Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Майданник В.Г .. Педіатрія, 2003 - перейти до змісту підручника

Гемофілія

Гемофілія - захворювання, що відноситься до групи геморагічних діатезів, характеризується порушенням згортання крові в результаті генетичного дефекту синтезу плазмових факторів VIII або IX згортання крові.

Захворювання було відомо вже в глибоку давнину. Основні відомості, що вказують на спадковий характер передачі захворювання, були викладені вже в Талмуді (V щік). За правилами, викладеними в Талмуді, дозволялося не наражати операції «обрізання» хлопчика, якщо у його матері два попередніх сина загинули в результаті цієї операції.

Назва гемофілії дав німецький лікар Шенлейн в 1820 році. У цьому ж році Насса запропонував найбільш чітке визначення успадкування гемофілії. Він писав: «Жінки, батьки яких страждали кровоточивостью, передають цю властивість своїм синам навіть а тому випадку, коли виходять заміж, але у них це властивість ніколи не проявляється».

Гемофілія являє собою класичний приклад захворювання, пов'язаного з підлогою (або з Х-хромосомою). Х-хромосомне спадкування означає, що у жінки - носії гена гемофілії - є 50 шансів зі 100, що будь-який з її синів буде страждати на гемофілію, і 50 шансів зі 100, що її дочки будуть такими ж носіями, як вона сама.

Чоловік, що страждає на гемофілію, не може передати хворобу своїм синам, але всі його дочки будуть носіями.

Жінки - носії дефектного гена синтезу факторів згортання крові - захворюванням, як правило, не страждають, оскільки друга нормальна Х-хромосома забезпечує на 25-50% синтез фактора згортання крові, чого достатньо для забезпечення гемостазу.

До недавнього часу вважалося, що гемофілію можуть хворіти тільки хлопчики. Однак зараз встановлено, що дуже рідко, але можливе народження дівчинки, хворої на гемофілію: від матері-носії і батька-«гемофіліка», коли від обох батьків успадковується по патологічної Х-хромосомі. На рідкість цього вказує той факт, що до 1977 року в літературі було описано трохи більше 60 прикладів щирої гемофілії у жінок.

Слід зазначити, що спадкову природу гемофілії вдається встановити в 70-75% випадків. Решта (25-30%), так звані спорадичні, випадки обумовлені новими мутаціями. Показовим у цьому плані є занос захворювання від королеви Вікторії іншим представникам царюючих будинків в Європі на початку XX століття, в тому числі царевичу Олексію, синові Миколи II і Аліси Гіссенській (Олександри Федорівни, дочці Людвіга IV і Аліси, носії гена гемофілії). Тому гемофілію часто називають «хворобою королів».

Епідеміологія. Поданим статистики різних держав, захворюваність на гемофілію А становить 1 випадок на 5000-10 000 новонароджених чоловічої статі. У Фінляндії припадає 1 випадок на 14 000 чоловіків, а в Данії - 1 на 7000 хлопчиків. Гемофілія В зустрічається рідше (приблизно в 4 рази в порівнянні з гемофілією А).

КЛАСИФІКАЦІЯ. Залежно від дефіциту фактора згортання крові розрізняють: гемофілію А, обумовлену дефіцитом фактора VIII; гемофілію В, пов'язану з дефіцитом фактора IX.

При цьому локус, відповідальний за прояви гемофілії А, знаходиться на значній дистанції від локусу гемофілії В на Х-хромосомі, але тісно пов'язаний з локусами дальтонізму, ферментом глюкозо-6-фосфат дегідрогеназ і сироваткової групи X. Знижена здатність до згортання і схильність до кровоточивості у хворих на гемофілію обумовлені змінами структури відповідного фактора. Про це свідчить знижена прокоагулянтна активність антигемофильного фактора при нормальному або навіть підвищеному вмісті відповідного білка-антигену.

Розподіл за частотою обох типів гемофілії нерівномірно. Гемофілія А становить 80-85%, гемофілія В - 15-20% всіх випадків.

Що стосується так званої гемофілії С, пов'язаної з дефіцитом фактора XI, то в даний час її відносять до групи гемофілоідних станів. На відміну від гемофілії це захворювання характеризується іншим типом успадкування, а саме: аутосомно-домінантним, а також незначним геморагічним синдромом.

Тяжкість геморагічних проявів у хворих на гемофілію пов'язана з рівнем антигемофільних факторів. Грунтуючись на цьому взаємозв'язку, протягом гемофілії підрозділяють на наступні варіанти: з рівнем антигемофильного фактора менше 1% - тяжкі форми, від 1 до 5% - середньотяжкі, від 5 до 10% - легкі і латентно протікають форми з рівнем факторів понад 15%. Однак не завжди у хворих можна відзначити паралель між тяжкістю клінічних проявів і ступенем зниження активності антигемофільних факторів.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Перші прояви гемофілії з'являються в ранньому дитячому віці, але дуже рідко в періоді новонароджене ™. У новонароджених дітей, хворих на гемофілію, бувають кровотечі з пуповини, мелена, але надзвичайно рідко спостерігаються внутрішньочерепні кровотечі, характерні для вроджених коагулопатій, обумовлених дефіцитом К-вітамінзавісімих факторів.

У романі «Нечиста сила» Валентин Пікуль описав перші клінічні ознаки гемофілії: «30 липня 1904 в імператриці Аліси Гіссенській (Олександри Федорівни) від Миколи II народився наследнік- цесаревич, наречений Олексієм. 8 вересня немовля доставив першу занепокоєння родині. Раптом ні з того ні з сього почалося рясна кровотеча з пуповини ».

Протягом перших 6-9 місяців життя навіть дуже важкі хворі на гемофілію не страждають від геморагії. Причина цього тимчасового «імунітету» по-справжньому неясна, хоча є припущення про позитивну дію материнського молока, що містить тромбопластические субстанції. Однак, як тільки дитина починає вставати, ходити, зростає ризик травматизації, починають з'являтися кровотечі.

У клінічній картині гемофілії переважають крововиливи у великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм'язові і внутрішньом'язові гематоми; рясні і тривалі кровотечі при травмах, гематурія.
Рідше спостерігаються інші геморагії: шлунково-кишкові, внутрішньочерепні та ін.

Крововиливи в суглоби, гемартрози - найбільш характерні геморагічні прояви гемофілії. Найчастіше вражаються колінні (40%) і ліктьові суглоби (35%); рідше - гомілковостопні (12%), плечові (5%), тазостегнові (2%), дрібні суглоби кисті, стоп і променезап'ясткових суглобів (1%). Зазвичай крововилив у суглоб виникає не відразу після травми, а через деякий час, через 6-12 год і більше, залежно від інтенсивності травми і тяжкості гемофілії. Після чергового крововиливи дитина прокидається вночі від гострого болю в суглобі. Суглоб збільшується в розмірі, шкіра над ним стає напруженою, блискучою, кілька гиперемированной, гарячою на дотик. Намагаючись створити спокій ураженого суглоба, хворий займає вимушене положення. Порушується общее'самочувствіе, знижується апетит, підвищується температура тіла і з'являються інші ознаки, пов'язані з асептичним запаленням. При тяжкому перебігу захворювання вони зазвичай спостерігаються у хворих з 3-річного віку, іноді й раніше. При легкопротекающіх формах захворювання ці геморагічні прояви можуть бути відсутні. Перше крововилив у суглоб, як правило, виникає в результаті визначеної травми, а кожне наступне тягне за собою пошкодження суглоба, яке, в свою чергу, привертає до прогресуючої артропатии.

В основі патогенезу гемофільної артропатії лежить рання реакція синовіальної оболонки на внутрішньосуглобове кровотеча, яка і прогресує, аж до дегенерації хряща, що нагадує таку при остеоартриті. Рання синовіальна реакція гістологічно характеризується запальним процесом, відкладенням гемосидерину і фіброваскулярной пролиферацией. Клінічно це проявляється синовитом, синовіальних набряком. На пізніх стадіях фіброз і гемосидероз синовіальних оболонок і навколосуглобових м'яких тканин призводять до контрактур, розвиваються підхрящову кісти, і нарешті суглобовий хрящ перероджується і замінюється фіброзною тканиною.

Припускають, що гідролітичні ферменти синовіальної рідини і тканин хворих з хронічними гемофільної артритами відповідальні за запальну реакцію, руйнування хрящової і кісткової тканини.

М'язи, що підтримують суглоб, слабшають, атрофуються, піддаються фіброзного переродження. В результаті суглоб позбавляється м'язової захисту і, таким чином, ще більше піддається травматичним діям. Так створюється порочне коло, що призводить до важкої АНКІЛОЗИВНИЙ артропатии та інвалідності хворого.

Отже, одним з найбільш специфічних ознак гемофілії є гемартроз з подальшим формуванням анкілозу. ;

Крововиливи в м'які тканини, гематоми по частоті займають друге місце серед геморагічних проявів у хворих на гемофілію. Невеликі підшкірні гематоми на кінцівках і тулубі відзначаються у більшості хворих і не викликають неприємних суб'єктивних відчуттів. Вони можуть бути наслідком ударів або медичних маніпуляцій (підшкірні, внутрішньом'язові ін'єкції). Внутрішньом'язові, як і інші внутрішньотканинний, гематоми також звичайні для хворих і можуть локалізуватися в будь-якій частині тіла. Для цих геморагічних проявів при гемофілії характерно те, що вилилася кров довгий час залишається рідкою, проникає в тканини і вздовж фасцій. Виразність крововиливи, як правило, значно перевершує ступінь нанесеної травми.

Гематурія - одне з основних геморагічних проявів в клініці гемофілії. Кровотечі із сечових шляхів частіше спостерігаються у дорослих, але зустрічаються і у дітей, в основному у хворих з тяжкою формою захворювання. Гематурія рідко виявляється у дітей молодше 5 років, однак з віком кількість дітей з вказаною формою кровоточивості збільшується. Причину гематурії пов'язують з травмою поперекової області, пошкодженням судин нирок внаслідок підвищеного виділення солей кальцію у хворих з повторними гемартрозами, частими прийомами анальгетиків, високою активністю урокінази - природнього

активатора фібринолізу в ниркової тканини, імунокомплексним пошкодженням клубочків.

Діагноз гемофілії ґрунтується на клінічних даних та притаманних захворюванню зміни коагулограми: подовження часу згортання, різке зниження рівня факторів VIII і IX. Число тромбоцитів і ретракція кров'яного згустку нормальні. Виникає анемія носить постгеморрагіческій характер.

ЛІКУВАННЯ. Основним методом лікування і профілактики гемофіліческіх геморагії є внутрішньовенне введення достатніх доз гемопрепарати, що містять фактори VIII або IX. Ці фактори лабільні і практично не зберігаються в консервованої крові, нативної і сухої плазмі. Тому для замісної терапії придатні спеціально приготовлені гемопрепарати - антигемофільних плазма, кріопреципітат (що містять концентрати фактора VIII), а також свіжозамороженої плазми або плазму нативну концентровану (що містять фактор IX).

Однак у зв'язку з багаторазовими трансфузиями антигемофільної плазми і кріопреципітату з'явилися такі ускладнення, як гепатит, посттрансфузійні реакції, вторинні імунні захворювання з ураженням нирок і суглобів, появою інгібіторів факторів згортання. У зв'язку з цим гемостатические препарати вводять строго за показаннями, при цьому важливі вибір препарату і визначення дози введеного фактора згортання крові залежно від інтенсивності й тривалості кровотечі.

Гемостатична цінність препаратів, що використовуються для лікування гемофілії, різна і залежить від концентрації в них антигемофильного глобуліну. Найменший гемостатичний ефект досягається при переливанні консервованої крові. У свежеконсервірованную крові, що зберігається при температурі 4 ° С, фактор VIII міститься в невеликій кількості, в середньому 0,3 ОД / мл.
Його активність зберігається на первинному рівні всього лише кілька годин. Враховуючи нестабільність антигемофильного глобуліну при зберіганні, хворим на гемофілію можна перелити тільки свежезаготовленной кров з терміном зберігання не більше 12 ч. Але у зв'язку з невеликим вмістом в крові фактора VIII її недоцільно переливати з замісної метою, так як очікуване підвищення активності АГГ в крові хворого не буде перевищувати 4-6% від норми (табл. 137).

Свіжозаморожена плазма містить практично всі фактори згортання крові і тому може бути використана для лікування всіх форм спадкових коагулопатій. Зміст фактора VIII у свіжій плазмі, за даними Комітету експертів ВООЗ, становить 0,6 ОД / мл. Однак застосування плазми максимально обмежують і використовують її лише для лікування легких кровотеч, коли для здійснення гемостазу достатньо підвищити рівень АГГ до 15-20% від норми.

Основною перевагою плазми є те, що вона готується з крові одного донора, і тому введення її супроводжується значно меншим ризиком захворювання інфекційним гепатитом.

 Препарати фактора VIII, що застосовуються для лікування гемофілії





Концентрований препарат фактора VIII, кріопреципітат, на відміну від плазми містить в невеликому обсязі значну кількість АГГ. Тому перевагою концентрованих препаратів є можливість досягти бажаного рівня АГГ в крові хворого після переливання невеликих обсягів. Кріопреципітат, що отримується з суміші плазм від декількох донорів, збільшує ризик зараження інфекційним гепатитом, ВІЛ-інфекцією.

Для лікування хворих на гемофілію В крім антигемофільної плазми застосовується ліофілізований концентрат - РР8Б (комплексний препарат факторів II, VII, IX та X). РРSB показаний також і для лікування інгібіторних форм гемофілії А. При відсутності зазначених гемопрепарати придатні прямі гемотранс фузії від донора хворому. Не можна переливати кров від матері, так як вона - передатчіца хвороби і рівень фактора VIII і IX у неї різко знижений.

Ефективність специфічної замісної терапії для припинення кровотеч тісно пов'язана як з вибором препарату, так і з визначенням його дози, достатньої для підвищення дефіцитного фактора в крові хворого до бажаного рівня. Повинна бути чітко визначена частота введення препарату. Остання залежить від біологічного періоду напівжиття введеного фактора, що слід враховувати при лікуванні різних форм вроджених коагулопатій (табл. 138).

При лікуванні хворих на гемофілію А гемостатические препарати вводяться кожні 8-12 год, так як біологічний період напіввиведення введеного фактора VIII становить 7-18 ч. Доза препарату повинна залежати від характеру та інтенсивності геморагічного прояву. Крім того, її слід підбирати відповідно до рівня факторів згортання крові, який досягається після інфузії. Так, при лікуванні хворих на гемофілію А слід пам'ятати, що кожна одиниця введеного фактора VIII на 1 кг маси тіла збільшує вміст цього фактора в плазмі на 1,3 + 0,6. Знаючи це, легко розрахувати дозу АГГ в одиницях, необхідну для підвищення активності фактора VIII в крові хворого до необхідного рівня за формулою, запропонованою Р.А. Рутберг і Ю.Н.Андреевим (1972):

маса хворого (кг) - заданий рівень VIII (%)

Доза АГГ, ОД =

Для спрощення можна вважати, що одиниця фактора VIII, введеного на 1 кг маси тіла хворого, підвищує рівень фактора в плазмі хворого в середньому на 2%, в той час як одиниця фактора IX дає підвищення на 1,5%.

Як вже було сказано, крововиливу під шкірою часто спостерігаються у дітей з вродженими коагулопатіями. При невеликих гематомах достатньо обмежитися гнітючої пов'язкою. Обширні гематоми і кровотечі усередині м'язів вимагають обов'язкової замісної терапії.

Таблиця

 Препарати, що застосовуються для купірування кровотеч у хворих з порушеннями згортання крові





* Доза 1 ОД на 1 кг повинна підвищити рівень фактора VIII приблизно на 2% ** Доза 1 ОД на 1 кг повинна підвищити рівень фактора IX приблизно на 1%

Кровотечі в деяких м'язових групах кінцівок, особливо згинальних миші ноги, вимагають екстреної терапії, щоб уникнути контрактури і деформації кінцівки. Необхідно створити зручне положення кінцівки, иммобилизировать і провести замісну терапію з розрахунку фактора VIII 10-15 ОД на 1 кг.

Гематоми в області, близькій до життєво важливих органів (дно порожнини рота і шиї), з клінікою гострої асфіксії вимагають великих доз, 20-25 ОД на 1 кг, а за життєвими показаннями - і застосування трахеотомії.

Лікування гемартрозів полягає в замісної терапії препаратами з повторними инфузиями, створення тимчасового спокою при свіжому крововиливі з одночасним призначенням болезаспокійливих засобів, запобіганні тугорухливості при поганій позиції, тобто створенні фізіологічного положення відповідної лонгетой; реабілітації з використанням ЛФК. і фізіотерапії.

Променева терапія рекомендується для зниження частоти крововиливів в суглоб. При цьому знімаються запальні зміни в суглобі та оточуючих його тканинах, розсмоктується грануляційна тканина, а також запобігається склерозування судин синовіальної оболонки.

Рентгенотерапія показана дітям старше 4 років у II стадії суглобового процесу. Разова доза - 0,25-0,50 Гр, сумарна - 4-5 Гр. Лікування призначають через день, всього - 10-12 сеансів.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гемофілія"

  1. Мотивація досягнення успіху і уникнення невдачі московських студентів
    Сучасне російське студентство складають особи юнацького та молодого віку, народження і ранній розвиток яких припали на період кардинальних політичних і соціально-економічних змін. Грунтуючись на положенні С. Л. Рубінштейна про те, що мотивація відноситься до властивостей, істотно змінюються на різних етапах соціально-економічного розвитку (Рубінштейн, 1957), можна
  2. Відбите самоставлення особистості і його динаміка
    В одній зі своїх монографій С. Л. Рубінштейн звертається до проблеми психологічного пізнання, яка, з його точки зору, традиційно розкривається через відношення до наступної опозиції - самоспостереження або об'єктивне спостереження (Рубінштейн, 1959). Зупиняючись, насамперед, на питанні про специфіку самоспостереження як методі психологічного пізнання, С. Л. Рубінштейн стверджує, що воно
  3. Розподіл успадкованих ознак
    Властивості темпераменту знаходяться під певним впливом генетичних факторів і успадковуються. Подібно до всіх спадкоємною особливостям вищої нервової діяльності, вони відносяться до тих вродженим ознаками, які, маючи множинне генетичне забезпечення, підкоряються законам безперервного успадкування. Це означає, що шкала значень цих властивостей неперервна і в людській популяції їх можна
  4. Технологія навчання через дискусію
    Навчальної дискусії диалогична за самою своєю суттю - і як форма організації навчання, і як спосіб роботи зі змістом навчального матеріалу, тому її акмеологічний зміст пов'язаний як з прямим результатом - розвиток критичного мислення, так і з «супутнім результатом» - формування комунікативної і дискусійної культури . Дискусія визнається однією з найважливіших форм освітньої
  5. материнство і батьківство: соціологічний нарис
    Як не дивно, такий найважливіший феномен жіночого життя, як материнство, досить довго залишався поза полем уваги соціологів (так нерідко трапляється з речами, які здаються настільки природними, що і обговорювати нічого). Ліберальне молодіжне рух 1960-х років, що змусило по-новому подивитися на багато фундаментальних суспільні цінності, призвело до радикального перегляду до того
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка