Попередня Наступна

Гастроззофагеальний рефлюкс і гастроезофагеальнорефлюксная хвороба



ВИЗНАЧЕННЯ

Гастроезофагеальний рефлюкс - пасивне переміщення шлункового вмісту в стравохід, що відбувається без участі мускулатури діафрагми при патологічному розкритті кардіального отвору.

Регургітацією називають надходження при рефлюксі вмісту шлунка в ротову порожнину. Регургитацию у дітей старше 1 міс. розглядають як функціональне захворювання ШКТ, якщо вона виникає два рази на добу або більше протягом трьох і більше тижнів, не супроводжується нудотою, гематомезісом, аспірацією, апное, гіпотрофією, ознаками метаболічних порушень, а також при відсутності захворювань шлунково-кишкового тракту або ЦНС, які могли б привести до даного симптому. У випадку, коли ГЕР призводить до розвитку езофагіту, захворювань дихальних шляхів, діагностують гастроезофагеальнорефлюксную хвороба.

КОД ПО МКБ-К21 Гастроезофагеальний рефлюкс.

ПАТОГЕНЕЗ

Нормальне функціонування шлунка і стравоходу залежить від ефективності моторики стравоходу, часу розслаблення і скорочення гастроезофагеального сфінктера, середнього тиску в порожнині шлунка, ефективності скорочення шлунка та стан пілоричного відділу шлунка. Згідно з даними імпедан-сометріі, рН-метрії та епігастральній импедансометрии, існує негативна кореляція між часом спорожнення шлунка і частотою кислотних рефлюксів і позитивна кореляція між тривалістю перебування їжі в шлунку і рівнем рефлюксу. Перешкоджають рефлюксу стискуюче дію діафрагми на стравохід, достатня довжина черевного відділу стравоходу, гострий кут Гіса, клапан Губарєва, зона високого тиску в області шлунково-їжі-водного переходу. Визначальну роль у запобіганні розвитку езофагіту грають стійкі до дії протеаз муцини пристінкового шару. З перерахованих механізмів у дітей з гастроезофагеальнорефлюксной хворобою відзначають порушення більше одного. У новонароджених до гастроезофагеальнорефлюксной хвороби привертають анатомічні особливості, особливості моторики проксимальних відділів ШКТ, великий обсяг харчування відносно маси тіла, дітей, які перенесли гіпоксію, наявні порушення моторики поглиблюються. Вміст рефлюксу може варіювати. Це може бути слина, їжа і питво, шлунковий секрет, пакреатіческій і біліарний секрет. Відповідно розрізняють кислотний, лужний і змішаний рефлюкс. У недоношених дітей без гастроезофагеальнорефлюксной хвороби частота епізодів рефлюксу становить 2-3 рази на годину; 25% епізодів - кислотні, 73% - слабокислі 2% - слабощелочние. Рівень закидання вмісту досить високий - велика частина закидів досягає проксимальної частини стравоходу або гортані.

Шкідливу дію на слизові оболонки стравоходу, дихальних шляхів надають соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти, протеази підшлункової залози, таким чином виступаючи основними чинниками, що викликають розвиток езофагіту. При езофагіті можуть формуватися ерозії, а в подальшому - стенозирование.

У момент рефлюксу у новонароджених приблизно в 6% випадків може відбуватися рефлекторна зупинка дихання через ларингоспазма, бронхоспазму або обох одночасно у зв'язку з роздратуванням блукаючого нерва. Проте частіше рефлюксу, що приводить до аспірації, передує обструктивне апное.

У доношених дітей звільнення стравоходу від вмісту рефлюксу відбувається завдяки збільшенню частоти ковтальних рухів, а у недоношених - через посилення перистальтики.

На думку деяких авторів, у патогенезі рефлюкс-езофагіту у ряді випадків певну роль відіграє алергічна реакція на білок коров'ячого молока.


У дітей грудного віку близько 50% випадків рефлюксу виявляють на тлі алергії до білка коров'ячого молока. Можна припустити, що "лицьова алергія не тільки сприяє, а й провокує виникнення гастроезофагеального рефлюксу. У 30-80% дітей, оперованих з приводу атрезії стравоходу, спостерігають гастроезофагеальний рефлюкс.

Клінічна картина

Основні симптоми при маніфестації - зригування, неспокій дитини в горизонтальному положенні після годування. Пізніше може з'являтися дисфагія в результаті формування езофагіту і стриктур стравоходу. У недоношених дітей поведінкові реакції при рефлюксі, як правило, відсутні. Серед неспецифічних симптомів виявляють анемію, гіпотрофію. При ерозивно езофагіті з'являється гематомезіс і мелена. Атиповими називають такі прояви гастроезофагеальнорефлюксной хвороби, як апное, бронхообструктивний синдром, отити, аспіраційну пневмонію.

ДІАГНОСТИКА

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

При діагностиці гастроезофагеального рефлюксу виконують моніторування рН в стравоході і шлунку, сцинтиграфію, імпедансометрія. Стан слизової стравоходу і шлунку, особливості скоротливої функції оцінюють при фіброезофагогастродуоденоскопіі. Для диференціальної діагностики апное проводять полісомнографію.

В даний час стандартом діагностики гастроезофагеального рефлюксу вважають 24-годинне моніторування рН, при проведенні якого фіксується середнє рН, тривалість найдовшого епізоду у хвилинах, рефлюкс-індекс відсоток часу з рН <4,0), загальне число епізодів за 24 год, число епізодів більше 5 хв. Для дітей віком менше 8 міс використовують рефлюкс-індекс Boix-Ochoa (позитивним вважають індекс більш 11,99). Наявність як респіраторних, так і диспепсичних симптомів не підвищує ймовірність виявлення рефлюксу. Тільки при респіраторних симптомах рефлюкс виявляють не більше ніж у 1 хворих.

Принцип импедансометрии заснований на зниженні електричного опору при пасажі болюса через вимірюваний сегмент. Використання декількох сегментів протягом катетера дозволяє аналізувати просування напрямок і висоту транспорту болюса, відрізнити ретроградний і антероградной рух. Езофагеальна імпедансометрія дозволяє діагностувати слабокислотні і лужної рефлюкс.

Гастроезофагеальна сцинтиграфия - простий і зручний метод для діагностики гастроезофагеального рефлюксу. Доза радіації при цьому нижче, ніж при рентгенологічному дослідженні стравоходу з контрастною речовиною, а чутливість вище. У цього методу є три цінних якості для практичного застосування. Перше - можна використовувати для виявлення рефлюксу, друге - за допомогою відстрочених знімків грудної порожнини можна визначити легеневу аспірацію, третє - можливість оцінки швидкості випорожнення шлунка.

Для виявлення динаміки пасажу по верхніх відділах ШКТ і виключення органічних змін (грижі стравохідного отвору діафрагми, стриктур стенозов) проводять рентгенологічне дослідження з рідким контрастною речовиною.

Одним з методів додаткової діагностики при функціональних порушеннях кишечника може бути електрогастрографія. У нормі відношення сили скорочень після прийому їжі до сили до прийому їжі становить 2,4 і більше.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з органічними захворюваннями верхніх відділів ШКТ, алергією до білка коров'ячого молока, метаболічними, інфекційними, нирковими захворюваннями та захворюваннями ЦНС.


ЛІКУВАННЯ

У 1993 р Європейське товариство педіатричній гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) рекомендувало схему лікування функціонального синдрому зригування у дітей, що складається з чотирьох фаз. Починають ведення дитини з фази 1, причому до цього проведення інструментальних та / або інвазивних методів обстеження не рекомендується.

Фаза 1 припускає:

- Додання дитині позиції з піднятим на 30 ° головним кінцем (1А);

- Використання загусників молока (1В);

- Корекцію дієти - часто і малими об'ємами (1 С);

- Призначення антацидів (1D).

Необхідно заспокоїти батьків, пояснивши їм, що синдром зригування спостерігається у більшості дітей грудного віку і зазвичай коригується з простими заходами. В даний час у зв'язку зі збільшенням ризику синдром: раптової дитячої смерті не рекомендують становище дитини на животі. Грудне вигодовування вважають одним з основних шляхів профілактики функціональних порушень моторики кишечника у новонароджених. Слід підкреслити, що дітей, які перебувають на ЕВ, не можна переводити на повне або часткове ІВ при наявності регургітації або гастроезофагеальнорефлюксной хвороби. У деяких випадках потрібна корекція дієти матері для виключення з раціону продуктів, що є алергенами і підвищують газоутворення.

Використання загусників грудного молока знаходиться в стадії вивчення. Є дані, що загущувач (желатинізований крохмаль) знижує число епізодів рефлюксу, але не змінює рефлюкс-індекс, підвищує тривалість рефлюксу.

Велика схильність дітей, які перебувають на ІВ, до функціональних порушень кишечника диктує необхідність призначення таких замінників грудного молока, які дозволяють частково або повністю коригувати наявні порушення (табл. 32-5).

При неефективності фази 1 переходять до фази 2. На цьому ж етапі розширюють спектр обстежень. Враховуючи невідповідність віку новонароджених критеріям діагностики функціональних порушень ШКТ і відсутність достатньої інформації про ефективність і безпеку застосування прокінетиків (будинок-перідона) для лікування гастроезофагеальнорефлюксной хвороби у новонароджених, фаза 2, що передбачає застосування прокінетиків, в даний час не може бути рекомендована для дітей віком до 1 міс.

Фаза 3 передбачає:

- Призначення блокаторів Н2-рецепторів (циметидин, ранітидин, фамотидин) - ЗА;

- Проведення так званої експериментальної терапії (омепразол, сома-тостатін, октреотид) - ЗВ.

У рандомізованих дослідженнях продемонстрована ефективність ранітидину для лікування гастроезофагеальнорефлюксной хвороби у дітей 5-х діб життя і старше. Враховуючи відсутність реєстрації препарату для застосування у новонароджених в Росії, лікування може бути проведено лише при отриманні інформованої згоди батьків при неефективності вищеперелічених заходів. Препарат призначають внутрішньо по 2 мг / кг маси тіла 3 рази на добу (в суміш перед годуванням) або внутрішньовенно (доношеним - 1,5 мг / кг маси села 3 рази на добу, недоношеним - 0,5 мг / кг маси тіла 2 рази на добу).

Неефективність фази 3 або наявність загрозливих для життя станів служить показанням до хірургічного лікування.

Фаза 4 передбачає проведення хірургічного лікування (фундоплікація по Ниссену).

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Гастроззофагеальний рефлюкс і гастроезофагеальнорефлюксная хвороба"

  1. Методи вимірювання та оцінки особистісного та професійного розвитку
    План 1. Кількісні та якісні виміри. 2. Основні напрямки вимірювання особистісного та професійного розвитку. 3. Суперечності особистісного та професійного розвитку. 4. Особистісний та професійний розвиток і його моніторинг Ключові слова: якісна оцінка, кількісний вимір, особистісний розвиток, професійний розвиток, моніторинг. - Якісна
  2. Особливості поведінки керівника групи аутопсихологічна тренінгу
    Керівником групи АПТ (ведучим, фасилітатором) може бути фахівець у галузі акмеології, психології розвитку, психології особистості, який брав участь у аутопсихологічна тренінгу в якості учасника і пройшов відповідну цільову підготовку. Ведучий є відповідальним за розвиток психологічного клімату в групі, направляє процеси групової динаміки, надає кожному
  3. «Психосоціальний підхід в контексті актуальних завдань та основних тенденцій розвитку психологічної науки в Росії»
    У першому розділі представлений авторський погляд на історію та перспективи розвитку вітчизняної психології в контексті вирішення актуальних проблем сучасного російського суспільства. Показана обмеженість як в методологічному, так і в організаційному планах, в сучасних умовах, що історично склалася парадигмальной моделі розвитку психологічної науки. Обґрунтовано доцільність переходу до
  4. Технологічне оснащення акмеологической служби
    Технології, застосовувані в роботі акмеологической служби можна розділити на два види: діагностичні інструментарії вивчення особистісно-професійного розвитку та акмеразвівающіе технології. Діагностичні інструментарії включають традиційні методи діагностики: спостереження (включене, опосередковане), що дозволяє провести первинний аналіз та оцінку особливостей особистісно-професійного
  5. Норма розумової твердості
    Загальноприйняті стереотипи щодо чоловіків говорять, що вони з величезним трудом визнають, що чогось не знають, і вважають за краще не питати поради. В основі цього може лежати норма розумової твердості, яка містить очікування того, що чоловік буде виглядати компетентним і знаючим. Людина, намагається відповідати цій моделі надкомпетентними, починає тривожитися, як тільки
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка