Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Ключарева А.А. і співавт .. Діагностика і диференціальна діагностика захворювань печінки у дітей (Посібник для практичних лікарів), 2001 - перейти до змісту підручника

Гепатит А

Етіологія

Вірус ГА відноситься до РНК-гепатотропним збудникам, ентеровірусів, роду Hepatovirus, сімейству Picornoviridae. Описано сім генних підтипів вірусу ГА, в основному їх поширення пов'язане з певними географічними районами. Морфологічно вірус представлений сферичної часткою діаметром 27-30 нм з ікосаендріческой симетрією, без оболонки. Крім людини, вірус ГА здатний репродукуватися лише в організмі деяких видів мавп (шимпанзе, деяких мавп нового світла: тамарини, звичайні игрунки, совині мавпи). Вірус ГА досить стійкий і може зберігатися протягом декількох місяців при температурі + 4? С, кілька років при температурі - 20? С, протягом декількох тижнів при кімнатній температурі.

Лабораторні специфічні маркери

Для раннього виявлення джерел інфекції використовується визначення антигену ГА (АgВГА) у фекаліях. Тест має значення в епідеміологічних дослідженнях і не має цінністю для клінічної практики.

З визначених в даний час специфічних маркерів найважливішим є наявність антитіл до вірусу ГА класу IgM (анти-ВГА IgM). Анти-ВГА IgM з'являються в крові ще в фазу інкубації, за 3-5 днів до появи перших симптомів і продовжують циркулювати на всьому протязі клінічного періоду хвороби і пізніше протягом 4-6 місяців.

Виявлення Анти-ВГА IgM однозначно свідчить про інфікування вірусом ГА і використовується для діагностики захворювання і виявлення джерел інфекції у вогнищах.

Анти - ВГА класу IgG з'являються в крові хворих з 3-4 тижня захворювання і свідчать про закінчення активного інфекційного процесу, титр їх наростає і досягає максимуму через 3-6 місяців. Анти-ВГА IgG тривалий час (протягом багатьох років) зберігаються, при цьому титр їх поступово знижується.

Визначення анти-ВГА IgM і анти-ВГА IgG проводять, як правило, за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА).

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хворі з будь-якими формами гострого інфекційного процесу (жовтяничними, безжовтяничними, субклінічними і інаппарантнимі) і реконвалесценти.

Механізм передачі інфекції - фекально-оральний, реалізація його відбувається через фактори, властиві кишковим інфекціям: воду, харчові продукти, "брудні руки" і предмети побуту. У дитячих та інших організованих колективах найбільше значення має контактно-побутовий шлях передачі збудника з різноманіттям конкретних факторів. Поширенню інфекції сприяють: недотримання ізоляції груп в дитячих установах, формування "збірних" цілодобових груп і груп продовженого дня, порушення протиепідемічного режиму, пізнє виявлення та ізоляція хворих. Ризик інфікування зростає в період формування нових дитячих колективів. Контактно-побутовий шлях поширення збудника також притаманний сімейних вогнищ інфекції. Водний шлях інфікування реалізується головним чином при використанні контамінованої збудником ГА питної або рекреаційної води, купання в забруднених водоймах. Найбільше епідеміологічне значення цей шлях передачі має у весняно-літній період, що сприяє часу початку формування епідемічного варіанту збудника.

Вірус з'являється в крові і фекаліях в перші дні інкубаційного періоду. Найбільш масивне виділення вірусу відбувається в останні 7-10 днів інкубації і в переджовтяничний період захворювання. З появою жовтяниці у переважної більшості хворих виділення вірусу припиняється. У рідкісних випадках виділення вірусу затягується до 2-3 тижнів. Вірусемія короткочасна і практичного значення не має.

Таким чином, найбільше епідеміологічне значення мають хворі з безжовтяничними і субклінічними формами, найбільш контагіозний хворі в останні 7-10 днів інкубації і в переджовтяничний період захворювання, а з появою періоду паренхиматозного гепатиту (жовтяничного періоду) у переважної більшості виділення вірусу припиняється або різко знижується, небезпека осіб у цій фазі для оточуючих невелика, госпіталізація хворих в даному випадку епідеміологічного значення не має. Вірусемія короткочасна і епідемічного значення не має.

Сприйнятливість людей до інфекції загальна. Імунітет після перенесеного захворювання, як правило, тривалий, найчастіше - довічний. З віком напруженість імунітету може знижуватися. Рівень колективного імунітету населення є одним з факторів, що впливають на перебіг епідемічного процесу. Території з проміжними показниками інтенсивності епідемічного процесу ГА і виразністю зазначених вище критеріїв можна віднести до епідемічним. До такого типу територій відносяться ряд Східно-європейських країн, в тому числі і Білорусь.

Періодичність епідемічного процесу проявляється у формі багаторічної циклічності і сезонності. Тривалість багаторічних циклів на різних територіях, в окремих вікових групах населення коливається від 3 до 10 і більше років.
На території республіки відзначалися цикли в 10-11 років, 2-4 роки та ін. Вважається, що короткі багаторічні цикли більш характерні для неблагополучної ситуації гіперендемічних територій.

Типовим для епідемічного процесу ГА є осінньо-зимова сезонність.

Клініка

Гострий ГА може протікати в клінічно проявляються варіантах (жовтяничних і безжовтяничних) і інаппарантная (субклиническом), при якому клінічні симптоми повністю відсутні.

Інкубаційний період складає від 7 до 50 днів, в середньому - 15-30 днів.

Найбільш легко діагностуються жовтяничним форми захворювання, що мають найбільш яскравий симптомокомплекс.

Преджелтушного (продромальний) ПЕРІОД. Продром - короткий, гострий, його тривалість становить від 3 до 7 днів. Найбільш характерними симптомами є підвищення температури тіла, частіше вище 38? С, озноб, головний біль, слабкість, зниження апетиту, нудота, блювота, біль у животі. Відзначається відчуття тяжкості в правому підребер'ї. Спостерігаються запори, іноді - проноси.

При обстеженні органів травлення знаходять обкладений язик, роздутий живіт, збільшення печінки і чутливість при її пальпації в правому підребер'ї.

Інші органи і системи залучаються до процесу тільки в міру тяжкості. Реєструється брадикардія, зниження показників АТ.

У периферичної крові у більшої частини пацієнтів спостерігається невелика лейкопенія без змін у лейкоцитарній формулі і показників ШОЕ.

Активністьамінотрансфераз (АЛТ і АСТ) в сироватці крові підвищується за 5-7 днів до появи жовтяниці, порушення пігментного обміну наступають лише наприкінці преджелтушного періоду.

До кінця переджовтяничний період сеча стає концентрованою, темної (кольору пива) через присутність жовчних пігментів. Спостерігається знебарвлення калу, з'являється субиктеричность склер, що свідчить про перехід хвороби в жовтяничну стадію. У 2-5% хворих жовтяниця є першим симптомом захворювання.

Жовтяничного періоду. Жовтяниця наростає швидко, як правило, досягаючи максимуму протягом тижня. З появою жовтяниці ряд симптомів преджелтушного періоду слабшає і у значної частини хворих зникає, при цьому найдовше зберігається слабкість і зниження апетиту. Іноді зберігається відчуття тяжкості в правому підребер'ї.

Інтенсивність жовтяниці рідко буває значною. На початку жовтяничного періоду видна жовтяничне забарвлення склер і слизових оболонок - насамперед м'якого піднебіння. У міру наростання жовтяниці забарвлюється шкіра обличчя, тулуба, потім кінцівок.

При пальпації живота відзначається помірна болючість в правому підребер'ї. Розміри печінки збільшені, вона має гладку поверхню, кілька ущільнену консистенцію. Чим молодша пацієнт, тим частіше спостерігається збільшення селезінки.

У периферичної крові виявляється лейкопенія, рідше - нормальна кількість лейкоцитів, характерний відносний лімфоцитоз, іноді моноцитоз, без змін показника ШОЕ.

У жовтяничний період найбільші зміни відзначені в біохімічних показниках крові, що свідчать про порушення функції печінки. Характерно виявлення всіх основних синдромів ураження печінки: цитолізу, внутрипеченочного холестазу, поликлональной гаммапатіі (мезенхімальних-запального синдрому) і недостатності білково - синтетичної функції печінки (додаток 1, табл. 1). Недостатність білково - синтетичної функції печінки відзначається, як правило, при важких формах захворювання.

Гипербилирубинемия зазвичай помірна і нетривала. На 2-му тижні жовтяниці, як правило, відзначається зниження рівня білірубіну з подальшою його повної нормалізацією. Спостерігається підвищення індикаторних ферментів у сироватці крові. Закономірно підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ), коефіцієнт де Рітіса (відношення показника АсАТ до АлАТ), як правило, менше 1,0.

З осадових проб частіше за інших змінюється тимоловая, показники якої підвищені значно (до 10 -12 од.).

Фаза зворотного розвитку жовтяниці знаменується зменшенням, а потім зникненням жовтяничного забарвлення шкіри, потемніння калу і появою великої кількості світлої сечі. Жовтяничний період триває зазвичай 7-15 днів.

Захворювання рідко пролонгується більше 1 місяця, переважають легкі форми захворювання, а у дітей перших п'яти років життя - легкі жовтяничні, безжовтушні і інаппарантние форми ГА.

Важкі форми зустрічаються рідко, проте можливі. Описано протягом ГА по типу фульминантного гепатиту та розвиток апластичної анемії (аналогічно ГВ, див. Розділ ГВ).

ГА у дітей рідко протікає з холестатичним синдромом.

При ГА, так само як і при інших нозологічних формах ВГ, прийнято виділяти легкі, середньотяжкі і тяжкі форми захворювання

Найважливішим і найбільш істотним клінічним показником тяжкості перебігу хвороби є вираженість інтоксикації (слабкість, зниження апетиту, нудота, блювота, головний біль, запаморочення, изменеие сну, емоційна лабільність)

Традиційно прийнято вважати, що рівень гіпербілірубінемії є важливим критерієм у визначенні форми тяжкості захворювання.
Так, рівень білірубіну до 85 мкмоль / л характеризує легкий перебіг захворювання, від 86 до 170 мкмоль / л - середньотяжкий, а понад 170 мкмоль / л - тяжкий. Показники цитолізу слабо корелюють з тяжкістю захворювання. Однак, для об'єктивної оцінки тяжкості перебігу захворювання слід оцінювати як рівень білірубіну, так і вираженість інтоксикації.

Легка форма - рівень білірубіну до 85 мкмоль / л, інтоксикація практично відсутня, дитина активна. Визначається гепатомегалия.

Среднетяжелая форма - рівень білірубіну від 86 до 170 мкмоль / л, є помірна інтоксикація: слабкість, зниження апетиту, відмова від їжі, можлива блювота 1-2 рази на день. Визначається гепатомегалия. Кардиоваскулярная система характеризується брадикардією, зниженням показників артеріального тиску, можлива незначна приглушеність серцевих тонів.

Важка форма - рівень білірубіну понад 170 мкмоль / л, виражена інтоксикація: слабкість, зниження апетиту, нудота, повторна блювота, головний біль, запаморочення, порушення сну, емоційна лабільність. Характерна тахікардія, зниження показників АТ, приглушеність серцевих тонів. Може мати місце геморагічний синдром, можливе підвищення температури в жовтяничний періоді. Гепатомегалія не виражена, іноді регістрірются нормальні розміри печінки. Важливий показник тяжкості - зниження показника протромбіну нижче 0,6. Інтерпретація допоміжних критеріїв тяжкості представлена в розділі фульминантного гепатиту.

Періодреконвалесценції характеризується швидким зникненням клінічних та біохімічних ознак гепатиту. З функціональних печінкових проб швидше за інших нормалізується вміст білірубіну в сироватці крові, трохи пізніше - показники АлАТ і АсАТ. У деяких випадках, однак, відзначається затяжна реконвалесценция з підвищенням активності АлАТ протягом 1-2 місяців після зникнення всіх клінічних симптомів. Зміни показника тимолової проби тримаються довго, іноді до декількох місяців. Хронічні форми не розвиваються.

Атипові варіанти

Безжовтяничний варіант має ті ж клінічні (за винятком жовтяниці) та біохімічні (за винятком синдрому внутрішньопечінкового холестазу) ознаки, з меншою виразністю інтоксикації і меншою тривалістю захворювання.

Субклінічний і інаппаратний варіанти. В епідемічних осередках пацієнти з цією формою інфекції становлять у середньому 30% від загального числа інфікованих. У дитячих дошкільних колективах до 70% випадків ГА представлено безсимптомними варіантами. Існує обратнопропорціанальная залежність: чим молодша пацієнт, тим частіше розвиваються безжовтушні форми захворювання. Так, у віці до 2-х років - 90% захворювань представлено безжовтяничними формами. Субклінічний варіант характеризується повною відсутністю клінічних проявів при наявності синдромів цитолізу і гаммапатіі. Інаппарантная варіант характеризується відсутністю як клінічних проявів, так і біохімічних синдромів ураження печінки. Діагноз можна встановити тільки при спеціальному лабораторному обстеженні з виявленням маркерів ГА.

ГА під час вагітності або під час пологів, як правило, не ускладнює перебіг вагітності і не викликає захворювання у новонароджених.

Діагноз

Діагноз ГА встановлюється на підставі клінічних, лабораторних та епідеміологічних даних. Розмежувальної епідеміологічного ознаками можуть бути: молодий вік (за винятком дітей першого року життя), епідемічний сезон або відповідні анамнестичні вказівки на контакт з хворими з урахуванням тривалості інкубаційного періоду. КЛІНІЧНИМИ особливостями є порівняно короткий переджовтяничний період (3-7 днів) з гострим гарячковим початком, загальтоксичними явищами без артралгій та алергічних висипань, гепатолієнальний синдром, значне підвищення тимолової проби, нерезкая жовтяниця, з появою якої швидко відзначається позитивна динаміка захворювання. Характерно для ГА швидке зниження жовтяниці і короткий період гипербилирубинемии. Слід зазначити, що в даний час в Європейському регіоні відзначається повзросление інфекції, обумовленої ВГА, з навантаженням перебігу захворювання.

З лабораторних методів специфічної діагностики ГА - найбільш достовірний -виявлення в сироватці крові анти-ВГА IgM. Виявлення їх - ранній надійний тест діагностики, що дозволяє не тільки підтвердити клінічний діагноз, але і виявити приховані випадки інфекції.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гепатит А"

  1. "Новий Я".
    Це техніка комплексного впливу, спрямована на самопрограмування, саморозвиток, зміна особистісних рис (див. Рис. 5). РІС. 5. Схема психотехнології "Новий Я". 1. Скласти актуальний для сьогоднішнього дня (Pr) список поведінкових стереотипів і рис особистості, прояв яких необхідно обмежити або виключити (-); скласти також список бажаних рис і стереотипів
  2. Показники та фактори ефективності акмеологічного тренінгу
    У другому розділі ми розглянули основні показники ефективності акмеологічного тренінгу програмно-цільової спрямованості, найбільш суттєві для демонстрації рівня її продуктивності та його специфіки серед сучасних близьких йому антропотехніческіх засобів підвищення професійної майстерності. Показники, будучи характеристиками критеріїв як вимірювань ефективності тренінгу,
  3. Роль і завдання педагога-психолога в суч люразовательном просторі
    Розкриваючи роль психолога в суспільстві, (Е.А.Клімов) його основні призначення: надання окремим людям, групам, колективам, співтовариствам і суспільству в цілому інформації по вихованню дітей, самовдосконалення, вдосконалення загальної та професійної освіти, організації праці та відносин у трудовому колективі , відновленню, збереженню та зміцненню психічного здоров'я та
  4. Теоретична значимість результатів дослідження
    В результаті дисертаційного дослідження вирішена важлива наукова проблема вищої школи в теоретичному і науково-практичному плані - формування професійної компетентності у студентів і фахівців з вищою технічною освітою, яка раніше не була предметом самостійного вивчення в психології, педагогіці і акмеології. Розроблено психолого-акмеологічна концепція
  5. Життя в шлюбі: система підпорядкування
    Ієрархія влади, повагу і послух забезпечують функціонування шлюбу. Основні правила - підпорядкування дружини чоловіку і батьків чоловіка, обов'язкове багатодітне материнство, жорстке розділення гендерних ролей, контроль вигляду і дій жінки поза домашньої сфери. Владні відносини між статями і поколіннями пов'язані з патрилокальний організацією шлюбу (проживання в сім'ї чоловіка). Мати чоловіка
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка