Попередня Наступна

Гіпо- та апластичні анемії

Гіпо- та апластичні анемії є гетерогенною групою захворювань, характерною особливістю якої є різке пригнічення кровотворення.

Відмінності між гіпо- та апластичної анемії обумовлені в основному ступенем пригнічення кістково-мозкового кровотворення. Природно, що ця відмінність накладає свій відбиток на клінічні прояви хвороби, ефективність застосованого лікування і результат.

ЕТІОЛОГІЯ. Причини розвитку гіпо- або аплазії кровотворення остаточно не встановлені. В одних випадках вони генетично обумовлені і пов'язані з дефектами розвитку стовбурової клітини, а в інших - придбані. Найчастіше апластична анемія, як правило, ідіопатична, невстановленої етіології.

В якості можливих причин можуть бути названі такі:

- Вплив іонізуючого випромінювання;

- Мієлотоксичні отрути, зокрема бензол і його похідні;

- Деякі лікарські препарати (сульфаміди, левоміцетин, мерказолил, антагоністи фолієвої кислоти, цитостатики та ін.);

- Вірусні інфекції;

- Ендогенні фактори (гіпотиреоз, ХНН, цирози печінки, остеопороз і ін.).

ПАТОГЕНЕЗ. Згідно сучасним уявленням, в якості можливих механізмів розвитку гіпоплазії мієлопоез вважають наступні:

1) поява апластичної анемії пов'язано з ураженням гемопоетичних стовбурових клітин, зі зменшенням кількості стовбурових клітин або їх первинним внутрішнім дефектом;

2) порушення мікрооточення, що приводить до зміни функції стовбурових клітин. Відомо, що микроокружение, индуцирующее кровотворення, в морфологічному плані - це насамперед остеогенні

клітини, стромальна клітинна лінія, самопідтримується в трансплантата. Між остеогенними і кровотворними клітинами існують локальні регулірущіе взаємодії, при яких стромальні клітини відіграють роль «керівників», керуючих пролиферацией стовбурових кровотворних клітин;

3) аутоімунні зміни, що порушують нормальну функцію стовбурової клітини. Існує думка, що в деяких випадках апластична анемія може розвинутися в результаті супрессии гемопоезу, опосередкованої через лімфоцити, наявності циркулюючих антитіл проти клітин-попередників різних ліній кровотворення, супрессорного ефекту Т-популяції лімфоцитів, інтерлейкінів, що діють як інгібітори лімфогемопоеза.

Велике значення надається лімфоїдної інфільтрації в кістковому мозку, оскільки Т-клітини хворих на апластичну анемію ингибируют колоніеобразованіе аллогенного кісткового мозку, а імуносупресивної терапії сприяє відновленню гемопоезу. Однак чітка супрессорная роль цієї інфільтрації поки не доведена. Залишається невирішеним питання про супрессорной ролі різних популяцій лімфоцитів. Останні дані деяких авторів свідчать про те, що в ряді випадків як тотальні, так і парціальні (красноклеточной) аплазії кісткового мозку асоційовані з гіпогамма-глобулінемія, тобто в цих випадках лімфоцити не здатні диференціюватися в ^ -продуцірующіе клітини; супрессивное вплив Т-клітин на власні гемопоетичні клітини може бути обумовлено генетичним дефектом лімфоїдних клітин-попередників.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Спадкові (апластичні) анемії: 1) із загальним ураженням гемопоезу: а) анемія Фанконі; б) анемія Естра-Дамешека; 2) з вибірковим ураженням еритропоезу: анемія Блекфена-Дайемонда.

Придбані апластичні анемії: 1) із загальним ураженням гемопоезу: а) гостра; б) підгостра; в) хронічна апластична анемія; 2) з парціальним поразкою еритропоезу: а) парціальна (чисто красноклеточная) аплазія з антитілами проти ерітрокаріоцітов в кістковому мозку (по Л.І. Ідельсону, 1979).

КЛІНІКА. Спадкові та набуті апластичні анемії мають багато спільного. Захворювання починається поступово, хворий адаптується до анемії і пізно звертається до лікаря з вираженою панцитопенією. Характерні блідість, загальна слабкість, серцебиття, швидка стомлюваність; геморрагии у вигляді петехіальних висипань на шкірі, носових кровотеч. Нерідкі лихоманка, пневмонії, отити, пієліти. У периферичної крові відзначаються анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, ШОЕ до 40-80 мм / год. Анемія найчастіше нормохромна, макроцитарная.

У миелограмме зменшено кількість миелокариоцитов, збільшена кількість лімфоцитів, а також плазматичних і тучних клітин; мегакаріоцити можуть повністю відсутні. Гістологічне дослідження кісткового мозку показує спустошення, повне зникнення миелокариоцитов і заміщення їх жировою тканиною.

Вміст заліза в сироватці крові у більшості хворих підвищений, при цьому спостерігається зниження кількості включеного в еритроцити заліза. Вивчення ерітрокінетікі у хворих на апластичну анемію показало скорочення тривалості життя еритроцитів.

Окремі форми апластичні анемій в дитячому віці мають свої особливості, зокрема, анемія Фанконі.

Анемія Фанконі. Спадкова апластична анемія із загальним ураженням гемопоезу і вродженими аномаліями розвитку.
У дітей становить близько 25% всіх варіантів апластичні анемій, частіше зустрічається у хлопчиків. При сімейних захворюваннях (у 2-3 братів) проявляється приблизно в одному і тому ж віці - в 4-7 років.

При анемії Фанконі характерні низькі показники маси тіла і росту при народженні, надалі діти відстають у рості. Припускають недостатність продукції соматотропного гормону гіпофіза, не виключена можливість впливу та інших залоз внутрішньої секреції. У більшості хворих відзначається відставання «кісткового віку» на 2-5 років. У всіх хворих анемією Фанконі є вроджені аномалії розвитку, множинні хромосомні порушення, які проявляються темною пігментацією шкіри, гіпоплазією нирок і зовнішніми видимими дефектами - відсутністю або гіпоплазією великого пальця руки, полідактилія або синдактилією, гіпоплазією променевої кістки, мікроцефалією, іноді розумовою і статевим недорозвиненням, мікрофтальмія , деформацією вушних раковин, косоокістю та іншими аномаліями. Батьки скаржаться на блідість дитини з народження, постійно знижений апетит, а пізніше діти відзначають головний біль, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Прогресуюча аплазія кісткового мозку стає провідною в клінічній картині, наростає панцитопенія, знижується рівень гемоглобіну в периферичної крові. Тривалість життя хворих на анемію Фанконі від 1 року до 18 років; в середньому - 6,5 років.

Тип успадкування анемії Фанконі дискутується. За даними одних авторів (їх більшість), це захворювання успадковується рецесивно. Інші автори доводять домінантний тип спадкування на підставі схожих каліцтв скелета у матері дитини, а також по лінії батька (полідактилія).

У розвитку анемії Фанконі особливе значення надається виявленню високого рівня фетального гемоглобіну (НbF) - до 43% (у нормі - 0,5-2%). У хворих продукуються дефектні, з обмеженими термінами життя еритроцити. Атрофія всієї лімфатичної системи при даній анемії підтверджує дефект стовбурових клітин.

Анемію Фанконі необхідно відрізняти від спадкової сімейної апластичної анемії з загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку, анемії Естра-Дамешека.

Анемія Естра-Дамешека. Зустрічається рідко, успадковується як аутосомно-рецесивний ознака. У 1947 році естріх і Дамешека описали сімейну панцитопенію без аномалій розвитку в сім'ях у кількох дітей в одній сім'ї. Вмирають хворі при приєднанні інфекції на тлі аплазії кровотворення.

Найчастіше зустрічається анемія Блекфена-Дайемонда - спадкова, парціальна красноклеточная аплазія з виборчим ураженням еритропоезу. Передається захворювання за аутосомно-рецесивним типом. Блекфена і Даємонд виділили цю хворобу в 1938 році. Проявляється вона зазвичай в перші кілька тижнів життя, рідше - на другому-третьому місяці і дуже рідко - на першому році життя. На генетичне походження захворювання вказує наявність хворих сибсов в одній і тій же сім'ї (рецесивна форма успадкування). Не виключають і домінантний тип передачі від матері або батька. До супутніх аномалій у хворих відносяться карликовість, аномалії скелета, сечових шляхів, вроджені вади серця. Вроджені аномалії розвитку у таких хворих зустрічаються рідше, ніж при анемії Фанконі (табл. 120). «Кістковий вік» у дітей з анемією Блекфена-Дайемонда відстає на 4-5 років. Відзначається характерний морфотіп цих дітей: волосся нагадують клоччя, кирпатий ніс, потовщена верхня губа, розумне вираз очей.

 Диференціальна діагаостіка спадкових гипопластических анемій







У клінічній картині анемії Блекфена-Дайемонда виражені блідість, майже з народження, надалі шкіра набуває воскоподібний, а до 5-6 років у зв'язку з розвитком гемосидерозу - сірий відтінок. На відміну від анемії Фанконі відсутня геморагічний синдром, периферичні лімфовузли не збільшені, температура тіла нормальна. В період розгорнутої картини захворювання у всіх дітей відзначають зміщення меж серця, ослаблення серцевих тонів, вислуховування на верхівці або біля основи систолічного шуму, особливо при розвитку гемосидерозу. Електрокардіографічні дослідження в динаміці свідчать про прогресування змін в міокарді передсердь або шлуночків: значне сплощення зубця Т у всіх відведеннях, іноді негативні зубці ТV1, сплощення зубця Р. Часто відзначається синусова тахікардія, рідше - синусова брадикардія. У міру прогресування захворювання у всіх хворих красноклеточной аплазією з розвитком гемосидерозу органів з'являється гепатоспленомегалія.

Дані аналізів периферичної крові вказують на арегенераторний характер анемії з ретикулоцитопенією 0-2%, кількістю еритроцитів менше 1 -10 - 12 / л, рівнем гемоглобіну до 20 г / л, ШОЕ може бути 80 мм / год. Еритроцити нормохромние, загальна кількість лейкоцитів і тромбоцитів нормальне.

Придбані апластичні анемії відрізняються від спадкових тим, що можуть виникнути в будь-якому віці дитини при відсутності вроджених аномалій розвитку, супутніх захворювань, а також тим, що в тій родині, в якій хвора дитина, придбана аплазія може з'явитися без будь-якого зв'язку з етіологічними факторами (ідіопатична).
Захворювання може протікати гостро, підгостро, а також хронічно.

ЛІКУВАННЯ є складним завданням. Воно повинно бути комплексним і тривалим.

На сьогоднішній день успішним методом патогенетичної терапії апластичної анемії вважається алогенна трансплантація кісткового мозку (ТКМ). За даними зарубіжної літератури, виживаність після проведення ТКМ від HLA-ідентичного родинного донора у дітей досягає 60-80%. Однак більше 70% хворих не мають таких донорів. Іншими альтернативними донорами можуть бути фенотипически (але не генотипически) підходящі родичі, частково - генотипически сумісні родичі, гістосумісності, але неспоріднені донори. За даними Європейської групи трансплантації кісткового мозку, виживаність від фенотипически ідентичних донорів досягає 45%, при однолокусной несумісності - до 25% і лише 11% при двох- і більше локусной несумісності. Ці типи трансплантації у дітей раннього віку більш ефективні, ніж у дорослих, але вимагають більш інтенсивних режимів підготовки.

У співпраці провідних дитячих онкогематологів Австрії, Німеччини та Швейцарії була запропонована програма лікування апластичної анемії у дітей (Pilot Studio SAA 94), що включає комбінацію різних імуносупресивних препаратів (табл. 121).

Таблиця 121

 Схема лікування дітей з апластичну анемію



 Імуносупресивної терапії включає застосування антилимфоцитарного глобуліну (ALG) і антітімоцітарний глобуліну (АТС), які отримують шляхом імунізації коней або кролів людськими лімфоцитами або тімоцітамі. Ці препарати є високоцітотоксіческімі реагентами і активні проти всіх клітин крові та кісткового мозку, включаючи клітини-попередники. Антилімфоцитарну препарат містить гетерогенну мікстуру антитіл до лімфоцитів та іншим клітинам крові, володіючи як цитотоксическим, так і імуносупресивної дії.

Антилімфоцитарну глобулін (Льв) дозується з розрахунку 0,75 мл на 1 кг на добу, інфузія в 400 мл фізіологічного розчину протягом 8 год щодня протягом 8 днів.

Метилпреднізолон призначають: 1-4-й дні - в дозі 20 мг / кг; 5-8-й - у дозі 10 мг на 1 кг на добу, титрується 24 год; 9-11-й - у дозі 5 мг на 1 кг на добу, триразово протягом доби у вигляді короткої інфузії; дні 12- 15-й - у дозі 2,5 мг на I кг на добу, коротка інфузія вранці; дні 16- 19-й (до 28 дня) у дозі 1 мг на 1 кг на добу, коротка інфузія вранці. Метилпреднізолон вводиться внутрішньовенно струменевий, повільно.

Нещодавно була встановлена стимуляція гемопоезу у хворих на апластичну анемію при введенні фармакологічних рівнів колониестимулирующих факторів. Фактори являють собою рекомбінантний матеріал, отриманий від клонування людських генів. Рекомендується використовувати гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (в-С8Б, препарат нейпоген). Його вводять в дозі 5 мкг на 1 кг в день підшкірно 1 раз на день протягом 28 днів.

Ефективним імуносупресивної агентом є циклоспорин A (СsA) - грибковий циклічний андекопептід і специфічний Т-клітинний інгібітор, що попереджає продукцію 1L-2 і гамма-інтерферону, але не колониестимулирующих факторів.

Циклоспорин A (СsA, Sandimmun) призначається паралельно з колонієстимулюючим фактором з першого дня, у добовій дозі 5 мг на 1 кг, розділеної на два прийоми всередину через кожні 12 год.

Приєднання вторинної інфекції є показанням для застосування антибіотиків широкого спектру дії.

Антивірусна терапія ацикловіром в добовому дозуванні 15 мг на 1 кг застосовується тим хворим, у яких апластична анемія могла мати вірусну етіологію.

З метою зменшення анемії хворі повинні забезпечуватися еритроцитами, по необхідності - у вигляді відмитих розморожених або пропущених через біофільтри, з метою зниження ризику сенсибілізації антигенами лейкоцитів. Як і тромбоцити, опромінені еритроцити показані для імуносупресивних пацієнтів або кандидатів на трансплантацію. Рівень гемоглобіну повинен бути піднятий до рівня оптимальної активності життєвих процесів (він становить приблизно 90 г / л). Хворі з хронічною анемією добре адаптуються до гіпоксії, і рівень гемоглобіну 60 г / л для них може бути оптимальним. У цьому випадку трансфузию не проводять. Часті трансфузии ведуть до перевантаження залізом і акумуляції його у внутрішніх органах. Необхідно контролювати рівень сироваткового феритину. Зв'язування заліза починають при концентрації феритину 500 нг / мл. У більш старших пацієнтів час початку зв'язування заліза настає після 50 інфузій еритроцитів.

При неефективності медикаментозного лікування використовується спленектомія. Видалення селезінки переслідує мету істотного зменшення імунологічних порушень, винних у пригніченні кровотворення.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гипо- і апластичні анемії"

  1. Опис психосемантической модифікованої методики «Кодування»
    Розроблена для цілей даного дослідження методика є модифікацією методики «Кодування» (Н. В. Дворянчиков, 1998) в частині обробки результатів тестування. Завдання, що стоїть перед випробуваним, як і в методиці «Кодування», полягає в підборі асоціацій на слова «Я», «Чоловік», «Жінка», «Дитина» в рамках заданих предметних класів. Інструкція випробуваному Випробуваному
  2. Практична значимість дослідження
    Виділена структура професійної компетентності фахівця з вищою технічною освітою забезпечує успішність професійної діяльності в наукомістких інноваційних виробництві. Розроблено автоматизовані технології для розвитку спеціальної компетентності та навчання студентів методам імітаційного моделювання. Розроблено автоматизовану систему для аналізу стилю
  3. Стан розробленості проблеми дослідження
    Цілісна концепція корпоративної безпеки як акмеологічного підстави продуктивної життєдіяльності організації до теперішнього моменту створена не була. Тим не менш, існує значна кількість як вітчизняних, так і зарубіжних робіт, які розкривають специфіку різних типів безпеки, деякі аспекти формування безпеки організації та забезпечення її продуктивності з
  4. Типологія стилів мислення
    Стиль мислення визначається тим, яким чином людина збирає інформацію і як він її обробляє. Стильові особливості мислення належать до індивідуальних особливостей людини. Знання існуючих типологій стилів мислення дозволить визначити свої особливості мислення і тим самим підвищити свою аутопсихологічна компетентність. Виділяються два основних типи сприйняття інформації:
  5. Фейсізм
    Цілий ряд досліджень показує, що чоловіки і жінки зображуються в різних соціальних ролях і зайнятими різної діяльністю, але разом з тим існують ще більш вправні способи, за допомогою яких культура підсилює відмінності в сприйнятті підлог. Арчер і його колеги (Archer et al., 1983) виявили, що в зображеннях чоловіків і жінок особа виділяється різною мірою, і назвали це явище
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка