Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Ключарева А.А. і співавт .. Діагностика і диференціальна діагностика захворювань печінки у дітей (Посібник для практичних лікарів), 2001 - перейти до змісту підручника

Гепатит В

Етіологія

ГВ - захворювання, що викликається вірусом ГВ. Вірус ГВ належить сімейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Геном вірусу ГВ містить 2-х цепочечную ДНК, укладену в сферичну оболочечную структуру діаметром 42-45 нм (частка Дейна). Існує не менше 6 генотипів вірусу ГВ (AF). Вивчено геном вірусу, представлений 4 генами і регулярними послідовностями ДНК, відповідальними за синтез білків і реплікацію вірусу. Ген S містить інформацію про оболонці вірусу (HBsAg). Гену S передують 2 зони: pre-S1 (кодує білок, що прикріпляється до рецептора на поверхні гепатоцита, обумовлюючи проникнення вірусу в клітину) і pre-S2 (інформація про ділянку зв'язування з полимеризоваться альбумінової рецептором, локалізованим на гепатоците). Ген P кодує білок-фермент: РНК-залежну ДНК-полімеразу. Існує думка, що анти-полімеразні антитіла є найбільш раннім маркером ГВ інфекції. Ген C кодує білок нуклеокапсида (HBcAg). Pre-С1 зона детермінує синтез білка-регулятора синтезу ядерного антигену. Ген X кодує білок, який активує експресію всіх генів вірусу ГВ (додаток 1, рис 1). Виявлення HBxAg на плазматичній мембрані інфікованих гепатоцитів в поєднанні з чіткою кореляцією між HBx-антигенемії і гіперферментемією вказує на участь HBxAg у патогенезі ГВ. HBxAg, мабуть, має значення у вірусному канцерогенезі, дезрегуліруя контроль, що призводить до селекції генетично нестабільних клітин, що акумулюють трансформаційні мутації. Експресія HBxAg, корелює з реплікацією вірусу ГВ і, мабуть, свідчить про те, що HBxAg може бути важливим маркером хронічної ГВ-інфекції. При відсутності Х протеїну відзначається низький рівень реплікації вірусу, рХ сприяє р53 активності, бере участь у клітинному рості і апоптозе. Структура вірусу ГВ представлена серологічними маркерами, профіль яких змінюється в часі залежно від гостроти, форм і стадії захворювання (додаток 1, табл. 2, 7-10).

Вірус представлений диким штамом, який поки домінує в Республіці Білорусь та мутантами, біологічні властивості яких мають відмінності. Мутації, що відбуваються в ДНК ВГВ, можуть мати місце в різних регіонах ДНК: pre-С зоні, в S гені та ін. Вважають, що мутантні штами ВГВ сприяють незвичайного профілем серологічних маркерів і відрізняють клінічний симптомокомплекс захворювання.

Вірус надзвичайно стійкий у зовнішньому середовищі: при - 20? З здатний зберігатися протягом 10-20 років, які не інактивується при багаторазових заморожування і відтавання, зберігається при 56? С протягом 24 годин.

Лабораторні специфічні маркери ГВ

(Додаток 1, рис. 1).

НВsАg виявляється як при гострій, так і хронічній ГВ-інфекції, з'являється в пізньому інкубаційному періоді. Свідчить про триваючу ГВ-інфекції.

НВеАg - циркулює в поєднанні з НВsАg у хворих з ОГВ чи ХГВ, свідчить про активну реплікацію ВГВ і високої інфекціозность. Тривале збереження НВеАg при ОГВ може бути прогностичним критерієм хронізації процесу.

Анти-НВс класу IgM (ранні антитіла до серцевини антигену ВГВ) - визначаються у 100% хворих з гострим гепатитом В у 30-50% - з хронічним. Вони відображають активність реплікації ВГВ та інфекційного процесу, зберігаються протягом 4-6 місяців після перенесеної гострої інфекції і свідчать про активність ХГВ.

Анти-НВе- виявляються або у хворих ГВ в гострому періоді поряд з НВsАg і анти-НВсIgM, або в реконвалесценції разом з анти-НВs і анти-НВс, а також у хворих ХГВ.

Анти-НВс класу IgG - з'являються у хворих з ОГВ в період ранньої реконвалесценції і зберігаються довічно, а також виявляються при всіх формах ГВ.

Анти-НВs - антитіла до поверхневого антигену ВГВ, свідчать про наявність імунітету до вірусу. Виявляються в період пізньої реконвалесценції у хворих після ОГВ і свідчать про одужання, зберігаються довічно. Анти-НВs - антитіла визначаються і після ефективної імунізації вакциною.

ДНК ВГВ - свідчить про реплікації вірусу, виявляється при гострому і хронічному процесі.

Епідеміологія ГВ

Джерелом ГВ-вірусної інфекції є хворі будь-якою формою гострого та хронічного ГВ, а також хронічні носії вірусу. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять "носії" НВsАg.

Хворий ОГВ може бути заразним вже за 2-8 тижнів до появи ознак захворювання. Хворі ХГВ і носії вірусу можуть зберігати епідеміологічне значення протягом усього життя.

У хворих гострими і хронічними формами ГВ, носіїв НВsАg вірус може в значних концентраціях міститися в крові, спермі і інші секрети. Реальну епідеміологічну небезпеку становлять кров і сперма.

Вірус ГВ поширюється еволюційно сформованими природними і штучними шляхами. Реалізація штучних шляхів передачі відбувається при порушенні цілісності шкірних покривів і слизових через кров і її компоненти, що містять вірус. Питома вага внутрілікарняного інфікування ГВ неухильно знижується. Рідкісні випадки зараження при трансфузії крові та її компонентів, знижується частота інфікування при різноманітних лікувально-діагностичних маніпуляціях у випадках використання недостатньо очищеного від крові і погано простерилізованого медичного або лабораторного інструментарію, приладів, апаратів. Можливе зараження під час нанесення татуювання, проведення ритуальних обрядів, інших процедур, здійснюваних загальним інструментарієм (проколи мочки вуха, гоління, манікюр та ін.). Швидкими темпами наростає ризик зараження при використанні ін'єкційних наркотиків, при цьому основний вік - підлітки та молодь до 25 років.


Природна передача ВГВ може проходити від матері до дитини головним чином у період пологів при наявності у неї в цей період НВs-антигенемії. Найбільший ризик інфікування новонароджених (70-90%) - від HВeAg-позитивних матерів. Найчастіше передача вірусу здійснюється під час пологів, рідко - трансплацентарно. HBsAg може бути виявлений в грудному молоці, однак при грудному вигодовуванні інфікування дитини, як правило, не наступає. Інші фактори ризику - статеві контакти, а також контакти з ГВ-інфікованими в сім'ї або в закритих установах (інфікування здійснюється через пошкоджену шкіру та слизові).

Відзначається нерівномірна поширеність ГВ у світі. Європейські країни, в т.ч. і Республіка Білорусь належать до регіонів з низькою ендемічністю ГВ і рівнем поширеності носіїв НВsАg в популяції нижче 1%.

Клініка

Інкубаційний період: мінімальний - 6 тижнів, максимальний - 6 місяців, в середньому - 60-120 днів.

Переджовтяничнийперіод. Характерний тривалий (в середньому 10 - 12 днів) продром. Захворювання починається поступово. Хворі скаржаться на зниження апетиту аж до повної анорексії, слабкість, нудоту, часто буває блювота, запори, що змінюються проносами. Нерідко турбує відчуття тяжкості, іноді болі в епігастрії, в правому підребер'ї. У 20-30% хворих спостерігається імунокомплексний синдром: артралгія, а також свербіж шкіри і різні висипки. Може мати місце акродерматит та інші позапечінковіпрояви, асоційовані з ГВ-інфекцією: поліартрит, гломерулонефрит, апластична анемія. До кінця продрома може виявлятися гепато- і спленомегалія, підвищується активність індикаторних ферментів (АЛТ, АСТ) в сироватці крові. У периферичної крові у більшості хворих спостерігається невелика лейкопенія без істотних змін у лейкоцитарній формулі.

У окремих хворих продромальний явища можуть повністю відсутні.

Жовтяничного періоду, як правило, тривалий, характеризується виразністю і стійкістю клінічних симптомів хвороби, які нерідко мають тенденцію до наростання. Жовтяниця досягає свого максимуму на 2-3 тижні або пізніше. Характерна інтоксикація: зберігаються скарги на слабкість, анорексію, нудоту, блювоту. Виразність симптомів інтоксикації залежить від тяжкості хвороби.

Розміри печінки збільшені. Наголошується хворобливість її при пальпації в правому підребер'ї. Печінка гладка, має кілька ущільнену консистенцію, помірно чутлива при пальпації, можлива спленомегалія.

У периферичної крові в гострому періоді виявляються лейкопенія, рідше - нормальне число лейкоцитів. Характерний відносний лімфоцитоз. Іноді виявляють плазматичну і моноцитарно реакцію. ШОЕ в гострому періоді зменшена до 2-4 мм / год, у періоді зниження жовтяниці може збільшуватися до 18-24 мм / год з наступним поверненням до норми.

Гипербилирубинемия - виражена і стійка, нерідко на 2-3 тижні жовтяниці рівень білірубіну крові вищий, ніж на першій.

Спостерігаються всі синдроми ураження печінки (додаток 1, табл.1). Строгий паралелізм між активністю ферментів і тяжкістю захворювання відсутня, однак при важких формах АлАТ частіше вище АсАТ.

Порушення білково-синтетичної функції печінки є важливим показником тяжкості хвороби. При важких формах також відзначається істотне зниження сулемового тіста і? - Ліпопротеїдів. Тимоловой тест при ГВ, як правило, в межах норми або незначно підвищений.

Найчастіше ОГВ протікає в середньо-тяжкій формі, можливий розвиток як легких, в т.ч. і безжовтяничних, так і важких форм. Фульмінантні протягом ОГВ спостерігається рідко (1%).

Періодреконвалесценції - більш тривалий, ніж при гепатиті А. Спостерігається повільне зникнення клініко-біохімічних симптомів захворювання.

З функціональних проб швидше за інших нормалізується вміст білірубіну в сироватці крові. Показник активності АлАТ нормалізується повільніше.

Діагноз

Діагноз ОГВ встановлюється на підставі клінічних даних: поступове початок захворювання, тривалий переджовтяничний період з імунокомплексним синдромом, відсутність поліпшення самопочуття або його погіршення з появою жовтяниці, нормальні показники тимолової проби; епіданамнезу з урахуванням парентеральних втручань, внутрішньовенного використання наркотиків, наявності безладних статевих контактів, джерела інфекції в сім'ї.

Остаточна верифікація діагнозу проводиться з урахуванням лабораторних даних - виявлення серологічних маркерів ГВ (приложение1, табл. 2, 7-10).

ОГВ, також як і при інші нозологічні форми гострого ВГ, може протікати не тільки в жовтушною формі, але й у безжелтушной, субклінічній і інаппарнтной. Можливий холестатичний варіант ОГВ.

Тяжкість перебігу ОГВ може бути визначена фульмінантний печінкової недостатністю (фульмінантний гепатит - ФГ), холестатичним синдромом, рідше - набряково-асцитичної синдромом. Можливо також, що тяжкість захворювання може бути визначена позапечінковими проявами: апластичну анемію та ін.

Найбільш часта причина важкого перебігу ОГВ - фульмінантний гепатит (ФГ), патоморфологічної основою якого є масивний або субмассівной некроз гепатоцитів.

Фульмінантна печінкова недостатність (ФПН) або ФГ позначає печінкову недостатність в результаті пошкодження печінки у пацієнтів без попередньої печінкової патології. Печінкова недостатність - симптомокомплекс генералізованої втрати функціональних здібностей печінки. Печінкова недостатність на тлі гострого гепатиту є істинною печінковоклітинна недостатністю внаслідок масивного або субмассівной некрозу гепатоцитів.


Клінічними синдромами ФПН є: нестабільність гемодинаміки, набряк мозку, чутливість до інфекції, ниркова недостатність, коагулопатія і глибокі метаболічні порушення. Тяжкість і тривалість ФПН залежить від ступеня пошкодження синтетичної, біотрансформаторной, ендотоксин-уловлюючої активності внаслідок втрати функціонуючих гепатоцитів і купферовских клітин, і системного ефекту медіаторів, продукованих пошкодженої печінкою. З іншого боку тяжкість і тривалість ФПН залежить від швидкості регенерації гепатоцитів.

Провісниками ФГ або критеріями тяжкості ВГ є:

1. Короткий гострий продром, можливо з лихоманкою. Характерно раптовий початок захворювання з вираженою інтоксикацією (слабкість, анорексія, нудота, блювота, головний біль, запаморочення, міалгії, артралгії). Часто відзначаються болі в животі, іноді можуть бути інтенсивними, аж до сімптомокомлекс? Гострого живота ?. Продромальний період ОГВ, ОГD укорочений: 1-5 днів. Внаслідок вираженості синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) є гіпертермія.

2. Особливістю початку жовтяничного періоду є значна інтоксикація: слабкість, головний біль, запаморочення. Спостерігається інверсія сну (сонливість вдень, безсоння вночі). Характерна анорексія, нудота, повторна блювота.

3. Важливою ознакою є як інтенсивність жовтяниці, так і швидкі темпи її наростання.

4. Характерний симптом -? Ножиць? між вираженою інтоксикацією і жовтяницею і малими розмірами печінки.

5.Вследствіе некрозу гепатоцитів печінку м'яка, мала, хвороблива.

6.ССВО і масивний некроз гепатоцитів зумовлює підвищення температури в жовтяничний періоді без видимої причини (відсутність бактеріальної суперінфекції і т.д.).

7.Регістріруются тахікардія, гіпотонія (прояв ССВО).

8.Рано розвивається геморагічний синдром, який проявляється геморагічним висипом, кровоточивістю, кровотечами.

9.Наблюдается зникнення свербежу (порушений синтез жовчних кислот).

10.Лабораторнимі критеріями тяжкості є:

? зниження показника протромбіну (<0,6)

? зниження вмісту загального білка

? зниження вмісту альбуміну

? зниження вмісту холестерину і бета-ліпопротеїдів

? співвідношення некон'югований / кон'югований білірубін

(1: 1 та>)

? зміни в периферичної крові відрізняються поліморфізмом: можливий як відносний або абсолютний нейтрофіллез, так і апластична анемія різного ступеня тяжкості.

ФГ характеризується перерахованими вище ознаками важкого ВГ, а також появою якісно нової симптоматики, серед якої виділяють ряд синдромів:

набряк мозку / печінкова енцефалопатія (ПЕ),

нестабільність гемодинаміки,

висока чутливість до інфекції: бактеріальна і грибкова суперінфекція,

коагулопатия,

стресові виразки,

кровотечі,

гепаторенальний синдром,

апластична анемія

глибокі метаболічні порушення: порушення кислотно-основного стану та водно-електролітного балансу, гіпоглікемія і т.д.

Одним з найяскравіших синдромів ФГ є енцефалопатія внаслідок набряку мозку, у зв'язку з чим в літературі до теперішнього часу використовується старе визначення печінкової енцефалопатії як синоніма ФПН.

В оцінці стадії печінкової енцефалопатії клініцисти найчастіше користуються орієнтовною градацією (Табл.4).

ТАБЛИЦЯ Стадії печінкової енцефалопатії

Може бути використана більш точна система оцінки стану хворого в бальній системі (за шкалою Глазго).

У дітей першого року життя для свовременной діагностики стадії прекоми слід звертати увагу на напади психомоторного збудження, що змінюються періодами адинамії, сонливості, нездатності фіксувати погляд на іграшках. Діти перестають впізнавати матір, але на больові подразники реагують плачем. Реакція зіниць на світло збережена, черевні рефлекси зазвичай не викликаються. У 50% дітей отмечатся судомні посмикування в окремих м'язових групах, іноді тремтіння верхніх кінцівок, в однієї третини - клонико-тонічні судоми.

Холестатичний варіант ГВ частіше виявляється на тлі супутньої патології: хронічні захворювання органів травлення, цукровий діабет, туберкульоз, бронхіальна астма та ін. Холестатичний варіант ГВ характеризується наполегливої наростаючою жовтяницею, інтенсивним шкірним свербінням, вираженої гепатомегалией, приєднанням вторинної бактеріальної інфекції в жовчовивідних шляхах. Домінує синдром внутрішньопечінкового холестазу, синдром цитолізу може бути виражений слабо, а в ряді випадків може не виявлятися.

Природжений ГВ. Трансплацентарний передача вірусу ГВ здійснюється вкрай рідко, і, як правило, для такого роду інфікування необхідні додаткові фактори: гіпоксія, зумовлена різними причинами, наркоманія чи алкоголізм матері і т.д.

Природжений ГВ несе в собі риси вродженої інфекції (недоношеність, низьку масу тіла при народженні, затримку психомоторного розвитку, вроджену патологію самих різних органів і систем) і різного ступеня вираженості паренхіматозний гепатит. Природжений ГВ (так само як і вроджений гепатит іншої етіології) може мати деякі морфологічні відмінності.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гепатит В"

  1. Обгрунтування технологічного модуля розвитку аутопсихологічна компетентності держслужбовців
    Отримані в ході теоретичного та експериментального досліджень висновки вказують на необхідність розробки універсального технологічного модуля розвитку аутопсихологічна компетентності держслужбовців. Навчальні модульні програми розглядаються сьогодні як інструмент розвитку управління. Розвиток управління на відміну від управлінської освіти базується на наближених до проблем
  2. Політична акмеологія
    План 1. Проблема професіоналізму в політиці. 2. Процес становлення політика як фактор формування професіоналізму. 3. Психологічна готовність до політичної діяльності. Ключові слова: політична акмеологія, політична діяльність, професійне становлення, психологічна готовність до політичної діяльності, мотиваційна готовність до політичної діяльності.
  3. СЕМАНТИКА
    Спочатку розглянемо загальний набір основних когнітивних стратегій, що можуть бути застосованими в комунікації 2. А. УЗАГАЛЬНЕННЯ. Демонстрація того, що наведена раніше інформація не випадкова, а має тенденцію стати закономірною. "Взагалі, це дуже часто буває". Б. Наведений приклад. Приведення конкретного доказу істинності переданого судження. "Приміром, таке трапилося
  4. «Теоретичні основи побудови дослідження межпоколенних відносин в сучасному російському суспільстві»
    Другий розділ присвячено розробці теоретичних положень концептуальної моделі МПО, яка послужила основою для побудови експериментального дослідження. Концептуальна модель вибудовувалася в два етапи. На першому етапі здійснювалося моделювання «межпоколенних відносин» в загальнотеоретичному плані і в загальнонауковому контексті, в рамках общепсихологических підходів, через виділення основних
  5. Жіночі громадські організації Білорусі
    1. Білоруське громадське об'єднання «Жіночий альянс». Об'єднання зусиль жінок для захисту їх соціальних, культурних та економічних прав і законних інтересів, підвищення їх професійного рівня, задоволення соціально-побутових потреб, а також надання допомоги членам об'єднання та їх родинам. 2. Білоруське громадське об'єднання «Ліга акушерок». Сприяння розвитку
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка