).

Морфологічним субстратом целіакії є зменшення товщини гликокаликса, зниження кількості абсорбтивное клітин, сплощення або зникнення ворсинок, значне збільшення числа пролиферирующих недиференційованих клітин крипт, подовження крипт, прискорення в порівнянні з нормою клітинного оновлення та міграції. При целіакії достовірно підвищується кількість клітин у власній пластинці (плазмоцити, що містять IgA, igM, IgG, а також IgЕ-містять клітини, гладкі клітини, еозинофіли, нейтрофіли, лейкоцити), причому найкращими маркерами активності процесу є плазмоцити з IgG і IgЕ-містять клітини . Таким чином, при целіакії слизова оболонка тонкої кишки пошкоджена імунними механізмами, індукованими гліадином.

Крім того, целіакія може виникати в результаті аутоімунних реакцій до слизової оболонки тонкої кишки. Висока специфічність для целіакії аутоантитіл, особливо типу IgA до ретикулін (АРА) широко використовується для діагностики цього захворювання. Крім цього, визначають рівні IgА-антитіл до ендомізію (ЕМА), і IgA-антігліадінових антитіл (АГА). Самим чутливим є IgA-ЕМА (97%), у той час як IgА-ага- найменш чутливі антитіла (52%).

Через кілька місяців після лікування аглютеновой дієтою у більшості хворих можна спостерігати виразний ріст ворсинок і зменшення лімфоплазмоцітарной інфільтрації слизової оболонки.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Хвороба зазвичай розвивається поступово. Клінічні прояви ГЕЕ вельми різноманітні. Початкові клінічні прояви захворювання неспецифічні. Відзначаються зміна настрою дитини, зниження емоційного тонусу, млявість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, недостатня прибавка маси тіла аж до її зупинки, збільшення обсягу фекалій при незміненій частоті дефекацій. У цей період захворювання зазвичай важко діагностується. При триваючому вживанні глютенсодержащие продуктів стан хворих погіршується, симптоми поступово наростають, і через 2-4 місяці (а іноді й пізніше) формується характерний для латентної фази ГЕП симптомокомплекс, що включає, як правило, п'ять основних ознак: відставання у фізичному розвитку, метеоризм, збільшення розмірів живота, спонтанні переломи кісток (при млявому тривалому перебігу захворювання в прихованій формі), діскінетіческіе розлади кишечника (запор, чергування запору з послабленням). Надалі стілець стає прискореним, фекалії - розчиненими. У цей період діти нерідко потрапляють в інфекційні відділення з приводу кишкових інфекцій, як правило, бактеріально не підтверджують. Призначення антибактеріальної терапії посилює кишковий дисбіоз.

Звичайно потрібно кілька місяців для формування кардинальних ознак ГЕП. Тому період маніфестації клінічних проявів захворювання припадає на 2-3-й рік життя. Відзначається загальне виснаження, у важких випадках досягає ступеня кахексії, блювання, анорексія; сухість шкірних покривів і слизових; різке зниження тургору тканин, зморшкуватість шкіри, яка при значному схудненні збирається в складки; характерний вигляд хворого: страдницьке, «старече» вираз обличчя, значне збільшення розмірів живота, що в поєднанні з тонкими кінцівками надає дитині «вид павука»; біль у животі; «Псевдоасціт»; метеоризм. Калові маси стають розчиненими, рясними (вага їх може досягати 1 - 1,5 кг на добу), світлими, замазкообразной, зі смердючим запахом і жирним блиском (за рахунок збільшеної кількості жиру, втрати якого становлять до 60% вводиться з їжею). Часто відзначається випадання прямої кишки; з'являються симптоми, пов'язані з порушенням всіх видів обміну речовин внаслідок недостатнього надходження їх в організм ззовні і втрати власних: полигиповитаминоз (нерівномірна пігментація шкіри, ангулярний стоматит, глосит, хейліт, койлоніхії, геморагії, Знебарвлені і ламкість волосся і т.д.), набряклий синдром; остеопороз, в результаті якого можливі спонтанні переломи кісток, осьова деформація кісток (варусна або вальгусна); затримка прорізування зубів, схильність до карієсу; дистрофічні зміни внутрішніх органів, що призводять до порушення функції останніх, м'язова атонія; прихована тетанія; відставання у фізичному розвитку. Відзначається різке зниження емоційного тонусу (підвищена дратівливість, впертість, ранимість, легко виникають реакції протесту з істероїдним проявами); уповільнення психомоторного розвитку, запізнювання формування статичних функцій, а у важких випадках - втрата вже придбаних навичок і вмінь (що пов'язано з уповільненням мієлінізації структур центральної і периферичної нервової систем внаслідок метаболічних порушень); затримка мовного розвитку. Різко виражені вегетосудинні розлади: підвищена пітливість, зміна дермографизма, холодні з «мармуровим» малюнком шкіри кінцівки, порушення апетиту і сну, енурез, погана переносимість коливань навколишньої температури, тривалий субфебрилітет після перенесених гострих респіраторних захворювань та ін., Рідше - вегетовісцеральних пароксизми. Відзначається підвищена сприйнятливість до інтеркурентних захворювань.

Період розпалу захворювання змінюється фазою хронізації процесу, що відрізняється варіабельністю ступеня вираженості клінічних проявів.

Істотні зміни відзначаються з боку периферичної крові: анемія, лейкоцитоз або лейкопенія, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ. Значно відхилені від норми біохімічні показники: диспротеїнемія, низький рівень холестерину, загальних ліпідів, фосфоліпідів і бета-ліпопротеїдів - головної транспортної форми холестерину; підвищення вмісту вільних жирних кислот (що пояснюється в тому числі мобілізацією їх з жирових депо). Ці зміни опосередковано вказують на порушення мембранних структур клітини. Є також транзиторна гиперферментемия з підвищенням рівня АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, що свідчить про гепатоцеллюлярной недостатності; підвищення вмісту трипсину і ліпази відображає наявність реактивного панкреатиту або диспанкреатизм. Прогностично несприятливим показником є зниження рівня інгібітора трипсину.

Розширена копрограмма виявляє стеаторею II типу, проба з D-ксилозою - зниження показників у всі досліджувані періоди. Відзначається дисбіоз кишечнику.

Оглядове рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту виявляє діскінетіческіе розлади різних відділів тонкої і товстої кишок (чергування ділянок спазму з розширеними ділянками), збільшення діаметра товстої кишки (частіше у висхідному її відділі), наявність рівнів рідини в петлях кишечника, витончення рельєфу слизової, більше виражене у верхніх відділах кишечника. Рентгенологічні «провокаційні» тести із застосуванням причинно-значимого агента (пшеничне борошно, розчин гліадин) призводять до посилення вираженості дискинетических розладів, збільшенню кількості «чаш Клойбера», що клінічно супроводжується посиленням перистальтики кишечника і метеоризмом.

При рентгенологічному дослідженні кісткової тканини визначається остеопороз від помірного до значно вираженого (виявляється крупнопетлістость тканини з витончення балок, огрубіння структури метафізів, загостреність кутів, часто - склерозування зон росту), при цьому кістковий вік відстає від паспортного на 0,5-2,5 року . При дослідженні черепа відзначаються ознаки гіпертензійного-гідроцефальний синдрому.

При ультразвуковому скануванні органів черевної порожнини відзначаються діскінетіческіе розлади різних відділів кишечника і феномен псевдоасцітом.

Ендоскопічне дослідження в гострій фазі захворювання виявляє атрофічні зміни в слизовій тонкої кишки, в тому числі і дванадцятипалої, атрофічний еюніт. Худа кишка має характерний вигляд «труби» через відсутність складок і перистальтики, колір слизової - особливий блідо-сіруватий внаслідок набряку. Характерна наявність тонкого шару білого нальоту («симптом інею») і симптому «поперечної смугастість» слизової (діагностичний критерій гострої фази); іноді спостерігається дрібна лімфофоллікулярная гіперплазія. Часто відсутня постбіопсійное виділення крові.

В латентній фазі або фазі клініко-лабораторної ремісії візуально відзначаються явища субатрофіческіх еюніта (дрібні складки, млява перистальтика, слабка вираженість судинного малюнка), «пористість» слизової оболонки, наявність щільного білого нальоту, що нагадує манну крупу і посилюється в дистальному напрямку.

Існують такі клінічні форми або варіанти перебігу ГЕП:

Типова форма. Характеризується розвитком хвороби в ранньому дитячому віці, діареєю з поліфекалією і стеатореей, анемією, порушенням обміну, властивим синдрому порушеного всмоктування II або III ступеня тяжкості. За нашими даними, вона спостерігається у 38% хворих.

Торпидная (рефрактерна) форма. Зустрічається у 13% хворих і характеризується важким перебігом, відсутністю ефекту від звичайного лікування, у зв'язку з чим необхідно застосування глюкокортикоїдних гормонів.

Стерта форма. Виявлена у 35% хворих. У клінічній картині домінуюча роль належить позакишкові маніфестацій у вигляді залізодефіцитної анемії, геморагічного синдрому, остеомаляції, поліартралгіі або ендокринних порушень. Діарея та інші клінічні ознаки порушення всмоктування можуть бути відсутні.

Латентна форма. Захворювання тривало протікає субклінічні і вперше проявляється в дорослому або навіть у літньому віці. В іншому клінічна картина аналогічна такій при типовій формі. Спостерігається у 14% хворих.

Особливо слід підкреслити, що у хворих ГЕП лімфома і рак тонкої кишки розвиваються в 83-250 разів частіше, ніж у загальній популяції.

Найчастіше зустрічається також рак стравоходу, шлунка і прямої кишки. В цілому злоякісні пухлини є причиною смерті приблизно половини хворих ГЕП.

Точний діагноз ГЕП можна встановити тільки за допомогою біопсії тонкої кишки. Характерні морфологічні зміни спостерігаються не тільки в порожній кишці, а й в дистальному відділі дванадцятипалої кишки. Тому можна користуватися як даними вивчення біоптатів, отриманих з тонкої кишки під час інтестіноскопи, так і даними оцінки біоптатів залуковічного відділу дванадцятипалої кишки, отриманими за допомогою звичайного дуоденоскопа.

Незважаючи на всю цінність гістологічного дослідження, цей інвазивний метод складно застосовувати при обстеженні груп ризику, особливо серед дітей. Діагностика ГЕП утруднена також тим, що в міру поглиблення відомостей про патогенез хвороби з'ясовується надзвичайна різноманітність клінічної картини. Як вже було показано, вона варіює від вкрай важкого синдрому порушеного всмоктування до латентних, тобто практично безсимптомних форм. Зважаючи різної чутливості до глютену структура ворсинок слизової оболонки тонкої кишки при целіакії може мати мінімальні зміни або навіть залишатися практично нормальною, і єдиним критерієм в цих випадках служить лише підвищену кількість МЕЛ в поверхневому епітелії. Оскільки явні ознаки порушеного всмоктування (хронічна діарея, стеаторея, виснаження, безбілкові набряки) відсутні, припущення про зв'язок патологічних змін з порушенням всмоктування в тонкій кишці, тим більше з ГЕП, не виникає. В результаті хворі довгі роки, а то і все життя, позбавлені можливості отримувати етіотропну терапію.

В останні 5 років досягнуті великі успіхи в імунологічної діагностики ГЕП. У хворих нелеченной ГЕП значно підвищена концентрація антитіл до а-фракції гліадину в 1gА і IgG. Антигліадинові антитіла (АГА) є досить чутливим маркером ГЕП, за допомогою якого можна проводити скринінг в популяціях високого ризику.
Суттєво підвищили ефективність діагностики скринінгові дослідження крові донорів на утримання антігліадінових антитіл з подальшою ендоскопічної біопсією. Скринінгові дослідження із застосуванням більш специфічних маркерів ГЕП - ретикулінові і ендомізіальних антитіл дозволили активно виявляти атипові форми глютеновой ентеропатії. За допомогою подібних методик встановлено, що серед найближчих родичів хворих латентна форма целіакії зустрічається приблизно у 10%. Ці дослідження мають важливе практичне значення, так як переконливо показують необхідність детального обстеження не тільки хворого, але і його родичів.

Під впливом лікування аглютеновой дієтою IgA-АГА у переважної більшості хворих знижуються до нормальних показників і залишаються підвищеними лише в одиничних випадках, що повністю збігається з даними інших авторів, які відзначали значне зниження концентрації антитіл до сс-гліадину при призначенні аглютеновой дієти і збільшенні її після провокації глютеном ще до клінічного рецидиву захворювання. Концентрація IgG-АГА у хворих глютеновой ентеропатію під впливом лікування аглютеновой дієтою знижується в значно меншій мірі, ніж IgА-АГА, і майже у половини хворих залишається підвищеною.

Висока частота підвищення концентрації а-гліадин в імуноглобулінах класу А і в і рідкісне збільшення її у хворих з іншими захворюваннями тонкої кишки свідчать про високу чутливість і специфічність методу. Так, за даними різних авторів, чутливість методу визначення IgА-АГА і IgG-АГА коливається від 87 до 100%, а специфічність - від 62 до 94,5%.

Ще більші можливості для діагностики ГЕП відкриваються при дослідженні антитіл до ретикулін (білок ретикулярних волокон, за складом близький до колагену) і ендомізію (сполучна тканина, розташована між м'язовими волокнами). Встановлено, що високий титр антіретікулінових (IgA-APA) і антіендомізіальних (IgА-АЕА) антитіл у крові є специфічною ознакою ГЕП. Про це свідчать тривалі спостереження за пацієнтами з позитивним IgA-APA або IgA-АЕА і нормальною будовою слизової оболонки тонкої кишки. При повторній біопсії у строки від року до 7 років у частини з них були знайдені ознаки атрофії ворсинок тонкої кишки. Особливо високе значення для виявлення прихованих форм захворювання має виявлення IgA-АЕА Цей тест вважається специфічним в 100% випадків за результатами обстеження донорів і, на думку деяких дослідників, позитивний IgA-АЕА міг би заміняти біопсію.

Отже, за допомогою антігліадіальних і антіендомізіальних антитіл ГЕП може бути виявлена без застосування інвазивних методик, заснованих на біопсії кишки. Такий підхід відкриває великі перспективи для проведення епідеміологічних досліджень, особливо серед найближчих родичів та осіб з передбачуваним захворюванням.

Таким чином, у кожному разі синдрому порушеного всмоктування лікар повинен в першу чергу провести диференційний діагноз з глютеновой ентеропатію, так як ця хвороба є однією з основних причин розладу травної-транспортної функції тонкої кишки.

При стерто або латентному перебігу єдиними клінічними проявами захворювання можуть бути залізодефіцитна анемія, системний остеопороз, аменорея, безпліддя та інші хвороби і синдроми, що розвиваються в результаті виборчого порушення всмоктування нутрієнтів. Усім хворим, включеним до групи ризику, слід призначати біопсію слизової оболонки дистального відділу дванадцятипалої кишки.

Нижче наведені основні діагностичні критерії глютеновой ентеропатії.

1. Початок клінічних проявів захворювання в ранньому дитячому віці у більшості хворих.

2. Переважання захворюваності серед дівчаток.

3. Поноси з поліфекалією, стеатореей і розвитком синдрому порушеного всмоктування II і 111 ступенів тяжкості.

4. Розвиток анемії, як правило, гипохромной, залізодефіцитної, В12-фолієводефіцитної.

5. Виявлення атрофії слизової оболонки гіперрегенераторний типу в дистальному відділі дванадцятипалої кишки і проксимальних відділах тонкої кишки у всіх хворих, які не пройшли курс лікування аглютеновой дієтою.

6. Зворотний розвиток клінічних проявів захворювання з тенденцією до морфологічному відновленню нормальної структури слизової оболонки тонкої кишки при строгому дотриманні аглютеновой дієти протягом 6-12 місяців.

У типових випадках захворювання діагноз зазвичай не викликає труднощів і встановлюється на підставі перерахованих вище діагностичних ознак. На період обстеження хворих з синдромом порушеного всмоктування II і III ступенів тяжкості доцільно призначення аглютеновой дієти. Її позитивна дія часто проявляється вже протягом 1-го місяця. Однак у деяких хворих для досягнення виразного терапевтичного ефекту потрібні більш тривалі терміни (від 3 до 6 місяців).

Слід звернути увагу на те, що при глютеновой ентеропатії відсутня безпосередня залежність між вживанням хліба та інших продуктів зі злаків і характером стільця при цьому, тому хворі самі ніколи не пов'язують розвиток захворювання з непереносимістю хліба. Шкідливу дію глютену може бути виявлено тільки при морфологічному вивченні біоптатів слизової оболонки тонкої кишки, по тотальної або субтотальної атрофії ворсинок з гіпертрофією крипт.

При динамічному спостереженні позитивна динаміка в стані слизової оболонки тонкої кишки не визначається, якщо хворі допускають періодичні порушення аглютеновой дієти. Разом з тим в окремих хворих в дитячому, дитячому віці і іноді у дорослих введення глютену асоціюється з проносами, болями в черевній порожнині, блювотою, можуть також розвиватися дерматити, риніти, бронхіти. У біоптатах слизової оболонки тонкої кишки у таких пацієнтів відзначається збільшення кількості МЕЛ. У цих випадках мова може йти про приховану, або латентною, ГЕП. Атрофія ворсинок верхніх відділів тонкої кишки з гіпертрофією крипт може спостерігатися, крім целіакії, при тропічній спру, непереносимості білків молока та сої.

Диференційний діагноз ГЕП і тропічної спру грунтується на епідеміологічних даних, клінічному і морфологічному поліпшенні від застосування фолієвої кислоти і антибіотиків.

При відсутності позитивної морфологічної динаміки у хворих ГЕП при строгому дотриманні аглютеновой дієти доцільно перевірити результати додаткового виключення з дієти білків молока. При цьому виключають молоко, кисло-молочні продукти, сир, сир, сметану, вершкове масло (крім топленого). Непереносимість білків пшениці і молока може поєднуватися.

Диференціальну діагностику ГЕП необхідно також проводити з усіма іншими захворюваннями тонкої кишки, так як для будь-якого з них в клінічній картині на перший план зазвичай виступають хронічна діарея і синдром порушеного всмоктування. Нижче розглядаються найбільш суттєві диференційно-діагностичні ознаки цих захворювань.

Для хворих із загальною вариабельной гипогаммаглобулинемией характерні дефіцит сироваткових імуноглобулінів класів G, А і М. Структура слизової оболонки тонкої кишки при цьому захворюванні нормальна, але інфільтрат у власній пластинці представлений в основному лімфоцитами. Діагностичні труднощі представляють випадки гипогаммаглобулинемии, що протікає з атрофією тонкої кишки. Дана патологія описана як гіпогаммаглобулінеміческой спру. У подібних хворих в перший час аглютеновая дієта дає клінічне поліпшення, надалі стає малоефективною.

Першими проявами хвороби Уиппла на відміну від ГЕП є лімфаденопатія, поліартралгія, полісерозит (плевроперікардіт, асцит). Кишкова симптоматика з розвитком важкого синдрому порушеного всмоктування приєднується, як правило, пізніше. У більш пізніх стадіях хвороби можуть спостерігатися нервово-психічні розлади, амілоїдоз. Патогномонічні зміни слизової оболонки тонкої кишки, які дозволяють встановити діагноз навіть при відсутності вираженої клінічної симптоматики. Характерною ознакою є наявність PAS-позитивних макрофагів, інфільтруючих власну пластинку слизової оболонки. Атрофія слизової оболонки тонкої кишки при хворобі Уиппла відсутня.

Для виявлення ураження брижових і заочеревинних лімфатичних вузлів найбільш інформативна комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія. Проте точна діагностика зазначених захворювань можлива тільки при гістологічному дослідженні уражених тканин. Іноді вдається встановити діагноз на біопсійного матеріалі. У всіх випадках виявлення збільшених лімфатичних вузлів черевної порожнини показана діагностична лапаротомія або лапароскопія з біопсією найбільш змінених вузлів.

ЛІКУВАННЯ. Основним методом лікування ГЕП є суворе довічне дотримання аглютеновой дієти з повним виключенням продуктів з пшениці, жита, ячменю, вівса (хліб, макаронні вироби, манна крупа, кондитерські вироби, що містять муку), фізіологічно повноцінна, з підвищеним вмістом білка і солей кальцію. У дієті дотримується принцип механічного та хімічного щадіння шлунково-кишкового тракту, виключаються продукти і страви, що збільшують бродильні процеси. Обмежуються речовини, що стимулюють секрецію шлунка, підшлункової залози; продукти, що несприятливо впливають на функціональний стан печінки. В даний час в продуктових магазинах з'являються спеціальні відділи для хворих на целіакію.

Крім того, хворим ГЕП при важкої білкової недостатності з метою відновлення колоїдно-осмотичного тиску плазми і ліквідації гемодинамічних порушень призначають препарати, що містять білок (кров, плазма, альбумін, протеїн). Значному числу хворих для досягнення ремісії доводиться призначати преднізолон. Гормональна терапія надає хороший додатковий ефект, коли застосування аглютеновой дієти неефективно або коли хворий продовжує вживати в їжу якусь кількість хліба. Механізм позитивного впливу гормонів на перебіг глютеновой ентеропатії зрозумілий, виходячи з сучасної імунологічної гіпотези її патогенезу. До призначення преднізолону доводиться звертатися щоразу, коли хворий відмовляється від суворого дотримання аглютеновой дієти. Призначення в таких випадках преднізолону на строк до 6 тижнів надає значний клінічний ефект, призводить до поліпшення морфологічної структури слизової оболонки тонкої кишки. Відзначається також виразне зменшення МЕЛ на поверхні і в криптах, а також збільшується співвідношення висота ворсин / глибина крипт, збільшуються висота ентероцитів і активність сахарази, лактази і лужної фосфатази в них.

Лікування діареї має бути комплексним, що впливає на всі основні патогенетичні механізми її виникнення і основну етіологічну причину захворювання. Основним методом є суворе дотримання протертого (механічно і хімічно щадного) варіанта аглютеновой дієти. Одночасно призначають зменшують кишкову гиперсекрецию в'яжучі, антисептичні, обволікаючі, адсорбуючі і нейтралізуючі органічні кислоти препарати.

ПРОГНОЗ при глютеновой ентеропатії сприятливий за умови довічного дотримання аглютеновой дієти. Неповне дотримання дієти веде до прогресування хвороби і збільшує ризик виникнення ускладнень, зокрема виразкового еюніта і злоякісних пухлин кишечника. Хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом гастроентеролога.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "глютенова ентеропатія (целіакія)"

  1. Основний зміст дисертації і результати дослідження відображені в таких публікаціях автора
    Публікація у виданні, рекомендованому ВАК для наукових робіт: Акмеологічної експертиза у професійній діяльності державних службовців // Акмеологія - 2007 - № 1 - 0,5 д.а. 2. Продуктивність акмеологической експертизи при проведенні атестації професійної діяльності державних службовців - М., 2007 - 1 д.а. 3. Акмеологические принципи, критерії, показники та методи
  2. Предмет і завдання прикладної акмеології
    План 1. Прикладні теорії в структурі акмеологічного знання. 2. Методологічні засади фундаментальної і прикладної акмеології. 3. Критерії виділення прикладних областей акмеології. Ключові слова: фундаментальні теорії, прикладні теорії, інноваційні акмеологические технології, методологічні підстави прикладної акмеології. Зміст ключових слів: - структура
  3. Специфіка гуманітарних технологій та їх можливості в практиці вищої професійної освіти
    Вперше розгорнуте поняття «гуманітарні технології» в науковий обіг введено В.П. Зінченко, В.М. Шепелем. Гуманітарні технології розуміються як «практичне використання систематизованого гуманітарного знання з метою забезпечення спрямованого впливу на вдосконалення особистості, її предметно-речової, соціального та природного середовища». Гуманітарних технологій відводиться роль
  4. Третя глава «Емпіричне дослідження когнітивного та емоційного компонентів почуття любові у людей юнацького та дорослого віку»
    Третя глава «Емпіричне дослідження когнітивного та емоційного компонентів почуття любові у людей юнацького та дорослого віку» присвячена опису емпіричного дослідження, аналізу та інтерпретації отриманих результатів, відповідних поставленим меті та завданням, формулюванні висновків; складається з 3 параграфів. У параграфі 3.1. Основні етапи, процедура та методи дослідження
  5. Етап 2. Виступи студентів
    У своєму виступі студент повинен представити не тільки інформацію про виконану роботу, а й свою особисту оцінку проблеми, висловити особисте ставлення до ураженим
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка