Попередня Наступна

Гемолітична хвороба новонароджених

ПРИЧИНИ І МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ

Гемолітична хвороба новонароджених - захворювання, обумовлене імунологічним конфліктом через несумісність крові плоду і матері по еритроцитарних антигенів. Гемолітична хвороба новонароджених діагностується приблизно у 0,6% всіх новонароджених. ГБН зазвичай викликає несумісність плоду і матері по резус або АВ0-антигенів. Несумісність по АВ0-антигенів, що призводить до ГБН, зазвичай буває при групі крові матері 0 (1) і будь групі крові дитини (крім першої). До резус-ГБН приводить звичайно передує вагітності сенсибілізація резус-негативної матері до резус-антигену. Сенсибілізуючими факторами є насамперед попередні вагітності (в тому числі позаматкові і закінчилися абортами), а тому резус-ГБН, як правило, розвивається у дітей, народжених немає від першої вагітності. При АБ0 ГБН може виникнути вже при першій вагітності, але при порушенні бар'єрних функцій плаценти у зв'язку з наявністю у матері соматичної патології, гестозу, що призвели до внутрішньоутробної гіпоксії плода. Еритроцити плоду регулярно виявляють у кровотоці матері, починаючи з 16-18 тижнів вагітності. Найбільш виражена трансплацентарная трансфузія відбувається під час пологів, але зазвичай вона невелика - 3-4 мл крові плоду. Проникли в кровотік матері еритроцити плоду, що мають антиген, відсутній у матері, призводять під час першої вагітності до синтезу спочатку Rh-антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу М, які через плаценту не проникають, а потім - і антитіл класу G, які вже можуть проникати через плаценту. Під час вагітності через малу кількість еритроцитів у плода, а також через активні імуносупресивних механізмів первинну імунну відповідь у матері знижений, але після народження дитини і в зв'язку з великою кількістю в кровотоці матері еритроцитів дитини, проникли туди в пологах і з- за зняття імуносупресії, відбувається активний синтез резус-антитіл. Саме тому введення екзогенних резус-антитіл є ефективним методом зниження і резус-сенсибілізації, і частоти резус-ГБН. Однак не завжди є відповідність між титром резус-антитіл у крові вагітної або дитини та важкістю ГБН.

Основним фактором, що ушкоджує при ГБН є посилення підвищеного гемолізу (руйнування еритроцитів) - гіпербілірубінемія з некон'югованих білірубіну. Надмірна гемоліз еритроцитів при ГБН відбувається в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, однак при важких формах хвороби гемоліз може бути і внутрішньосудинним. Неповні антиеритроцитарні антитіла, що відносяться до імуноглобулінів класу G, пошкоджують мембрану еритроцита, приводячи до підвищення її проникності і порушення обміну речовин в еритроциті. Ці змінені під дією антитіл еритроцити активно захоплюються макрофагами перерахованих органів і передчасно гинуть. Образующееся велику кількість непрямого білірубіну, що надходить у кров, не може бути виведено печінкою, і розвивається гіпербілірубінемія. Якщо ж гемоліз не надто інтенсивний при невеликій кількості вступників материнських антитіл, печінка досить активно виводить непрямий білірубін, то у дитини в клінічній картині ГБН домінує анемія при відсутності або мінімальної вираженості жовтяниці. Вважається, що якщо антиеритроцитарні антитіла проникали до плоду тривало і активно протягом вагітності до початку пологової діяльності, то розвивається набрякла форма ГБН. У більшості випадків плацента запобігає проникненню антитіл до плоду. У момент пологів бар'єрні властивості плаценти різко порушуються, і материнські антитіла надходять до плоду, що й обумовлює відсутність жовтяниці при народженні і поява її в перші години і дні життя. Антиеритроцитарні антитіла можуть надходити дитині з молоком матері, що збільшує тяжкість ГБН. Хоча гіпербілірубінемія з непрямим білірубіном призводить до ураження різних органів і систем (головний мозок, печінка, нирки, серце, легені та ін.), Що веде клінічне значення має пошкодження ядер основи мозку. Встановлено, що практично весь непрямий білірубін крові пов'язаний з альбуміном. Кожна молекула альбуміну може зв'язати дві молекули непрямого білірубіну, але одну з них - міцно, а іншу - рихло. Фактори ризику білірубінової енцефалопатії:

1) пошкоджують гематоенцефалічний бар'єр, що підвищують його проникність: крововиливи в мозок і його оболонки, судоми, нейроінфекції, артеріальна гіпертензія та ін .; підвищують чутливість нейронів до токсичної дії непрямого білірубіну: недоношеність, важка асфіксія, голодування, важка гіпоглікемія і анемія;

2) знижують здатність альбуміну міцно зв'язувати непрямий білірубін: недоношеність, інфекції, гіпоксія, підвищений рівень у крові неестеріфіцірованних жирних кислот, алкоголь, деякі ліки (сульфаніламіди, фуросемід, діазепам, індометацин та саліцилати, оксацилін, цефоперазон). Мозок новонародженого більш чутливий до токсичної дії непрямого білірубіну внаслідок відсутності в ньому лигандин (специфічний білок, що зв'язує непрямий білірубін) і дуже низької активності білірубіноксігеназной системи, окисляє непрямий білірубін і що робить його нетоксичним, зниженої здатності очищення цереброспинальной рідини від білірубіну, підвищеної проникності капілярів і більшого позаклітинного простору в мозку. Згадані дефекти особливо виражені у недоношених дітей.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація ГБН передбачає встановлення: виду конфлікту (резус, АВ0-, інші антигенні системи); клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плоду з мацерацією, набрякла, жовтянична, анемічна); ступенів тяжкості при жовтушною і анемічній формах (легка, середньої важкості та важка); ускладнень (білірубінова енцефалопатія, ядерна жовтяниця, інші неврологічні розлади; геморагічний або набряки, ураження печінки, серця, нирок, наднирників, обмінні порушення - гіпоглікемія та ін.); супутніх захворювань і фонових станів (недоношеність, внутрішньоутробні інфекції, асфіксія та ін.). Легкий перебіг ГБН діагностують при наявності помірно виражених клініко-лабораторних або тільки лабораторних даних. У цьому випадку за відсутності яких-небудь ускладнень, важких фонових станів і супутніх захворювань потрібно лише фототерапія. Щодо середньої тяжкості ГБН свідчить гіпербілірубінемія, яка не супроводжується билирубиновой інтоксикацією або розвитком інших ускладнень. Зокрема, на середню тяжкість ГБН вказує жовтуха, що з'явилася в перші 5 год життя при резус-конфлікті або перші 11 год життя при АВ0-конфлікт, рівень гемоглобіну в першу годину життя менш 140 г / л, рівень білірубіну в пуповинній крові - більше 60 мкмоль / л, збільшені розміри печінки та селезінки, наявність у дитини з жовтяницею 3-х і більше факторів ризику білірубінової інтоксикації.
Зазвичай таким дітям необхідна інфузійна терапія в поєднанні з інтенсивною фототерапією. На важкий перебіг ГБН вказує набрякла форма хвороби, важка анемія (гемоглобін менше 100 г / л) або жовтяниця при народженні, наявність симптомів билирубинового ураження нервової системи у всі терміни захворювання, розлади дихання та серцевої функції.

КЛІНІКА

Набрякла форма - це найбільш важке проявлення резус ГБН. Типовою ознакою є обтяжений анамнез матері - народження попередніх дітей в сім'ї з ГБН, викидні, мертвонародження, недонашіваемость, переливання резус-несумісної крові, повторні аборти. При ультразвуковому дослідженні плоду характерна поза Будди - голова вгорі, нижні кінцівки через бочкоподібного збільшення живота зігнуті в колінних суглобах, незвично далеко розташовані від тулуба. Через набряку значно збільшена маса плаценти. Як правило, матері страждають важким гестозом у вигляді прееклампсії, еклампсії. При народженні у дитини відзначаються різка блідість і загальний набряк, особливо виражений на зовнішніх статевих органах, ногах, голові, обличчі; різко збільшений в об'ємі бочкоподібний живіт; значне збільшення розмірів печінки та селезінки, приглушення серцевих тонів. Відсутність жовтяниці при народженні пов'язане з виділенням непрямого білірубіну плоду через плаценту. Дуже часто відразу після народження розвиваються розлади дихання через гипопластических порушень в легенях. Нерідко у дітей з набряклою формою ГБН виникає геморагічний синдром (крововиливу в мозок, шлунково-кишковий тракт). Анемія і діспротенемія у подібних дітей нерідко призводять до серцевої недостатності.

Жовтянична форма - найбільш часто диагностируемая форма ГБН. У частини дітей жовтяниця відзначається вже при народженні (вроджена жовтянична форма). Чим раніше з'явилася жовтяниця, тим важче зазвичай протягом ГБН. При вродженої жовтушною формі у дитини часті інфекційні процеси. При важких післяпологових формах резус-ГБН жовтуха з'являється в перші 6 год життя, а при захворюванні середньої тяжкості і легкому - у другій половині першої доби життя. При АВ0-ГХН жовтяниця з'являється на 2-3-й день життя і навіть пізніше. Інтенсивність і жовтяничний колір протягом деякого часу змінюються: спочатку - помаранчевий колір, після - бронзовий, потім - лимонний і нарешті - відтінок недостиглого лимона. Типовим також є збільшення печінки та селезінки, жовтяничне фарбування склер, слизових оболонок, часто спостерігається набряклість черевної порожнини. У міру підвищення рівня непрямого білірубіну в крові діти стають млявими, адінамічние, погано смокчуть, у них знижуються фізіологічні для новонароджених рефлекси, з'являються інші ознаки билирубиновой інтоксикації. Білірубінова енцефалопатія симптоматично не завжди діагностується в перші 36 год життя, і часто її початкові ознаки виявляють на 3-6-й день життя. Виділяють IV фази перебігу.

I - переважання симптомів отруєння билирубином - слабкість, зниження м'язового тонусу і апетиту аж до відмови від їжі, монотонний неемоційна крик, відрижка, блювота.

II - поява класичних ознак ядерної жовтяниці - спастичність, ригідність потиличних м'язів, вимушене положення тіла з негнучкими кінцівками і стиснутими в кулак пензлями; періодичне збудження і різкий високочастотний крик, вибухне великого джерельця, посмикування м'язів особи або повна амимия, судоми, зникнення реакції на звук, смоктального рефлексу; зупинки дихання, іноді підвищення температури тіла; прогресуюче погіршення неврологічної симптоматики (зазвичай триває протягом доби).

III - період помилкового благополуччя і зникнення спастичності (починаючи з середини 2-го тижня життя), коли спостерігається зворотний розвиток неврологічної симптоматики.

IV - період формування клінічної картини неврологічних ускладнень, починається в кінці періоду новонародженості або на 3-5-му місяці життя: паралічі, парези, порушення слуху, дитячий церебральний параліч, затримка нервово-психічного розвитку та ін.

Летальний результат як наслідок ураження мозку можливий як у першій, так і в другій фазі билирубиновой енцефалопатії і відзначається на тлі появи геморагічного синдрому, розладів серцевої діяльності та дихання. Анемічна форма виявляється у 10-20% хворих. Шкірний покрив у дітей блідий, переважає слабкість, погано розвинений смоктальний рефлекс. У них спостерігається збільшення розмірів печінки та селезінки, в периферичної крові - прояви анемії. Рівень непрямого білірубіну зазвичай нормальний або помірно підвищений. Ознаки анемії з'являються в кінці 1-й або навіть на 2-му тижні життя. У ряді випадків анемія вперше розвивається на 3-му тижні життя і під впливом зовнішніх факторів - інфекційні захворювання, призначення деяких медикаментів (сульфаніламіди, нітрофурани, парацетамол, вітамін К, ацетилсаліцилова кислота, антигістамінні препарати, тетрациклін та ін.). Перебіг і прогноз ГБН залежать від форми і тяжкості хвороби, своєчасності та правильності лікування. При набряку прогноз нерідко несприятливий. Прогноз для життя у більшості дітей з жовтушною формою хвороби сприятливий. У 5-30% хворих з гіпербілірубінемією 257-342 мкмоль / л, що не мали виразних неврологічних розладів в неонатальному періоді, надалі відзначаються затримки психомоторного розвитку, астенічний синдром, неврози та інші відхилення від норми в нервово-психічному статусі. У дітей, які перенесли жовтяничну форму ГБН, спостерігається висока інфекційна захворюваність на 1-му році життя. Протягом АВ0-ГХН, як правило, більш легке, ніж резус-ГБН: практично не зустрічається набрякла форма, частіше буває анемічна, а також - легкі та середньої тяжкості жовтяничним форми.

ДІАГНОСТИКА

Підозра на ГБН виникає при: ГБН у попередніх дітей у сім'ї; жовтяниці, що з'явилася в першу добу життя; Rh (-) та / або 0 (I) матері і Rh (+) А (11), В (Ш), АВ (IV) передбачає приналежності дитини; неефективності фототерапії; збільшенні рівня білірубіну більше 3,4 мкмоль / л / год; наявності у дитини анемії, блідості та / або збільшення розмірів печінки та селезінки. Діагностувати ГБН важкого перебігу можна антенатально. У всіх жінок з резус-негативною кров'ю не менше трьох разів досліджується титр антирезусних антитіл. Перше дослідження проводять при постановці на облік в жіночу консультацію. Повторне дослідження оптимально провести в 18- 20 тижнів, а в III триместрі вагітності виробляти його кожні 4 тижні.
Титр резус-антитіл у матері не дозволяє точно передбачити майбутню тяжкість ГБН у дитини, і велику цінність має визначення рівня білірубіну в навколоплідних водах. Якщо титр резус-антитіл 1: 16-1: 32 і більший, то в 26-28 тижнів проводять амніоцентез і визначають концентрацію білірубіноподобних речовин в навколоплідних водах. За 2-3 тижні до передбачуваних пологів треба оцінити зрілість легень, і якщо вони незрілі, призначити матері дексаметазон або бетаметазон. Однак не завжди ступінь підвищення титру резус-антитіл у крові вагітної відповідає тяжкості ГБН. Прогностично несприятливим є «скаче» титр резус-антитіл у вагітної; в цьому випадку частіше розвиваються важкі жовтяничним форми ГБН. Іншим сучасним методом діагностики вродженої набряклою форми ГБН є ультразвукове дослідження, що виявляє набряк плода.

План обстеження при підозрі на ГБН.

1. Визначення групи крові та резус-приналежності матері і дитини.

2. Аналіз периферичної крові дитини з оцінкою мазка крові.

3. Аналіз крові з підрахунком кількості ретикулоцитів.

4. Динамічне визначення концентрації білірубіну в сироватці крові дитини.

5. Імунологічні дослідження.

У всіх дітей резус-негативних матерів в пуповинної крові визначають групу крові та резус-приналежність, рівень білірубіну сироватки. При резус-несумісності визначають титр резус-антитіл у крові та молоці матері, аналізують динаміку резус-антитіл у крові матері під час вагітності і результат попередніх вагітностей. Зміни в периферичної крові дитини: анемія, гіперретікулоцітоз.

ПРОГНОЗ

Фізичний та психомоторний розвиток переважної більшості дітей, які перенесли жовтяничну форму ГБН, відповідає середнім віковим нормативам. У той же час у дітей, які перенесли ГБН, відзначається підвищена захворюваність інфекційними хворобами.

ПРОФІЛАКТИКА

Враховуючи велике значення попередньої сенсибілізації в механізмах розвитку ГБН, а також важливу роль імунологічних механізмів у розвитку гестозу, кожну дівчинку треба розглядати як майбутню матір і проводити гемотранс-фузію тільки за життєвими показаннями. У профілактиці ГБН важливе місце відводиться роботі з роз'яснення жінкам шкоди аборту. Для попередження народження дитини з ГБН всім жінкам, які мають резус-негативну приналежність крові, в перший день після пологів або аборту слід ввести анти ^ глобулін, який сприяє швидкій елімінації еритроцитів дитини з кровотоку матері, запобігаючи синтез резус-антитіл матір'ю. Жінкам з високим титром резус-антитіл у крові під час вагітності для профілактики ГБН роблять підсадку шкіри чоловіка (в пахвову область - клапоть розміром 2 х 2 см); на 16-32 тижні вагітності 2-3-кратно з інтервалом в 4-6-8 тижнів проводять плазмаферез (видалення плазми з резус-антитілами і введення назад еритроцитів); проводять розродження на 37-39-му тижні вагітності шляхом кесаревого розтину. Вагітних з високим титром антирезус-антитіл доцільно госпіталізувати на 12-14 днів в допологове відділення у строки 8, 16, 24, 28 і 32 тижні. Жінкам проводиться неспецифічне лікування: внутрішньовенні вливання глюкози з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилазой, вітаміни Е, В6, глюконат кальцію, киснева і антианемічні терапія.

ЛІКУВАННЯ При вродженої набряку ГБН необхідно негайно (протягом 5-10 с) перетиснути пуповину. Необхідні температурний захист, термінове початок інфузійної терапії. При жовтушною формі годування починають якомога раніше і проводять донорським молоком у кількості, відповідному віком, до зникнення ізоантитіл в молоці матері, що буває зазвичай в кінці 1-го тижня життя. Однак навіть якщо мати якийсь час не годує грудьми, потрібно зробити все для збереження лактації, т. Е. Вона повинна ретельно зціджувати молоко. Після пастеризації материнське молоко можна давати і її дитині з ГБН. Лікування підвищеного вмісту білірубіну в крові ділиться на консервативне та оперативне. Фототерапія в даний час - це найбільш широко використовуваний метод консервативного лікування жовтяниці новонароджених з непрямим білірубіном в крові. Встановлено, що це практично безпечний і ефективний метод лікування. Позитивний ефект фототерапії полягає в збільшенні виділення білірубіну з організму з калом і сечею, зменшенні токсичності непрямого білірубіну і ризику ядерної жовтяниці при високому рівні непрямого білірубіну. Тривалість фототерапії залежить від її ефективності, т. Е. Темпів зниження рівня непрямого білірубіну в крові. Звичайна тривалість фототерапії становить 72-96 год, але вона може бути і меншою, якщо рівень непрямого білірубіну досяг фізіологічного для дитини відповідного віку. Ефективність фототерапії підвищується при поєднанні її з інфузійної терапією. Фототерапія - єдиний метод консервативного лікування гіпербілірубінемій, ефективність якого загальновизнана. Проте в даний час розглядається можливість застосування препаратів, адсорбирующих в кишечнику непрямий білірубін. Абсолютним показанням для замінного переливання крові у доношених дітей в Росії є гіпербілірубінемія вище 342 мкмоль / л, темп наростання білірубіну - вище 9,0 мкмоль / л / год і рівень його в пуповинній крові - вище 60,0 мкмоль / л. Показанням до замінного переливання крові в 1-у добу життя є також поява жовтяниці або вираженої блідості шкірних покривів в перші години життя дитини із збільшенням розмірів печінки або селезінки, а з боку крові - важкої анемії і доведеною несумісності крові матері та дитини по групі або фактору . При резус-конфлікті для замінного переливання крові використовують кров тієї ж групи, що і у дитини, резус-негативну не більше 2-3 днів консервації у кількості 160-170 мл / кг. При АВ0-конфлікт переливають кров 0 (I) в кількості 250-400 мл. Після замінного переливання крові обов'язково призначають консервативну терапію-фототерапію, інфузійну для лікування або запобігання гіпоглікемії. Ентеральне харчування починають через 6-8 год.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ХВОРОБА НОВОНАРОДЖЕНИХ"

  1. Напрямок акмеологічного супроводу діяльності персоналу
    Як свідчать дані досліджень останніх років, интегративное оформлення даної ідеї знаходить втілення в психолого-акмеологічному супроводі сукупного праці та всіх його компонентів. У зв'язку з цим, потрібне уточнення важливих понять, а саме сутності, змісту та організації психолого-акмеологічного супроводу. Акмеологічний характер моделі психолого-акмеологічного
  2. Негативні емоції
    Дана техніка використовується для вирішення особистих проблем, зняття стресів [14] (див. Рис. 12). РІС. 12. Схема психотехнології "Негативні емоції". 1. злети над тимчасовою лінією, поверніться назад у минуле і опустіться до того моменту (E), коли Ви вперше випробували подібні емоції. (Увага: цей метод не годиться для травми або фобії). 2. Зверніть увагу, які (ще) емоції
  3. Розподіл успадкованих ознак
    Властивості темпераменту знаходяться під певним впливом генетичних факторів і успадковуються. Подібно до всіх спадкоємною особливостям вищої нервової діяльності, вони відносяться до тих вродженим ознаками, які, маючи множинне генетичне забезпечення, підкоряються законам безперервного успадкування. Це означає, що шкала значень цих властивостей неперервна і в людській популяції їх можна
  4. Темперамент
    Темперамент - це загальний, вроджений стиль реагування, збудливість і сприйнятливість людини до вражень зовнішнього світу. Будучи не пов'язаний з якою-небудь певною діяльністю, він накладає відбиток на все, чим би людина не займався. Темперамент є єдиною психологічною характеристикою, в якій безпосередньо виявляється природний енергетичний потенціал організму, в
  5. материнство, або чому б не завести дитину? Коротка історія материнства
    Ще в середньовічній Європі роль жінок розумілася як дуже близька до ролі чоловіків (тобто головною працею жінок було вельми інтенсивне участь у сімейному виробництві), і ніякого спеціального поваги чи статусу материнство як таке не передбачало. Якщо звернутися до ще більш давнім уявленням, до витоків європейської культури і цивілізації, то виявиться, що, згідно
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка