Попередня Наступна

Гемолітична хвороба плоду і новонародженого



СИНОНІМИ

Еритробластоз плоду і новонародженого.

ВИЗНАЧЕННЯ

ГБН - ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плоду по еритроцитарних Аг, при цьому Аг локалізуються на еритроцитах плода, а АТ на них виробляються в організмі матері.

КОД ПО МКБ-Р55 Гемолітична хвороба плоду і новонародженого.

Р55.0 Резус-ізоіммунізація плоду і новонародженого.

Р55.1 АВО-ізоіммунізація плоду і новонародженого.

Р55.8 Інші форми гемолітичної хвороби плода та новонародженого.

Р55.9 Гемолітична хвороба плоду і новонародженого неуточнена.

Р56 Водянка плода, обумовлена гемолітичною хворобою.

Р56.0 Водянка плода, обумовлена ізоіммунізація.

Р56.9 Водянка плода, обумовлена інший і неуточнених гемолітичною хворобою.

Р57 Ядерна жовтяниця.

Р57.0 Ядерна жовтяниця, обумовлена ізоіммунізація.

Р57.8 Інші уточнені форми ядерної жовтяниці.

Р57.9 Ядерна жовтяниця неуточнена.

Епідеміологія

У Росії ГБН діагностують приблизно у 0,6% новонароджених.

ПРОФІЛАКТИКА

Для попередження резус-сенсибілізації під час наступної вагітності всім жінкам, які мають резус-негативну приналежність крові, в перші 72 год (бажано в першу добу) після пологів резус-позитивним плодом або в разі будь-якого аборту слід ввести дозу анти-Б-резусную імуноглобуліну. Профілактики групової несумісності не існує.

СКРИНІНГ

Загальноприйнятого скринінгу не існує.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від виду конфлікту виділяють:

- Несумісність еритроцитів матері та плоду по резус-фактору;

- Несумісність за системою АВО (групова несумісність);

- Несумісність по рідкісним факторів крові.

За клінічними проявами виділяють наступні форми захворювання:

- Набрякла (гемолітична анемія з водянкою);

- Жовтянична (гемолітична анемія з жовтяницею);

- Анемічна (гемолітична анемія без жовтяниці і водянки).

За ступенем тяжкості жовтяниці в жовтушною формою розрізняють легку, середньої важкості і важку ступінь. За наявністю ускладнень виділяють ускладнену (ядерна жовтяниця, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, ураження нирок, наднирників та ін.) І неускладненій форми.

ЕТІОЛОГІЯ

Виникнення конфлікту можливе, якщо мати Аг-негативна, а плід -АГ-позитивний. При несумісності по резус-фактору мати резус-негативна, а плід резус-позитивний. При груповій несумісності у матері переважно 0 (1) група крові, а у плода А (П) або, рідше, В (Ш).

ПАТОГЕНЕЗ

До попаданню Аг-позитивних еритроцитів плода в кровоток Аг-негативної матері привертають попередні аборти, викидні, позаматкова вагітність, пологи і т.п. При цьому організм матері виробляє антирезусні або групові АТ. Якщо АТ відносяться до 1 §0, вони трансплацентарно переходять в кровотік плоду, відбувається зв'язування з Аг-позитивними еритроцитами плоду, викликаючи їх гемоліз. Реалізація резус-конфлікту відбувається зазвичай при повторних вагітностях, а груповий конфлікт можливий вже при першій вагітності. При можливості реалізації обох варіантів конфлікту частіше розвивається конфлікт за системою АВО.

Особливості патогенезу при набряклою формі гемолітичної хвороби новонародженого

Гемоліз починається з 18-22 тижнів вагітності, має інтенсивний характер і призводить до розвитку вираженої анемії плода. В результаті розвивається важка гіпоксія плода, яка викликає глибокі метаболічні порушення та пошкодження судинної стінки, відбувається зниження синтезу альбуміну, альбумін і вода переміщаються з крові плоду в інтерстицій тканин, що формує загальний набряклий синдром.

Особливості патогенезу при жовтушною формі гемолітичної хвороби новонародженого

Гемоліз починається незадовго до пологів, швидко і значно підвищується рівень СБ, що призводить до накопичення його в ліпідних субстанціях тканин, зокрема в ядрах мозку, збільшення навантаження на глюкуроніл трансферазу печінки і підвищенню екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що призводить до порушення екскреції жовчі .

Особливості патогенезу анемічній форми гемолітичної хвороби новонародженого

Анемічна форма ГБН розвивається у випадках надходження невеликих кількостей материнських АТ в кровотік плоду незадовго до пологів. При цьому гемоліз не носить інтенсивного характеру, а печінка новонародженої дитини досить активно виводить СБ

Клінічна картина

Набрякла форма гемолітичної хвороби новонародженого

Найбільш важка форма ГБН. Характерний загальний набряклий синдром (анасарка, асцит, гідроперикард тощо), виражена блідість шкіри і видимих слизових, гепатомегалія і спленомегалія, жовтяниця відсутня або слабко виражена. Можливий геморагічний синдром на шкірі, розвиток ДВС-синдрому, гемодинамічних порушень.

Жовтянична форма гемолітичної хвороби новонародженого

Найбільш часто зустрічається форма. При народженні можуть бути жовтяничній прокрашени навколоплідні води, оболонки пуповини, первородна мастило. Характерно ранній розвиток жовтяниці, яку помічають або при народженні, або протягом 24-36 год життя новонародженого; жовтяниця переважно теплого жовтого відтінку. Блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок помірна, відзначають збільшення печінки та селезінки.

За ступенем вираженості жовтяниці виділяють три варіанти.

- Легка жовтяниця - з'являється на 1-2-й день життя дитини, вміст білірубіну в пуповинній крові не перевищує 51 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну до 4-5 мкмоль / л, збільшення печінки та селезінки помірне - менше 2,5 і 1 см відповідно.

- Середньотяжким жовтяниця - помітна при народженні або в перші години життя, вміст білірубіну в пуповинній крові перевищує 68 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну до 6-10 мкмоль / л, збільшення печінки на 2,5-3,0 см та селезінки на 1 , 0-1,5 см.

- Важка жовтяниця - діагностують внутрішньоутробно за даними УЗД плоду і плаценти, показниками оптичної щільності білірубіну навколоплідних вод, отриманих при амниоцентезе, гематокриту і вмісту гемоглобіну, отриманим при кордоцентез.

При несвоєчасно розпочатому або неадекватному лікуванні жовтянична форма ГБН може призвести до наступних ускладнень:

- Ядерна жовтяниця починається як білірубінова інтоксикація (млявість, зниження апетиту, відрижки, патологічне позіхання, м'язова гіпотонія, зникнення II фази рефлексу Моро), а потім виникає білірубінова енцефалопатія (змушене положення тіла з опистотонусом, «мозковий» крик, вибухне великого джерельця, зникнення рефлексу Моро, судоми, патологічна окорухова симптоматика - симптом «призахідного сонця», ністагм та ін.);

- Синдром згущення жовчі, коли жовтяниця набуває зеленуватий відтінок, печінка збільшується в розмірах у порівнянні з попереднім оглядом, збільшується інтенсивність забарвлення сечі.

Анемічна форма гемолітичної хвороби новонародженого

Найменш поширена і найбільш легка форма захворювання. На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, поганий смоктання, тахікардію, збільшення розмірів печінки та селезінки, можлива приглушеність тонів серця, систолічний шум.

ДІАГНОСТИКА

Фізикальне дослідження

Загальні клінічні ознаки ГБН - блідість шкірних покривів і видимих глізістих оболонок, гепатоспленомегалія і жовтяниця.

Лабораторні дослідження

Дослідження, необхідні для діагностики ГБН, представлені в табл. 30-1. Таблиця 30-1. Дослідження вагітної та плода при підозрі на гемолітичну хворобу плоду
Обстеження Показник Характерні зміни при гемолітичної Оолезні плода
Іммунологіческоеобследованіебеременной Визначення титру антирезус-АТ Наявність титру АТ, а також їх динаміка (підвищення або зниження титру)
УЗД Вимірювання об'єму плацентиІзмереніе кількості навколоплідних водІзмереніе розмірів плода Збільшення товщини плаценти МноговодіеУвеліченіе розмірів печінки та селезінки. Збільшення розмірів живота в порівнянні з розмірами голівки і грудної клітки.
Асцит
Допплерометрия плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку Артерія пуповіниСредняя мозкова артерія плода Підвищення систоло-діастолічного відношення та індексу резістентностіПовишеніе швидкості кровотоку
Електрофізіологічні методи Кардіотокографія з визначенням показника стану плода Монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах гемолітичної хвороби і «синусоїдальний» ритм при набряклою формі гемолітичної хвороби плода


Дослідження навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу) Величина оптичної щільності білірубіну Підвищення оптичної щільності білірубіну
Кордоцентез і исследо- Гематокрит Знижено
вання крові плоду    
  Гемоглобін Знижено
  Білірубін Підвищено
  Непряма проба Кумбса Позитивна
  Група крові плоду Будь
  Резус-фактор плоду Позитивний
 Оскільки прогноз при ГБН залежить від вмісту гемоглобіну і концентрації білірубіну в сироватці крові, в першу чергу необхідно визначити ці показники для вироблення подальшої лікарської тактики, а потім провести обстеження для виявлення причин анемії і гіпербілірубінемії. Необхідні дослідження і можливі результати представлені в табл. 30-2.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику ГБН проводять з іншими гемолітичними анеміями. До них відносять спадкові гемолітичні анемії, обумовлені наступними порушеннями:

- Порушення морфології еритроцитів (сфероцітоз, елліптоцітоз, стоматоцитоз);

- Дефіцит ферментів еритроцитів (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, глутатіон редуктази, глутатіон пероксидази, піруваткінази);

- Аномалії синтезу гемоглобіну (а-таласемія).

Для виключення цих захворювань слід ретельно зібрати анамнез про наявність в сім'ї інших носіїв даної патології та провести наступне обстеження:

- Визначення морфології еритроцитів;

- Визначення осмотичної стійкості і діаметра еритроцитів;

- Визначення активності ферментів еритроцитів;

- Визначення типу гемоглобіну. Таблиця 30-2. Обстеження при підозрі на ГБН
Обстеження Показник Характерні зміни при ГБН
Біохімічний аналіз крові Білірубін (загальний, прямий, непрямий) Гипербилирубинемия за рахунок підвищення переважно непрямої фракції; збільшення прямої фракції при ускладненому перебігу - розвиток холестазу
  Білок (загальний і альбумін) Гипопротеинемия і гипоальбуминемия зменшують транспорт СБ до печінки і захоплення гепатоцитами, підтримуючи гипербилирубинемию
  АСТ, АЛТ Активність помірно підвищена при ускладненому перебігу-розвитку холестазу
  Холестерин Підвищений при ускладненому перебігу-розвитку холестазу
  Гаммаглутамілтрансферази (ГГТ), ЛФ Активність підвищена при ускладненому перебігу - розвиток холестазу
Загальний аналіз крові Гемоглобін Знижено
  Еритроцити Кількість зменшено


  Колірний показник Ретикулоцити Нормальний або злегка підвищений Підвищено
  Нормобласти Підвищено
  Лейкоцити Кількість може бути підвищено у відповідь на тривалу внутрішньоутробну гіпоксію при рано почався гемолизе
  Тромбоцити Кількість може бути знижений
Резус-приналежність при можливій Rh- сенсибілізації Резус-приналежність матеріРезус-приналежність дитини Негативна Позитивна
Група крові при можливій АВО- сенсібілізацііОпределеніе тітраАТ Група крові матері Група крові дитини Анти-резус Групові та або В Переважно 0 (1) Переважно А (Н) або В (Ш) ЕстьІммунние в будь-якому титрі або природні в титрі 1024 і вище
Пряма реакція Кумбса Резус-конфлікт АВО-конфлікт Позитивна Негативна
 Приклади формулювання діагнозу

Гемолітична хвороба на грунті резус-конфлікту, набряково-жовтянична форма, важка, ускладнена синдромом згущення жовчі.

Гемолітична хвороба на грунті конфлікту за системою АВО, жовтянична форма, середньої тяжкості, неускладненого.

ЛІКУВАННЯ

Лікування гемолітичної хвороби плода

Проводять при резус-ізоіммузаціі в період внутрішньоутробного розвитку плода.

Цілі лікування. Корекція анемії у плода, попередження масивного гемолізу, збереження вагітності до терміну досягнення плодом життєздатності.

Немедикаментозне лікування. Плазмаферез, що проводиться вагітній жінці з метою детоксикації, реокоррекціі і імунокорекції. Протипоказання до проведення плазмаферезу вагітної жінки:

- Важке ураження серцево-судинної системи;

- Анемія (вміст гемоглобіну нижче 100 г / л);

- Гіпопротеїнемія (нижче 55 г / л);

- Гіпокоагуляція;

- Імунодефіцитний стан;

- Алергічні реакції в анамнезі на білкові і колоїдні препарати, антикоагулянти.

Медикаментозне лікування. Кордоцентез з внутрішньоутробної трансфузией еритроцитарної маси - єдиний патогенетичний метод лікування гемолітичної хвороби плода. Терміни проведення кордоцентеза - 24-35-й тиждень вагітності.

Показання для проведення кордоцентеза наступні:

- Обтяжений акушерський анамнез - загибель попередніх дітей від важких форм ГБН або гемолітичної хвороби плода;

- Наявність високого титру АТ (1: 32 і вище);

- Ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода;

- Високі цифри оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, отриманих при амниоцентезе.

Показанням до проведення внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси при виявленні у плода позитивного резус-фактора вважають зниження показників гемоглобіну і гематокриту більш ніж на 15% від норми для даного гестаційного терміну вагітності. Для внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси використовують тільки «відмиті» еритроцити 0 (1) групи крові, резус-негативні.

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого

Цілі лікування

Лікування гипербилирубинемии, корекція анемії і посиндромная терапія, спрямована на відновлення функцій різних органів і систем. Терапію гипербилирубинемии проводять консервативним методом; при критичних цифрах білірубіну, обумовлених неефективністю консервативного лікування, його поєднують з оперативним - замінити або обмінним переливанням крові.

Показання до госпіталізації

Показання для перекладу новонародженого в питна або в стаціонар - виражена гіпербілірубінемія, анемія, порушення загального стану дитини.

Немедикаментозне лікування

Питання про грудне вигодовування дитини з ГБН вирішують індивідуально, враховуючи тяжкість анемії, загальний стан дитини і матері. Тривале відлучення від грудей дитину з легкою формою ГБН не обгрунтовано. Інфузійна терапія показана тільки в тих випадках, коли немає можливості адекватно випоювати дитини з метою профілактики зневоднення, що підсилює гипербилирубинемию.

При ГБН показана рання інтенсивна (високодозова) фототерапія в безперервному режимі. Техніка фототерапії описана в розділі «Маніпуляції».

Операція замінного або обмінного переливання крові показана при набряклою формі ГБН (з метою своєчасної корекції важкої анемії) і при неефективності фототерапії для лікування жовтушною форми.

При ізольованому резус-конфлікті використовують резус-негативну одногруппную з кров'ю дитини еритроцитарної масу і плазму, але можливе використання плазми АВ (ГУ) групи крові.
При ізольованому груповому конфлікті використовують еритроцитарної масу 0 (1) групи, збігається по резус-фактору з еритроцитами дитини, і одногруппную або АВ (IV) плазму. При рівній імовірності резус-несумісності і конфлікту за системою АВО, а також після внутрішньоутробних гемотрансфузій для замінного переливання крові використовують резус-негативну еритроцитарної масу 0 (1) групи крові і одногруппнух або АВ (IV) плазму. При ГБН з конфліктом по рідкісним факторів крові використовують донорську кров, що не має «конфліктного» фактора. Техніка обмінного переливання крові описана в розділі «Маніпуляції».

Тактика ведення дітей з ГБН протягом доби після народження залежить від результатів первинного лабораторного обстеження та динамічного спостереження

Тактика ведення дітей з ГБН після 24 год життя залежить від абсолютних значень білірубіну (табл. 30-3) або динаміки його погодинного приросту.

Таблиця 30-3. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонароджених 1-7 днів життя залежно від маси тіла при народженні

Маса тіла при народженні, г Фототерапія, мкмоль / л Обмінне переливання крові, мкмоль / л
<1500 85 * -140 220 * -275
1500-1999 140 * - 200 275 * -300
2000-2500 190 * - 240 300 * -340
2500 255 * -295 340 * -375
 * Мінімальні значення білірубіну є показанням до початку відповідного лікування у випадках, коли на організм дитини діють патологічні чинники, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії.

Фактори, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії:

- Гемолітична анемія;

- Оцінка по Апгар на 5-й хвилині <4 балів;

- Напруга кисню <40 мм рт.ст. протягом 1 год і більше;

- РН артеріальної крові <7,15 (рН капілярної крові <7,1) протягом 1 год і більше;

- Ректальна температура <35 ° С;

- Концентрація сироваткового альбуміну <25 г / л;

- Погіршення неврологічного статусу на тлі гипербилирубинемии;

- Генерализованное інфекційне захворювання або менінгіт.

Медикаментозна терапія

Вводять імуноглобулін з метою блокади Рс-рецепторів, що перешкоджає взаємодії Аг з АТ, запобігаючи або зупиняючи гемоліз. Використовують стандартні препарати імуноглобулінів для внутрішньовенного введення. Слід прагнути до раннього введення імуноглобуліну (в перші 2 год життя). Це можливо при антенатальної постановці діагнозу ГБН. Менш ефективно пізнє введення імуноглобуліну.

Можливі схеми введення імуноглобулінів:

- 1 г / кг кожні 4 год;

- 500 мг / кг кожні 2 год;

- 800 мг / кг щодня протягом 3 днів.

Незалежно від дози і кратності введення імуноглобулінів доведений позитивний ефект, що виявляється в істотному зниженні частоти сеансів замінного переливання крові і тривалості фототерапії.

Раніше з метою підвищення активності ГГТ печінки широко використовували фенобарбітал. В даний час використання фенобарбіталу та інших препаратів, які активізують ГГТ, вважають недоцільним у зв'язку з тим, що ефект лікування настає значно пізніше початку прийому препарату. Крім того, на тлі застосування фенобарбіталу можливе пригнічення ЦНС.

При важкій анемії, обумовленої ГБН (рівень гемоглобіну венозної крові менше 120 г / л), проводять раннє штучне переливання крові. При рівні гемоглобіну при народженні вище 120 г / л питання про корекцію анемії вирішують на підставі динамічного спостереження. Підбір препаратів і техніка гемотранс-фузії така ж (див. Вище).

При розвитку пізньої анемії використовують епоетин альфа, який вводять 3 рази на тиждень у дозі 200 МО / кг підшкірно протягом 2-3 тижнів. При виявленні дефіциту заліза на тлі терапії епоетином альфа до терапії підключають препарати заліза 2 мг / кг всередину.

Ускладнення

Враховуючи, що ГБН лікують з використанням інвазивних методів, ускладнення захворювання нерідко поєднуються з ускладненнями лікування. Найбільш важкі з них - ускладнення замінного переливання крові (табл. 30-4).

Подальше ведення

Після виписки дитини спостерігають педіатр, невропатолог, кожен місяць проводять дослідження гемограми. Група здоров'я ПБ. Питання про профілактичні щеплення вирішують після 6 міс життя дитини.

ПРОГНОЗ

При набряклою формі ГБН прогноз найменш сприятливий, що обумовлено тяжкістю стану дитини при народженні. При жовтушною формі прогноз залежить від ступеня ураження ЦНС, вираженості билирубиновой енцефалопатії. При анемічній формі прогноз найбільш сприятливий.

Перинатальна смертність при ГБН становить 2,5%. Психічне і психомоторне розвиток більшості дітей, які перенесли ГБН, відповідає віковим нормам. У 4,9% дітей зазначають відставання у фізичному розвитку. Патологію ЦНС виявляють приблизно у 8% дітей.

Таблиця 30-4. Ускладнення при проведенні замінного переливання крові
  пр.вл.4 .. Заходи
Серцеві Аритмія, об'ємна перевантаження, Контроль серцевої діяльності
  зупинка серця  
Судинні Тромбоемболія, повітряна Дотримання техніки переливання крові
  емболія  
    Промивання катетера розчином гепарину
  Тромбоз  
Коагуляційні   Контроль дози гепарину
  Передозування гепарину  
    Контроль вмісту тромбоцитів
  Тромбоцитопенія  
Електролітні   Для профілактики на кожні перелиті
  Гіперкаліємія, гіпокальціємія 100 мл (еритроцитарної маси та плазми
    сумарно) вводять 1-2 мл 10% кальцію
    глюконату
    Контроль вмісту натрію
  Гіпернатріємія  
    Контроль КОС
  Ацидоз  
Інфекційні   Обстеження донорів
  Вірусні інфекції  
    Для попередження ускладнень після
  Бактеріальні інфекції замінного переливання крові і на час
    стояння катетера у великому посудині
    призначають антибактеріальну терапію
Інші   Контроль стану формених елементів


  Механічне руйнування крові
  донорських клітин  
    Спостереження, виявлення клінічних
  Некротичний ентероколіт симптомів, відповідне лікування
    Контроль температури тіла, зігрівання
  Гіпотермія  
    Для профілактики на кожні перелиті
  Гіпоглікемія 100 мл (еритроцитарної маси та плазми
    сумарно) вводять 2 мл 10% розчину
    глюкози
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гемолітична хвороба плоду і новонародженого"

  1. Напрями діяльності та функції акмеологічної служби
    Основи діяльності акмеологічної служби базуються на трьох компонентах: науковому, прикладному і власне-процесуальному. Перший полягає в розробці теоретичних і методичних основ розвитку особистості в процесі професійної діяльності на рівні психолого-акмеологічного знання, моделюванні успішної професійної діяльності фахівця в залежності від специфіки
  2. Педагогічна акмеологія
    План 1. Сутність педагогічної акмеології. Специфіка праці в професії педагога. 2. Критерії та рівні професіоналізму педагога. 3. Види професійної компетентності педагога. 4. Акмеограмма педагога. 5. Акмеологические технології в праці педагога. Ключові слова: педагогічна акмеологія, професіоналізм педагога, акмеограмма педагога, акмеологические технології у праці
  3. Різні авторські періодизації вікового розвитку
    Фази життєвого розвитку людини - вікові періоди, що виділяються в різних класифікаціях, за різними підставами. Найбільш поширена сучасна міжнародна класифікація виділяє наступні фази: дитячий вік, раннє дитинство, середнє дитинство, підлітковий (юнацький) вік, молодість і рання дорослість, зрілий вік, похилий вік (років): - дитинство - період
  4. Темперамент
    Темперамент - це загальний, вроджений стиль реагування, збудливість і сприйнятливість людини до вражень зовнішнього світу. Будучи не пов'язаний з якою-небудь певною діяльністю, він накладає відбиток на все, чим би людина не займався. Темперамент є єдиною психологічною характеристикою, в якій безпосередньо виявляється природний енергетичний потенціал організму, в
  5. Маскулінності: В С Е М У Ж И К И - З В О Л О Ч И?
    Розмова про гендерні дослідженнях та гендерних відносинах найчастіше асоціюється з жінками, жіночими правами і проблемами і нерідко сприймається як щось потенційно вороже чоловікам, яких будуть відчайдушно звинувачувати в сексизмі та інших смертних гріхах. Але насправді, гендерні дослідження та гендерна теорія аж ніяк не спрямована на те, щоб вирвати якомога більше прав у чоловіків
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка