Попередня Наступна

Гіпотіроз.

Гіпотіроз - синдром, розвиток якого обумовлена гіпофункцією щитовидної залози і який характеризується зниженим вмістом тіроідних гормонів у сироватці крові.

В останні десятиліття гіпотіроз привертає увагу педіатрів у зв'язку з впровадженням замісної терапії тіроідних препаратами і розширенням діагностичних можливостей. Важка форма гіпотіроза (стара назва «мікседема») зустрічається виключно рідко і викликана пізнім початком лікування.

Мікседема у дітей раннього дитячого віку була вперше описана Ба ^ е в 1870 р У 1878 р Ой спостерігав 2 хворих з мікседемою, у яких на розтині були виявлені АГРОФІТ щитовидної залози і I слизисто-драглисті зміни шкіри та підшкірної клітковини. Захворювання було названо «мікседемою», тобто «Слизовим набряком».

Етіологія і патогенез. За походженням гіпотіроз може бути первинним і вторинним. Первинний гіпотіроз обумовлений безпосереднім первинним ураженням щитовидної залози, тоді як вторинний обумовлений порушенням регуляції функції щитовидної залози гіпоталамо-гіпофізарної системою. Крім того, в рамках вторинного гіпотіроза виділяють власне вторинний гіпотіроз, пов'язаний з порушенням утворення або секреції тіротропного гормону (ТТГ) аденогипофизом, і третинний гіпотіроз, при якому первинно уражаються гіпоталамічні центри, секретуючі тіроліберін. Якщо при вторинному гіпотіроз, як правило, є анатомічні та структурні зміни передньої долі гіпофіза, то при вторинному гіпотіроз вона інтактні.

Первинний гіпотіроз спостерігається у 95% хворих і лише у 5% - вторинний і третинний.

Залежно від причин і часу виникнення гіпотіроза розрізняють вроджений і набутий гіпотіроз, а в залежності від ступеня тяжкості виділяють легкий, середньотяжкі і важкий (мікседема) гіпотіроз.

Природжений гіпотіроз зустрічається у дітей в різних країнах світу досить часто (табл. 152). Середня частота його виявлення за даними неонатального скринінгу становить 1: 3500-1: 6000. При цьому співвідношення дівчинки: хлопчики дорівнює 2: 1.

Таблиця 152:

 Епідеміологія вродженого гіпотіроза

 (За даними неонатального скринінгу)



Природжений первинний гіпотіроз може бути обумовлений ембріональними аномаліями розвитку щитовидної залози. Зокрема, в 40-60% випадків захворювання може бути обумовлено ектопією щитовидної залози, а в 20-30% випадків - її аплазією.

У 10-25% хворих вроджений гіпотіроз може бути обумовлений генетичними дефектами ферментних систем на різних етапах біосинтезу тироїдних гормонів. Зокрема, ці порушення класифікують наступним чином (рис. 112):



Рис. 112.

 Дефекти біосинтезу тироїдних гормонів



1) дефект накопичення йоду. Щитовидна залоза мало здатна накопичувати радіоактивний йод. Захворювання носить сімейний характер;

2) дефект перетворення неорганічного йоду в органічну форму. Клінічна картина гіпотіроза поєднується зі значним накопиченням радіоактивного йоду в щитовидній залозі. Проба з перхлоратом калію веде до швидкого виділення накопичився неорганічного йоду з щитовидної залози;

3) дефект на рівні перетворення МІТ і ДІТ в Т3 і Т4. Діагноз ставлять на підставі даних біопсії: високе співвідношення йодтірозінов і йодтиронінів в тканини щитовидної залози;

4) дефект общетканевой дейодінази;

5) поява в крові ненормальних йодованих білків. Органічна форма йоду в крові не є ні Т4, ні Т3. Бутанол не здатний екстрагувати органічно зв'язаний йод.

У результаті всіх перерахованих порушень біосинтезу продукція тіроідних гормонів недостатня, що викликає посилене виділення ТТГ гіпофізом з подальшим розвитком гіпертрофії і гіперплазії щитовидної залози, яка, однак, не здатна компенсувати тіроідних недостатність.

Однією з причин гіпотіроза буває недостатнє надходження йоду в організм; рідше він обумовлений вродженим зобом невідомої етіології.

Деякі діти з вродженим гіпотирозом народжуються від матерів, які отримували під час вагітності антітіроідние препарати з приводу дифузного токсичного зобу або великі дози йоду з приводу інших захворювань.

Значну роль у розвитку вродженого гіпотіроза відводять шкідливим чинникам, впливає на жінку під час вагітності: незадовільне харчування, інфекції і токсичні впливи.

Набутий гіпотіроз у дітей можливий після операції на щитовидній залозі (повне або часткове видалення) внаслідок перенесених запальних захворювань (тіроідіта). До придбаному гіпотіроз може призвести безконтрольний прийом препаратів тіростатіческой ряду. Зазвичай таке захворювання ненепохитно, минуще, і після відміни лікування або зменшення дозування повністю проходить. Гіпотіроз можливий також при лікувальному використанні радіоактивного йоду, тривалому прийомі препаратів неорганічного йоду. Є вказівки на значення аутоімунних процесів у розвитку гіпотіроза. Частою причиною так званого спонтанного гіпотіроза, зазвичай виявляється у дітей пубертатного віку, є аутоімунний тіроідіт.

Вторинний гіпотіроз пов'язаний із зменшенням або повним припиненням вироблення передньою долею гіпофіза ТТГ, стимулюючого нормальну діяльність щитовидної залози. Вторинний гіпотіроз може бути у дітей, які перенесли родову травму, менінгоенцефаліт, травму головного мозку, є наслідком пухлинних процесів (краніофарингіома), інфаркту гіпофіза, гемохроматоза і метастазів в гіпофіз і ін.

Третинний гіпотіроз зазвичай пов'язаний з первинним ураженням гіпоталамічних центрів, які секретують тіроліберін.

В окрему групу виділяють синдром резистентності до тіроідних гормонам, яка поділяється на генералізовану і гипофизарную резистентність до тіроідних гормонам. Цей синдром був описаний S. Refetoff і співавт. в 1967 р, але тільки в останні роки вдалося довести патогенетичні механізми його розвитку. Причина синдрому резистентності до тіроідних гормонам лежить в мутації гена, відповідального за синтез рецептора до тіроідних гормонам. В даний час ідентифіковано 3 ізоформи рецептора до тіроідних гормонам: (а-рецептор,?, - І? 2-рецептори). Всі вони локалізуються в ядрі і здійснюють комплексування з Т3, після чого відбувається передача сигналу, стимулюючого або ингибирующего транскрипцію певних генів. Описано понад 200 сімей з синдромом резистентності до тіроідних гормонам і мутації схильні гени?, - І? 2-рецепторів до тіроідних гормонам. Мутація гена си-рецептора до тіроідних гормонам поки не описана, в, рецептор до тіроідних гормонам представлений майже у всіх тканинах організму, тоді як? 2-рецептор локалізується в гіпофізі і менш інтенсивно в деяких областях головного мозку. Клінічно синдром резистентності до тіроідних гормонам представлений широким спектром симптомів - від компенсованого або клінічно явного гіпотіроза (зазвичай при генералізованої резистентності до тіроідних гормонам) до гіпертіроідного стану (при синдромі гіпофізарної резистентності до тіроідних гормонам).

При вивченні гена в-рецептора до тіроідних гормонам була ідентифікована точкова мутація в 10-му екзоні, яка викликала делецію 28-го амінокислотного залишку, що призвело до повної блокади зв'язування Т3 з рецептором. Мається повідомлення, що мутація гена в-рецептора до тіроідних гормонам із заміщенням в локусі R243 є причиною резистентності до тіроідних гормонам допомогою посилення зв'язування з гомодимер або зниження рецепторної афінності до Т3, змінюючи його зв'язування з ДНК. Для синдрому резистентності до тіроідних гормонам, крім наявності клінічної картини, характерне підвищення ТТГ, Т4 і Т3 в сироватці крові. Резистентність до тіроідних гормонам може бути викликана не тільки мутаціями гена рецептора до тіроідних гормонам, але пострецепторном дефектами в дії тіроідних гормонів.

В окремих випадках розвивається синдром низького вмісту трийодтироніну в крові, обумовлений порушенням конверсії Т4 в Т3 в периферичних тканинах, що супроводжується значним підвищенням в крові рівня Т4, але низьким рівнем Т3.

Крім функціональних порушень, у хворих різко затримуються ріст і розвиток, спостерігаються певні зміни ряду органів і систем. Природжений гіпотіроз найбільш сильно впливає на розвиток мозку дитини в перші місяці життя.

В основі патогенезу гіпотіроза лежать метаболічні порушення та зміни функціонального стану органів і систем, обумовлені недостатністю тіроідних гормонів (рис. 113).

Тіроідние гормони впливають на процеси окостеніння, стимулюючи проліферацію, розвиток і зближення епіфізів і поява центрів окостеніння. При їх недостатності не тільки порушені процеси окостеніння, але й відзначається специфічна дегенерація епіфізарних хрящів - обмеження нормальної клітинної проліферації, набухання і утворення щілин в основному речовині з везикулярним набуханием хрящових порожнин, атрофія і часткова втрата клітин.

Паренхіматозні органи, слизові оболонки, шкіра вражені таю званої мікседематозной інфільтрацією. Гістологічні дослідження визначають гіперкератоз, дегенеративні зміни епідермальних клітин, набряк сполучно-тканинної шару, пов'язаний з надмірним відкладенням гіалуронових кислот і скупченням муцінозногр речовини.

Тіроідних недостатність характеризується також уповільненням всіх процесів обміну. Окислювальні процеси знижені, що пояснюється пригніченням активності відповідних ферментів (цитохромоксидази і сукцинатдегідрогеназа). Синтез і розпад білка також різко порушені, що призводить до появи недоокислених продуктів (збільшення вмісту креатиніну і креатинфосфату в сечі, низький вміст сечової кислоти і т.д.). Розлад вуглеводного обміну виражається ослабленням всмоктуванням глюкози в кишечнику, зниженою інтенсивністю аеробного та анаеробного обміну речовин, зниженою активністю коферменту А (КоА), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, тобто порушено фосфорилирование. Внаслідок уповільнення процесів окислення в тканинах розвивається гіперкетонемія. У крові часто підвищений вміст? - І? -ліпопротеїдів. Розщеплення жирів знижений. Порушення обміну речовин ведуть до зміни водного та електролітного обміну. Фільтрація води через капілярні стінки зменшена, знижена втрата води через легені і шкіру, відбувається затримка в кістках іонів кальцію і фосфору, зменшується виведення хлоридів.

Зниження інтенсивності окислювальних процесів і обміну речовин при недостатньому надходженні тироксину в кров веде до порушення харчування нервових клітин, ослаблення регулюючого впливу кори головного мозку і судинного центрів. Це відбивається в клінічних проявах гіпофункції щитовидної залози. Результатом цих порушень служить зниження електричної активності головного мозку, особливо при вродженої микседеме у маленьких дітей, а також уповільнення психічної діяльності, пов'язане з різкою виснажуваністю і коливанням ритму працездатності.

Дефекти серцево-судинної системи проявляються недостатністю міокарда (порушення процесу збудливості, провідності і зниження скорочувальної здатності, зменшення ударного об'єму), а морфологічно характеризуються атрофическими і дистрофічними змінами в серцевому м'язі. При гіпотіроз відзначають своєрідний набряк, розпушення сполучної тканини, потовщення судинних стінок, збільшення вмісту в підшкірній клітковині води та іонів натрію і зменшення концентрації іонів калію.



Рис. 113.

 Схема патогенезу гіпотіроза у дітей



Умовні позначення: ГАГ - глікозаміноглікони; СДГ - сукцинатдегідрогеназа

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Тривалий і виражений дефіцит тіроідних гормонів в організмі веде до важких функціональних порушень ЦНС, ендокринної, серцево-судинної, травної та інших систем, а також до дистрофії і своєрідному слизистого набряку різних тканин і органів.

Діагностика вродженого гіпотіроза представляє певні труднощі. У новонароджених з різним ступенем гіпотіроза, як

правило, відсутні відхилення від норми, тобто маса і довжина тіла таких новонароджених не відрізняються від цих показників у здорових дітей. Рівень трийодтироніну у сироватці крові, взятої з пупкових судин новонародженого, значно нижче внаслідок зменшеної конверсії Т4 в Т3 і, ймовірно, відображає меншу потребу організму плода в біологічно активних тіроідних гормонах. Встановлено, що має місце трансплацентарний перехід тіроідних гормонів, хоча і мінімальний. Однак тіроідние гормони матері можуть досягати / плода в тому випадку, коли співвідношення тіроідних гормонів у сироватці крові матері та плоду змінюється.

Як правило, клінічний діагноз вродженого гіпотіроза зазвичай можна поставити протягом 1-3 міс після народження, і чим раніше це відбудеться, тим більш сприятливий буде прогноз.

Природжений гіпотіроз можна запідозрити при наявності у новонароджених ранніх симптомів захворювання. Хворий гіпотирозом після народження в цілому виглядає нормальним, але зазвичай має більшу масу тіла, що обумовлено набряком тканин. Певну цінність має симптом тривалої жовтяниці та гіпербілірубінемії новонароджених. Для новонароджених з гіпотирозом дуже характерно пізніше відпадання пупкового залишку. До ранніх симптомів слід віднести труднощі при вигодовуванні (знижений апетит, утруднення ковтання), недостатню прибавку маси тіла, схильність до закрепів, великий живіт, сонливість і млявість, низький тембр голосу. Наявність пупкової грижі виявляється більш ніж у 50% новонароджених з гіпотирозом. Не можна залишити без уваги комплекс респіраторних симптомів: утруднене носове дихання; гучне дихання, що нагадує стридор; нерідкі напади ціанозу, схильність до респіраторних захворювань.
У дітей з вродженим гіпотирозом виражена гипорефлексия, кінцівки по відношенню до тулуба - короткі; іноді є періорбітальний набряк; ніс сідлоподібний, очі широко розставлені.

Якщо гіпотіроз залишається нерозпізнаним, то до 5-6-го місяця життя виявляється класична картина з трьома основними групами симптомів: затримка психофізичного розвитку, функціональні зміни майже всіх внутрішніх органів, трофічні порушення шкіри та її придатків. Характерно стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, а також волосся і нігтів. Шкіра частіше суха, жовтувата, лущиться через зниженої секреції потових і сальних залоз, бліда, з мармуровим малюнком і холодна на дотик. Вважають, що жовтушність шкіри обумовлена каротінеміей внаслідок порушення здатності печінки утворювати вітамін А з каротину, а також недостатньою функцією виділення печінки відносно білірубіну.

Постійним симптомом важкої форми гіпотіроза є своєрідний слизовий набряк шкіри, найбільш часто локалізований в області чола, століття, губ, щік. Через набряку століття очна щілина стає вузькою, риси обличчя згладжуються, міміка стушевиваются. У надключичній області, на тильній стороні стоп і кистей утворюються піднесення у вигляді подушечок. Набряк може захоплювати і підшкірну клітковину; при натисканні в ній залишаються ямки, чого не буває при набряклості тільки шкіри.

Грубі трофічні розлади вражають придатки шкіри: волосся ламке, сухе, без блиску, посилено випадають. Характерна себорея шкіри волосистої частини голови, лоба, повік. Нігті ламкі, з тріщинами, ростуть повільно.

При наявності у новонародженого ознак, що вказують на можливість вродженого гіпотіроза, необхідно провести рентгенологічне дослідження скелета. Відсутність окостеніння в області дистального епіфіза стегна і проксимального епіфіза великогомілкової кістки вказує на наявність у новонародженого гіпотіроза. При нормально протікає вагітності окостеніння дистального епіфіза стегна з'являється на 35-40-му тижні, в області проксимального епіфіза великогомілкової кістки - на 40-му тижні вагітності. Крім того, при вродженому гіпотіроз часто виявляються порушення розвитку скелета (дефекти розвитку інших кісток).

Для підтвердження діагнозу проводяться допоміжні лабораторні дослідження. Зокрема, необхідно визначити рівень гормонів (Т4, Т3) у сироватці крові та рівень білків, що зв'язують тіроідние гормони (ТСГ), рівня ТТГ в цільної крові, а також визначення рівня холестерину і лужної фосфатази в сироватці крові.

У новонароджених, які страждають вродженим гіпотирозом, на відміну від здорових рівень Т4 менше 60 нмоль / л, а Т3 менше 0,5 нмоль / л. Концентрація ТТГ зумовлює гіпотіроз первинний або вторинний. При первинному гіпотіроз рівень ТТГ вище 10 мМО / л, а при вторинному - нижче 0,1 мМО / л. При гіпотіроз концентрація холестерину підвищена, а лужноїфосфатази знижена.

Критерії діагностики вродженого гіпотіроза представлені в таблиці 153.

Клінічні ознаки придбаного гіпотіроза залежать від віку, в якому виникає недостатність функції щитовидної залози, її ступеня і тривалості. На відміну від патології у дорослих, на перший план виступає затримка у фізичному, розумовому і статевому розвитку дитини; вона тим різкіше, ніж раніше виникає захворювання.

При придбаному гіпотіроз в більшості випадків зовнішній вигляд і скарги хворих досить характерні. Хворі вказують на слабкість, стомлюваність, зниження пам'яті, сонливість, болі в м'язах, мерзлякуватість, запори, кровоточивість ясен, зниження апетиту і руйнування зубів. Зовні це повільні, загальмовані, сонливі і апатичні діти з низьким хрипким голосом, надмірною масою тіла, одутлим обличчям і набряклими «подушечками» навколо очей (періорбітальний набряк), припухлими століттями, великими губами і мовою, набряклими кінцівками, сухий, потовщеною, жовтого кольору шкірою з гіперкератозом в області ліктьових і колінних суглобів.

Фізикальне дослідження виявляє: волосся тьмяне, ламке, випадають на голові, бровах, кінцівках, повільно ростуть. Нігті тонкі, з поздовжньою або поперечною смугастість. М'язи збільшені в об'ємі. Сухожильні рефлекси знижені. Кисті і стопи холодні.

Критерії діагностики вродженого гіпотіроза

1. Типові клінічні ознаки

2. Рівень гормонів:

Т4 <60 нмоль / л Т3 <0,5 нмоль / л

ТТГ> 10 мМО / л (при первинному гіпотіроз) ТТГ <0,1 мМО / л (при вторинному гіпотіроз)

3. Сонографія щитовидної залози: ектопія, аплазія та ін. Структурні порушення

4. Сцинтиграфия ЩЗ за допомогою 1:

зниження поглинання 1 ЩЗ через 24-72 год (в нормі 25-50% від введеної дози)

5. Рентгенографія кісток тазу і кінцівок: відсутність окостеніння в області дистального епіфіза стегна і проксимального епіфіза великогомілкової кістки

6. Біохімічні дослідження:

гіперхолестеринемія

зниження активності лужної фосфатази

7. Проба з ТТГ:

в / м введення рекомбінантного ТТГ у дозі 5-10 ОД (одноразово або триразово)

8. Проба з тіроліберіном:

в / в введення 3-5 мкг / кг тиролиберина з подальшою оцінкою рівня ТТГ і Т3 протягом 4 год

9. ЕКГ: зниження вольтажу зубців QRS

синусова брадикардія уповільнення провідності

10. Загальний аналіз крові:

нормо- (гіпо-) хромная анемія підвищення ШОЕ

Гіпотіроз супроводжується вираженим набряком тканин і накопиченням муцинозной рідини в порожнинах тіла (мікседема). Іноді набряк або випіт може носити локальний характер. Мікседематозний набряк являє собою екстрацелюлярне відкладення мукополісахаридів, різко збільшують гідрофільність тканин.

Зазвичай гіпотіроз розвивається повільно; іноді першим симптомом захворювання є порушення слуху, що змушує хворого передусім звернутися до отоларинголога. Зниження слуху обумовлено набряком слухової (євстахієвої) труби і утворень середнього вуха. Утруднене носове дихання пов'язане з набуханням слизової оболонки носа, низький захриплий голос - з набряком і потовщенням голосових зв'язок. Одним з ранніх симптомів гіпотіроза є збільшення і своєрідна пастозність мови з вдавлениями від зубів по його краях. Надалі, якщо не проводиться лікування тіроідних гормонами, розвиваються інші симптоми гіпотіроза.

Зміни з боку серцево-судинної системи постійні. Це пов'язано з тим, що тіроідние гормони надають пряму дію на функцію серця, і при зниженні їх вмісту в сироватці крові спостерігається брадикардія, ослаблення скорочувальної здатності міокарда; швидкість кровотоку і об'єм циркулюючої крові зменшуються. У зв'язку з недостатнім периферичним кровообігом шкіра хворих бліда, холодна, чутлива до низької температури. Скарг, що вказують на ураження серцево-судинної системи, діти зазвичай не пред'являють. Однак майже у всіх дітей тони серця ослаблені, і, як правило, виражена брадикардія. Лише у дітей перших місяців життя в присутності всіх симптомів гіпотіроза частота серцевих скорочень може бути в межах вікової норми. Артеріальний тиск знижений за рахунок систолічного, діастолічний - зазвичай в межах норми. Межі серця можуть бути зміщені. Вислуховуються функціональні шуми.

На ЕКГ, крім брадикардії, відзначається низька амплітуда зубців К, Р і всього комплексу QRS. Іноді виявляються порушення хвилі Т і порушення провідності.

Найбільш часті при гіпотіроз симптоми, пов'язані зі зміною функціонального стану ЦНС: уповільнення психічної діяльності, загальмованість, затримка розвитку мозку; у деяких хворих - стійкі ураження з дегенеративними змінами нервових клітин. Спостереження за нервово-психічним розвитком дітей, що страждають гіпотирозом, виявило, що гіпертонія м'язів, симптом Керніга, властиві новонародженим і зазвичай зникають до 1-3-го місяця життя, у них зберігаються довше. У новонароджених з гіпотирозом часто відсутня фон безумовних рефлексів, звичайний для нормального новонародженого. Часто ослаблений або відсутній смоктальний рефлекс. Діти загальмовані в незвичній обстановці, важко вступають в контакт з новими людьми. У руховій сфері є ряд особливостей: довільні рухи уповільнені, погано розвинені навички. У дітей порушена емоційно-вольова сфера: вони пасивні, мовчазні, замкнуті, як би занурені у свій світ, інфантильні. Інтереси дітей не відповідають віком.

При гіпотіроз затриманий ріст і порушено розвиток кісткової системи. Пропорції скелета залишаються інфантильними, наближаються до хондродістрофіческім. Трубчасті кістки короткі, широкі. Відстає розвиток лицевого скелета (плоска, широке перенісся, короткий і кирпатий ніс, широко розставлені очниці). Пізно закривається велике тім'ячко; у 8-9-річної дитини він може залишатися відкритим. Затримується поява ядер окостеніння кістяка, що є однією з характерних ознак захворювання. Відзначають епіфізарний дисгенез. Осифікація починається з численних неправильних фокусів, розсіяних по всій зоні зміненого хряща. При інших формах нанізму цього не буває. Дисгенез в певних центрах часто вказує на недостатність функції щитовидної залози. Прорізування як молочних, так і постійних зубів запізнюється. Уповільнення розвитку зубів паралельно затримці ендохондрального оссификации підтверджують рентгенологічні дані.

Гіпотіроз затримує розвиток статевих, залоз; період статевого дозрівання наступає пізніше. Гінекологи відзначають дисфункцію яєчників і гіпоплазію матки, можлива гіпоплазія яєчок.

При гіпотіроз порушується функція нирок. Швидкість ниркового кровотоку зменшується; знижується також швидкість клубочкової фільтрації, яка може становити лише 75% від норми. У сечі з'являється помірна протеїнурія. Секреція реніну та альдостерону, як правило, не порушена. У хворих гіпотирозом розвиваються набряки, при цьому загальна кількість води і натрію в організмі збільшується.

При гіпотіроз розвивається атрофія слизової оболонки шлунка і кишечника, відбувається муцинозная інфільтрація стінки товстого кишечника. Атрофія слизової оболонки шлунка супроводжується ахлоргидрией, погіршенням аппепіта. Зниження моторики шлунково-кишкового тракту призводить до нудоти, блювоти, розтягування шлунка і кишечника аж до розвитку мегаколон або паралітичної непрохідності кишечника. Постійним симптомом захворювання є запори. Знижується всмоктування кальцію в кишечнику, що супроводжується зміною секреції кальційрегулюючих гормонів. Зниження всмоктування заліза в кишечнику може призводити до нормохромноі або гипохромной анемії. Вміст у сироватці крові заліза, вітаміну В ,, і фолієвої кислоти, як правило, в нормі, а еритропоетину знижений. Однак нерідко у хворих виявляється зниження вмісту заліза, фолієвої кислоти і вітаміну В | 2; зміни з боку периферичної крові.

Поряд з цим виявляються зміни з боку нервово-м'язової системи. Болі в м'язах, особливо вранці, є частим симптомом захворювання. Рідше зустрічається тіроідних міопатія зі збільшенням маси м'язів, м'язовою слабкістю і псевдоміотоніей. Швидкість проведення глибоких рефлексів знижується, і реєстрація проведення рефлексу по ахіллового сухожилля є об'єктивним критерієм адекватності замісної терапії.

При дослідженні крові може виявлятися гипохромная (рідко гіперхромна) анемія, відносний лімфоіітоз, еозинофілія, зрідка моноцитоз, підвищення ШОЕ. Майже постійною ознакою є гіперхолестеринемія, іноді до 20,7-26 ммоль / л. Основний обмін знижений і складає 25-35%. Незначно знижена температура тіла.

Зазвичай діагностика клінічно вираженого гіпотіроза не представляє труднощів, але складніше у дітей перших тижнів і місяців життя. Для своєчасної діагностики особливу увагу потрібно приділяти найбільш раннім симптомів, що вказують на можливість вродженого гіпотіроза: велика маса тіла при народженні, тривала жовтяниця, пізніше відпадання пупкового залишку, тривала гіпертонія м'язів.

Зазвичай в умовах, коли є висока ймовірність виникнення вродженого гіпотіроза, рекомендується проведення неонатального скринінгу (рис. 114). Зокрема, групу ризику становлять діти, які проживають на територіях з підвищеним вмістом радіонуклідів.

Неспецифічність ранніх клінічних явищ у дітей перших місяців життя, а також можливість легких і стертих форм гіпотіроза

Визначення рівня Т4у всіх новонароджених на 3-5-у добу життя в сухому плямі крові, нанесеному на фільтровану папір за допомогою РІА



Рис. 114.

 Схема скринінгу на вроджений гіпотіроз



вимагають використання лабораторних методів діагностики. Лабораторні тести слід проводити при найменших підозрах на гіпотіроз. Найбільш цінні лабораторні тести, що передбачають визначення в сироватці крові ТТГ, Т4, Т3, СБЙ, холестерину, лужної фосфатази. При гіпотіроз рівень тироїдних гормонів знижений. Однак у деяких хворих (особливо в початкових стадіях захворювання) рівень Т3 може перебувати в межах норми, що пояснюють компенсаторно-адаптаційної реакцією організму (посилення периферичного дейодування Т4 з утворенням більш активного Т3 для підтримки еутироїдного стану). Отже, провідними діагностичними показниками гіпотіроза є рівні ТТГ і Т4, а показник Т3 має менше діагностичне значення. Але його визначення служить необхідним додатковим критерієм для оцінки тяжкості гіпотіроза.

При гіпотіроз рівень Т4 значно нижче вікових норм. Високі показники ТТГ при знижених рівнях Т4 і Т3 вказують на первинний гіпотіроз. При вторинному і третинному гіпотіроз знижені рівні тіроідних гормонів, а показники ТТГ можуть залишатися нормальними або незначно зниженими (табл.
154).

Рівень СБЙ при гіпотіроз знижений. Однак, якщо він обумовлений порушенням біосинтезу і секреції тіроідних гормонів і супроводжується потраплянням в кров аномальних йодпротеінов, рівень СБЙ в сироватці може бути підвищений. Необхідно пам'ятати, що у дітей перших місяців життя рівень СБЙ може залишатися в межах норми навіть при вираженій клініці захворювання.

Використання радіоактивного йоду з діагностичною метою у дітей не знайшло широкого розповсюдження, так як його поглинання може вказувати лише на присутність тканини щитовидної залози і її здатність затримувати йод. Цей метод застосовують тільки для виявлення апластических форм гіпотіроза.

При підозрі на дістопію, ектопію щитовидної залози і вузли в ній велику допомогу надає сканування з ПТС-пертехнетатом.

Загальнодоступним діагностичним тестом служить визначення вмісту холестерину в сироватці крові: характерно його підвищення внаслідок зниження метаболізму виділення холестерину з жовчю. Гіперхолестеринемія може передувати маніфестной клініці гіпотіроза. Однак у дітей перших місяців життя рівень холестерину може залишатися нормальним.

Таблиця 154

 Диференційно-діагностичні критерії різних форм гіпотіроза





У діагностиці гіпотіроза у дітей допомагає рентгенологічне дослідження, що виявляє характерний епіфізарний дисгенез. Відсутність цього симптому ставить діагноз вродженого гіпотіроза під сумнів.

Гіпотіроз тягне за собою відповідний електрокардіографічний синдром. На ЕКГ знижений вольтаж зубців, сповільнена провідність, синусова брадикардія. На ЕЕГ визначаються патологічні повільні хвилі, недостатня вираженість а-ритму. У крові нерідко відзначають анемію (нормо-або гіпохромна), часто підвищена ШОЕ.

У діагностиці первинного та вторинного гіпотіроза вирішальне значення належить вивченню секреції ТТГ і дослідженню поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою до і після введення гормону (табл. 154). Проба з ТТГ заснована на його здатності підвищувати функцію щитовидної залози. Ці ж тести застосовують для діагностики третинного гіпотіроза, але замість ТТГ внутрішньовенно вводять тіроліберін (рис. 115). Для первинного гіпотіроза характерно знижений вміст вільного Т4 при підвищеному рівні ТТГ в сироватці крові. Низький вміст Т4 і Т, в сироватці крові і знижене поглинання йоду щитовидною залозою залишаються і після стимуляції ТТГ, якщо у хворого є первинний гіпотіроз. При вторинному гілотірозе при базальних умовах виявляється знижений вміст як вільного Т4, так і ТТГ в сироватці крові. Після стимуляції ТТГ рівень тироїдних гормонів у сироватці крові підвищується. При третинному гіпотіроз концентрація ТТГ в сироватці крові знижена і збільшується у відповідь на введення тиролиберина.



Час (хв)

Рис. 115.

 Зміна рівня тіротропного гормону

(ТSH) на введення тиролиберина (ТRH) у хворих при первинному (А), вторинному (Б) і третинному (В) гіпотіроз

У ранньому дитячому віці диференціальну діагностику слід проводити з рахіт, хворобою Дауна, родовою травмою, жовтяницею різного генезу, анеміями. У більш старших дітей необхідно виключити захворювання, що супроводжуються затримкою росту (хондродистрофія, гіпофізарний нанізм і т.д.). Іноді деформуючий остеохондрит (хвороба Пертеса) може стимулювати епіфізарний дисгенез при гіпотіроз. Слід пам'ятати, що деформуючий остеохондрит являє собою деструктивний процес в епіфізах, до того нормально сформованих. Крім того, хворобою Пертеса уражається один епіфіз і часто має місце больовий синдром.

Зміни серцево-судинної системи у дітей з гіпотирозом нерідко стимулюють захворювання серця - ревматизм, вроджені вади. При виражених набряках шкіри та підшкірної клітковини необхідно виключити захворювання нирок.

При диференціальної діагностики гіпотіроза необхідно пам'ятати і про фенілкетонурії, при якій можливі явища вираженого гіпотіроза.

ЛІКУВАННЯ. Основним методом лікування гіпотіроза у дітей є замісна терапія тіроідних препаратами. При гипофизарном і гіпоталамічному гіпотіроз патогенетичним методом лікування служить застосування ТТГ і ТРГ. Однак і при цих формах гіпотіроза в даний час проводять також в основному замісну терапію тіроідних препаратами, що дають хороший і стійкий ефект. Основна мета лікування - компенсація недостатності щитовидної залози і усунення обмінних порушень.

Необхідно встановити індивідуальну, адекватну дозу тіроідних препаратів. Вона залежить від ступеня недостатності щитовидної залози і чутливості хворого до препарату, але не визначається ні віком, ні масою тіла. Умовно все лікування можна розділити на два етапи: на першому необхідно ліквідувати дефіцит тіроідних гормонів в організмі дитини, домогтися еутироїдного стану, а на другому - зберегти стан еутіроза. Гіпотіроз лікують максимально переносимими дозами тіроідних препаратів, що забезпечує оптимальне психічний і фізичний розвиток дитини.

Початкові дози тіроідних гормонів призначають залежно від ступеня тяжкості тіроідной недостатності, віку хворого, наявності супутніх захворювань. Підвищувати дозу тіроідних гормонів слід з обережністю. Для появи повного ефекту застосовуваної дози гормонів необхідно почекати опреленного час. Так, для прояву повного дії Т3 потрібно 2-2,5 тижнів, Т4 - 4-6 тижні.

Препаратом вибору для лікування гіпотіроза у дітей є L-тироксин. Початкова добова доза для дітей становить до 3-4 мкг / кг. Протягом 2-4 тижнів дозу поступово підвищують, доводячи до оптимальної під контролем клінічного та лабораторного обстеження. Рекомендовані дози L-тироксину для лікування дітей, хворих гіпотирозом, представлені в таблиці 155. Зазначені кількості L-тироксину, як правило, достатні для відновлення рівня як загального, так і вільного Т4 в сироватці крові та його вмісту в печінці, а постійна конверсія ( по мірі необхідності) в Т3 створює мінімальні коливання цього біологічно більш активного гормону в крові. Із збільшенням віку хворого необхідна терапевтична доза L-тироксину зазвичай знижується.

Слід зазначити, що всмоктуваність L-тироксину вище при прийомі натщесерце. Після одноразового прийому максимальний рівень у крові з переходом в плато досягається через 4-6 год, і постійний рівень Т3 в крові зберігається протягом доби. У зв'язку з цим індивідуально підібрану добову дозу Т4 приймають одноразово (вранці натще). Максимум дії Т4 - на 10-12-й день, а тривалість - 1-3 тижнів. В даний час доведено, що велика частина Т4 перетворюється в периферичних тканинах у більш активний Т3, володіючи властивістю депонування.

Необхідно підкреслити, що деякі лікарські речовини, що містять гідроксид алюмінію (альмагель та ін.) Або сульфат заліза, взаємодіють з L-тироксином і змінюють абсорбцію останнього з кишечника. У цьому зв'язку застосування тироксину слід рекомендувати не раніше ніж через 4 години після прийому зазначених препаратів. Крім того, такі речовини, як рифампіцин, фенітоїн, карбамазепін прискорюють обмін Ь-тироксину, і при їх одночасному прийомі дози тироксину повинні бути збільшені.

Таблиця

 Рекомендовані дози L-тироксину при лікуванні дітей, хворих гіпотирозом

(По Letarte, Garagorri, 1989)



У деяких випадках гіпотіроза тіротом є препаратом вибору і має переваги перед L-тироксином. Це відноситься до спостережень, при яких помірні клінічні прояви гіпотіроза супроводжуються високим (іноді 30-40 мОД / мл) рівнем ТТГ в сироватці крові. Порівняно рідко зустрічається недостатність 5-дейодази III типу, під впливом якої відбувається конверсія Т4 в Т3 в гіпофізі, що необхідно для нормальної регуляції ТТГ. У разі зазначеної патології тільки застосування тіротома, а не L-тироксину призводить до зниження підвищеного вмісту ТТГ у сироватці крові, який, як відомо, є показником компенсації гіпотіроза. Тіротом є комбінованим препаратом, одна таблетка якого містить 40 мкг L-тироксину (Т4) і 10 мкг ліотіроніна (Т3).

Крім того, для лікування гіпотіроза можуть застосовуватися інші препарати тироїдних гормонів: а) тіроідін (висушена щитовидна залоза тварин), стандартизація якого проводиться за змістом органічно зв'язаного йоду. Вміст йоду в тіроідіне має становити від 0,1 до 0,23%. Залежно від виду тварини, з щитовидної залози якого готується препарат, тіроідін містить Т4 і Т3 у співвідношенні 2-4,5: 1 (2-3: 1 в препараті щитовидної залози свині, 3: 1 - великої рогатої худоби, 4,5 : 1 - овець). У більшості країн світу тіроідін вже не застосовується через неможливість точно стандартизовать зміст тіроідних гормонів у препараті; б) трийодтиронін; в) тірокомб, одна таблетка якого містить 70 мкг тироксину, 10 мкг трийодтироніну і 150 мкг йодиду калію.

При поступовому підборі адекватної дози тіроідіна лікування дитини раннього віку починають з 10-15 мг / добу, збільшуючи її щотижня на 10-15 мг. Для дітей старшого віку початкова доза становить 30-40 мг. Прихильники великих доз на початку лікування рекомендують відразу призначати вищу добову дозу тіроідіна (0,05 г для дітей раннього віку, 0,2-0,3 г для старших) до появи легких ознак тіротоксікоза, а потім поступово знижують її до адекватної. Дія тіроідіна пов'язано з присутністю в ньому тіроідних гормонів (Т4 і Т3). Початкова дія тіроідіна проявляється на 2-е-третє добу, а обмінні процеси нормалізуються тільки через місяць. Максимальна дія одноразової дози препарату проявляється не раніше ніж через 10 днів. Отже, призначаючи тіроідін, необхідно враховувати його повільне дію і кумуляцію. Недолік тіроідіна в тому, що крім L-тироксину і трийодтироніну в його склад входять ТТГ, йодтірозінов, йод. Можливі утворення антитіл до чужорідного білка, алергічні реакції, а крім того, утруднена стандартизація препарату.

З комбінованих препаратів також використовують тірокомб, в одній таблетці якого міститься 70 мкг тироксину, 10 мкг трийодтироніну і 150 мкг калію йодиду.

Ефективність терапії оцінюють за клінічними симптомами і лабораторними показниками, зокрема - за загальним станом дитини, її активності, частоти пульсу та ін. Крім того, важливими критеріями адекватності лікування є нормальний ріст, маса тіла і розвиток дитини. Тому динаміка росту і «кісткового дозрівання» служить цінним тестом. Рентгенологічне дослідження (рентгенограму кисті з променезап'ясткових суглобів) для контролю за дифференцировкой кісткового скелета на початку лікування рекомендується проводити з 6-місячним інтервалом, а в подальшому - 1 раз на рік.

У разі передозування препарату з'являються тахікардія, пітливість, свербіж шкіри, диспепсичні явища, неспокій, безсоння. Всі симптоми зникають при зменшенні дози препарату або перерві в лікуванні. Ряд симптомів гіпотіроза можуть зникати на субадекватной дозі тіроідних препаратів, тому їх зникнення не може свідчити про достатність дози. Адекватність терапії перевіряють за лабораторними даними (визначення рівня ТТГ, Т3 і Т4, холестерину, лужної фосфатази, креатинкінази), часу ахіллового рефлексу, ЕКГ-показниками.

Найбільш точний показник правильності лікування - рівень ТТГ. При оптимальній замісної терапії він нормальний, а проба з навантаженням тіроліберіном негативна. Нормальний вміст ТТГ в сироватці крові 0,4-5 мкгЕД / мл, а рівень ТТГ в межах 0,1 - 0,4 мкгЕД / мл свідчать про передозування тироксину. Помірний тиротоксикоз з'являється при вмісті ТТГ в сироватці крові нижче 0,1 мкгЕД / мл і ще нормальному рівні вільного Т4, тоді як ці ж показники ТТГ і при підвищеному вмісті вільного Т4 вказують на явний тиротоксикоз, що вимагає негайної корекції дози.

Через те, що клінічне поліпшення наступає раніше, ніж нормалізація біохімічних показників, підвищений рівень ТТГ в сироватці крові вказує на недостатність замісної терапії. Підтримуюча терапія повинна забезпечувати еутироїдного стан. Замісна терапія хворим, що страждають гіпотирозом, проводиться довічно. Навіть короткочасне припинення лікування веде до повернення всіх симптомів захворювання.

Лікування гіпотіроза не обмежується тільки замісною терапією тіроідних препаратами. У комплекс лікувальних заходів включають ряд додаткових факторів - багате вітамінами харчування, фізкультуру і масаж, перебування на свіжому повітрі.

У дітей раннього віку необхідно проводити профілактику рахіту. Вітамін Б призначають тільки після дослідження вмісту кальцію в крові у зв'язку з можливістю гіперчутливості до вітаміну.

Анемія - один з найбільш завзятих симптомів гіпотіроза. Для боротьби з нею за показаннями застосовують препарати заліза (гемофер, ферроплекс та ін.), Вітамін В12, у важких випадках - гемотрансфузії.

Якщо лікування вродженого гіпотіроза розпочато пізно, навіть на тлі еутироїдного стану можливі стійкі органічні зміни ЦНС. Таким хворим призначають психофармакологічні препарати, у зв'язку зі зниженням інтелекту - стимулюючі препарати - глютаминовую кислоту, вітаміни групи В (В6, В12), церебролізин, аминалон, ноотропіл, енцефабол, ліпоцеребрін у вікових дозах. Для поліпшення психічного розвитку дитини необхідно спеціальне педагогічний вплив. <\

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гіпотіроз."

  1. Досвід вивчення життєвих перспектив особистості в суч науці
    Концепції: 1. сценарний підхід «ніколи, завжди, після того як, перед тим як, знову і знову» ... 2. соціологія життєвих планів об'єктивні чинники шляху людини і тісні зв'язки з суб'єктами, причинами (місце навчання, життєві орієнтації). Життєві плани містять орієнтацію на певний соц-е положення і відображають можливості його досягнення 3. Псіхосоціологія / клінічна
  2. Практична значимість результатів дослідження
    Акмесредовой підхід дозволяє перетворювати професійне середовище у простір особистісно-професійного розвитку, технологізувати процес за рахунок впровадження акмеологічних технологій, підвищуючи рівень цілісності средового впливу. Створена наукова база - акмеологічна концепція розвитку професіонала в середовищі - дозволяє управляти процесом вдосконалення організаційних середовищ до
  3. Соціально-психологічні характеристики робочої команди як внутрішнє умова розвитку колективного "акме"
    Зупинимося на трьох релевантних (т. Е. Доречних) нашого обговорення соціально-психологічних характеристиках робочої команди: структурі, згуртованості і акмеологічних особливості управління нею. Структура робочої команди. Вона є складним утворенням, що включає ряд вимірювань або параметрів, зокрема: - формально-статусне вимір - субординований систему посадових позицій,
  4. Тренінг 1
    "Спостереження за асиметрією". МЕТА: Навчитися стежити за невербальною поведінкою партнера і виявляти несиметрію невербальних проявів. ВИКОНАННЯ: Група (3 особи). А ("режисер") пояснює В ("акторові") суть ситуації, яку В повинен зіграти (продемонструвати). С ("психолог") намагається прочитати внутрішній стан В, уважно спостерігаючи за його невербальними реакціями. Після
  5. Етап 1. Знайомство. Презентація особистого гендерного образу
    Учасники (студенти і ведучий) розсідаються в аудиторії по колу. Ведучий заняття пропонує всім представитися в довільній манері: назвати ім'я, яке учасник вважає за краще як звернення до себе, один прикметник, найбільш ємко характеризує особистість учасника з його / її точки зору, а також трохи розповісти про себе (що вважає за потрібне для презентації свого публічного Я).
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка