Попередня Наступна

Дізметаболіческіе нефропатії

Дізметаболіческіе нефропатій - це група захворювань дитячого організму, яка характеризується інтерстиціальним процесом з ураженням канальців нирок в результаті порушення обміну речовин.

Ця група захворювань зустрічається дуже часто в дитячому віці. За наявними даними, у 31,4% дітей дошкільного віку спостерігається оксалатних-фосфатно-кальцієва кристалурія.

До дізметаболіческіе нефропатії відносять захворювання, пов'язані з порушеннями метаболізму щавлевої кислоти і кальцію, пуринового обміну, метаболізму амінокислот та ін.

Оксалатних нефропатією - патологічний стан організму, що виникає при порушенні обміну щавлевої кислоти і характеризується ураженням нирок в результаті відкладення оксалату кальцію в канальцях і інтерстиції.

Залежно від механізмів походження оксалатній нефропатій розрізняють: первинні (спадкові) та вторинні гипероксалурии.

Первинна гіпероксалурія є спадково зумовленим захворюванням, пов'язаним з відсутністю ферментів обміну гліоксилової кислоти. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, однак описані випадки домінантного типу успадкування.

Залежно від патогенезу первинної гипероксалурии розрізняють два типи захворювання:

I тип - тривалий час вважалося, що цей тип первинної гипероксалурии обумовлений недостатністю активності ферменту альфа-кетоглютаратгліоксілаткарболігази, кофактором якого є фосфорілірованний форма вітаміну В ,. У зв'язку з цим порушується процес метаболизации гліоксілата в кетоадіпіновую кислоту. Однак проведені в останні роки дослідження переконливо показали, що I тип первинної гипероксалурии обумовлений низькою активністю ферменту аланин-гліоксілатамінотрансферази в клітинах печінки, який забезпечує процеси трансамінування гліоксілата. Зазначений дефіцит ферменту веде до накопичення і підвищеного виділення з сечею гліколат, гліоксілата і солей щавлевої кислоти (оксалату кальцію) (рис. 84).



Рис. 84.

 Схема метаболізму оксалатів в нормі і при оксалатній нефропатії



II тип пов'язаний з відсутністю або недостатністю ферменту D-гліцератдегідрогенази, який забезпечує перетворення гідроксіпірувата в D-гліцерат (рис. 84). В результаті спостерігається надмірне утворення гідроксіпірувата, гліоксілата, оксалату кальцію і L-гліцерата і підвищена екскреція зазначених речовин з сечею. При цьому типі первинної гипероксалурии різко знижується або повністю припиняється екскреція з сечею гліколат.

В результаті вказаних дефектів спостерігається відкладення кристалів оксалату кальцію, насамперед - в проксимальних звивистих канальцях і інтерстиції нирок, що супроводжується дегенерацією епітелію канальців, потовщенням інтими ниркових артеріол і звуженням їх просвіту. У міру прогресування захворювання відкладення оксалату відбувається в головному мозку, в кістках і хрящах, стінках судин, лімфатичних вузлах, ряді ендокринних залоз, селезінці та інших органах. Процеси кальцификации набувають генералізований характер, внаслідок чого виникають порушення функцій органів і систем, нефролітіаз, гідронефроз, інтерстиціальний нефрит, що ведуть до розвитку хронічної ниркової недостатності.

Вторинна гіпероксалурія - патологія обміну, обумовлена гастроинтестинальной гіперабсорбціей щавлевої кислоти з багатих нею харчових продуктів, а також екзо або ендогенним дефіцитом вітамінів В, або В6, які є кофакторами ферментів, що здійснюють метаболізм гліоксілата. Локальне утворення оксалатів у нирках можливо у зв'язку з руйнуванням мембранних фосфоліпідів на тлі ішемії нирок. Морфологічно виявляють деструкцію щіткових облямівок в канальцях нефрона, лімфогістіоцитарною інфільтрацію в інтерстиції нирок.

Основні клінічні симптоми первинної гипероксалурии виявляються в ранньому віці. Захворювання зазвичай проявляється у двох третин дітей у віці 3-5 років. Первинна гіпероксалурія становить до 2% всіх випадків уролітіазу у дітей. Хлопчики хворіють дещо частіше дівчаток.

Виразність клінічних проявів захворювання визначається активністю порушеного метаболізму гліоксаловой кислоти і процесів кальцифікації, наявністю оксалатних-кальцієвого уролітіазу і перешкоди відтоку сечі.

Хворі скаржаться на болі внизу живота або в області попереку, особливо під час сечовипускання. Больовий синдром обумовлений роздратуванням нервових закінчень слизової оболонки мисок, сечоводів або сечового міхура оксалатними кристалами або камінням. Біль у вигляді ниркової коліки є наслідком гострої затримки сечі (механічна закупорка або спазм миски та сечоводу). Ниркова колька у дітей часто супроводжується рефлекторним парезом кишок - метеоризмом, нудотою, блювотою, напругою передньої черевної стінки. Тривалість больового нападу залежить від часу пересування оксалатного піску або каменю по звуженим ділянкам сечових шляхів - від кількох годин до доби. Постійним симптомом є ерітроцітурія, або гематурія, яка відзначається у всіх фазах захворювання, за винятком повної закупорки сечоводу, і зазвичай посилюється при рухах. При нашаруванні сечової інфекції, що часто буває при цій патології, відзначається лейкоцитурія, лихоманка, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Діагноз захворювання підтверджується підвищеною екскрецією з сечею оксалатів, яка перевищує 40 мг / добу і досягає до 100-400 мг / добу (або 1110-4440 мкмоль / добу на стандартну поверхню тіла). Крім того, при I типі первинної гипероксалурии, поряд з підвищеною екскрецією оксалатів, виявляється надмірна кількість гліоксілата до 100 мг / добу і більше (при нормі до 5 мг / добу) і підвищена екскреція гліколат до 100 мг / добу (при нормі до 15 мг / добу).
При II типі первинної гипероксалурии в сечі з'являється в надмірній кількості Ь-гліцерат (до 300-600 мг / добу), тоді як гліколат в сечі практично відсутня.

За допомогою сонографії в чашково-мискової системі нирок виявляються скупчення солей, а при сформованому камені виявляється локальне розширення балії або чашки з наявністю ехопозітівного освіти, що підтверджується рентгенологічним виявленням тіні оксалату кальцію в просвіті балії нирки або в нирковій паренхімі.

Клініко-лабораторні критерії діагностики вторинної гипероксалурии ті ж, що і первинної гипероксалурии.

Лікувати хворих з оксалатних нефропатією досить складно. Перш за все необхідно призначити картопляно-капустяну дієту. Її використання зменшує функціональне навантаження на тубулярний апарат. Передбачається виключення з раціону харчування продуктів, багатих оксалатами, - какао, шоколаду, щавлю, шпинату, петрушки, буряка та ін. Замість них доцільно вживати капусту, горох, гарбуз, гриби, огірки, в яких міститься мало оксалатів. Не показані екстрактивні бульйони. Дозволяється білий хліб, свіже свиняче сало, рослинне і вершкове масло, сметана, м'ясо у відвареному вигляді. Організм «подщелачивают» введенням груш, чорносливу та кураги. Співвідношення білків, жирів, вуглеводів зберігається в межах вікової норми. Збільшують рідину до 2 л на стандартну поверхню тіла. Важливо забезпечити високожідкостний режим в нічний час, коли сеча більш концентрована і створюються сприятливі умови для кристалізації солей. Два-три тижні картопляно-капустяна дієта достовірно знижує екскрецію оксалатів.

Зниження синтезу та екскреції оксалатів досягається призначенням невеликих доз окису магнію (0,15-2 г / добу), вітаміну В6 у великих дозах (до 400 мг / добу), а також застосуванням ортофосфата і синтетичних аналогів неорганічних пірофосфатів (оксіетіліден-дифосфонових кислота) . Тривалість курсів лікування визначається індивідуально з урахуванням динаміки захворювання та досягнення нормалізації метаболізму щавлевої кислоти. В середньому вона становить 4-6 тижнів.

Показано застосування мембраностабилизаторов і антиоксидантів, таких як дімефосфон (30-50 мг на 1 кг на добу 2-3 тижні), есенціале, унітіол, ліпоєва кислота, вітамін А і Е та ін. Широко використовується фітотерапія.

Нерідко у дітей зустрічається уратних нефропатія, яка характеризується інтерстиціальним нефритом і розвитком нефролііаза, що виникають при порушенні пуринового обміну з накопиченням і надлишковим виведенням через нирки сечової кислоти та її солей (уратів). За зведеними даними, уратні нефропатії є причиною формування нефро- і уролітіазу у 1,3-7,6% дітей з сечокам'яною хворобою.

Залежно від механізмів походження розрізняють первинні і вторинні уратні нефропатії. Первинні нефропатії виникають внаслідок спадково обумовленого дефекту метаболізму сечової кислоти, а вторинні є ускладненням еритреми, мієломної хвороби, хронічної гемолітичної анемії, лікарської терапії тіазідовиє діуретиками, цитостатиками, саліцилатами та ін.



Рис. 85.

 Схема метаболізму пуринів в нормі та патології

: КО - ксантиноксидаза, ГФРТ - гипоксантин-гуанін-фосфорибозил трансфераза, АФРТ- аденін-фосфорибозил трансфераза, ПФПС - пурин-фосфорибозил-пірофосфат синтетаза, ГД - гуанін-дезамінази, НЗ - нуклеозідаза, 5-НТ - 5-нуклеотидаза, АТ - аденозин-дезамінази

Порушення пуринового обміну, що призводять до уратних нефропатія, досить складні, і виявляється кілька механізмів, які лежать в їх основі. Зокрема, уратні нефропатії виникають в результаті (рис. 85):

а) високої активності пурин-фосфорибозил-пірофосфат синтетази (ПФПС), що забезпечує перенос пірофосфатной групи з АТФ на рибоза-5-фосфат з утворенням 5-фосфорибозил-1-пірофосфату, який служить основою освіти інозінмонофосфата і в подальшому - сечової кислоти. Цей механізм є спадково обумовленим (описано понад 20 сімей) і пов'язаний з дефектом генів, локалізованих в Х-хромосомі;

б) низької активності ферменту аденін-фосфорибозил трансферази (АФРТ), який забезпечує перетворення аденина в аденозинмонофосфат, що сприяє накопиченню 2,8-дігідроксіаденіна, що володіє нефротоксичністю та формуючого сечові камені. Зазначений дефект успадковується по аутосомно-рецесивним типом і обумовлений дефектними генами, які знаходяться в 16-й хромосомі;

в) відсутності ферменту гіпоксантин-гуанін-фосфорибозил трансферази (ГФРТ), який каталізує перетворення гіпоксантину в інозінмонофосфат і гуаніну - в гуанозинмонофосфат. Це веде до гіперпродукції ксантина (з гипоксантина і гуаніну) і сечової кислоти (синдром Леша-Нихана, на ім'я авторів, які описали його в 1964 році). Зазначений генетичний дефект зчеплений з підлогою (хворіють тільки хлопчики), оскільки дефектні гени локалізуються в Х-хромосомі.

Одним із проявів порушення пуринового обміну є ксантинурія, яка також часто веде до нефро- і уролитиазу. Це патологічний стан є одним з патогенетичних варіантів уратних нефропатій. Ксантинурія може мати спадкове і набуте походження. Спадкова ксантинурія обумовлена вродженим дефектом активності ферменту ксантиноксидази, який каталізує перетворення гіпоксантину в ксантин і далі - в сечову кислоту, а також аденина - у 8-гідроксіаденін і 2,8-дігідроксіаденін. Дефектні гени, контролюючі активність ксантиноксидази, локалізуються в 2-й хромосомі. Придбана низька активність ксантиноксидази може бути обумовлена тривалим прийомом алопуринолу, наприклад у хворим синдромом Леша-Нихана.


Виражений і стійкий дефіцит зазначених вище ензимів призводить до підвищеної продукції пуринових підстав і гіперурикемії. Підвищенню біосинтезу пуринових підстав сприяє також надмірне харчування. Накопичення кристалів сечової кислоти в організмі веде до їх відкладенню в інтерстиціальної тканини мозкового шару, канальцевої системі, особливо в області петель нефрона, чашково-мискової апараті. При цьому стінка канальців пошкоджується, і випали кристали проникають в інтерстиціальну тканину, накопичуються в ній і викликають розвиток інтерстиціального нефриту. При кислій реакції сечі можуть формуватися уратних камені. Наслідком високого ступеня насичення пуринами є зменшення нирок в розмірах.

Макроскопічно субкапсулярна поверхню нирок горбиста і покрита дрібними рубцями. Світлова мікроскопія виявляє гиалиноз клубочків, явища атрофії, дилятации або регенерації в канальцях, фіброз і лімфогістіоцитарною інфільтрацію в інтерстиціальної тканини.

Ферментні дефекти пуринового обміну виявляються в ранньому віці, але нерідко уратних нефропатія тривалий час може протікати безсимптомно. Хворі з уратной нефропатією пред'являють скарги на дизурию, болі в животі (по ходу сечоводів, над лобком), які можуть носити нападоподібний характер. У сечі виявляється кристалурія, невелика протеїнурія з цилиндрурией, ерітроцітурія, іноді - до ступеня гематурії і лейкоцитурія.

ta Синдром Леша-Нихана виявляється виключно у хлопчиків з перших тижнів життя. Захворювання проявляється значною кристаллурией (урати), підвищенням рівня сечової кислоти в крові та її екскреції з сечею в 2-4 рази в порівнянні з нормою. Діти з таким генетичним дефектом в міру їх зростання страждають розумовою відсталістю та неврологічною симптоматикою (агресивність, атетоз, судоми та ін.). Дуже часто перебіг захворювання осложнется інфекцією верхніх дихальних і сечових шляхів.

Ксантинурія у 40% дітей клінічно проявляється класичними симптомами - хворобливістю, гематурією, кристаллурией (кристали ксантина у вигляді безбарвних ромбів), ниркової колькою, інфекцією сечових шляхів. У частини хворих спостерігається блювання, діарея або рецидивуюча інфекція.

Нерідко протягом уратной нефропатії ускладнюється виникненням інфекції сечових шляхів, а також можуть виявлятися сечові камені, що призводить до постренальной обструкції, гострої олігуріческом ниркової недостатності. У міру прогресування склеротичних змін у нирках знижується їх концентраційна здатність, з'являються ознаки хронічної ниркової недостатності.

Діагноз уратной нефропатії підтверджують дослідженням вмісту в крові та сечі сечової кислоти та інших продуктів пуринового обміну. У дітей на тлі вираженої уратной нефропатії завжди має місце гіперурикемія (більше 0,350 ммоль / л) і гіперурикозурія (більше 4 ммоль / л). При ксантинурія у хворих підвищений рівень ксантина в плазмі крові (більше 1 мкмоль / л).

При лікуванні хворим з уратних нефропатіями призначається молочно-рослинна дієта, що виключає продукти, багаті пуриновими підставами (печінка, нирки, мозок, м'ясні бульйони, оселедець, паштет, шпроти, горох, боби, квасоля, горіхи, какао). Рекомендується вводити в раціон харчування фрукти, крупи, овочі (картопля), молоко, рис, яйця, в яких немає пуринів. Важливо включати в дієту лимони, цитратні суміші, бікарбонат натрію. Така дієта сприяє попередженню утворення солей уратів і уратних каменів. При важкому мочекислом кризі призначають розвантажувальну дієту - фруктову, картопляно-овочеву, молочнокислу.

Важливо забезпечити достатнє вживання рідини, її обсяг повинен становити до 1-2 л / добу (в залежності від віку). Для підтримки рН сечі в межах 6,2-6,6 слід використовувати цитратні препарати (солімок, ураліт, магурлит, блемарен та ін.), Які володіють значною буферною ємністю.

При гіперурикемії призначають алопуринол (інгібітор ксантиноксидази), який блокує перетворення пуринів в сечову кислоту. При цьому відзначається зниження рівня уратів в крові та сечі вже через 24-48 годин після його прийому і підвищення рівня попередників уратів (ксантина, гипоксантина). Добова доза - 5 мг на 1 кг маси тіла (але не більше 200-300 мг) в 2-3 прийоми протягом 3-6 місяців і більше. Призначають також колхицин - по 0,5-2 мг в день безперервними прийомами протягом багатьох місяців (понад 18 місяців), який стимулює продукцію колагенази в клітинах, секрецію стероїдних гормонів, пригнічує транспорт пуринових підстав, що призводить до зниження швидкості обміну пуринів і змісту їх в організмі. Урикозуричною і урікостатіческім дію має також бензобромарон, який призначають по 50-100 мг / добу на стандартну поверхню тіла 2-3 рази на день у поєднанні з салуретиками і цитратом натрію для підтримки рН сечі в межах 6,2-6,6. У комплексному лікуванні використовують оротовую кислоту в дозах 2-6 мг / добу, яка знижує рівень сечової кислоти в крові за рахунок урикозуричного ефекту.

На закінчення слід підкреслити, що за дітьми з сімей, у яких є спадкова схильність до сечокам'яної хвороби, з метою профілактики кальцієвого і уратного нефролитиаза рекомендується диспансерне спостереження.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "дізметаболіческіе нефропатії"

  1. ВИКОРИСТАННЯ попередні припущення (пресуппозиций)
    Мета-модель: Мета-моделювання інформації пов'язано з точним дотриманням в мові ІХТ всіх мовних постулатів, що дозволяє створити слухачеві умови для формування однозначного адекватного уявлення та виконання відповідних реальності дій. Мілтон-модель: Завдання милтон-моделювання - припис в неявній формі іншого внутрішнього стану або дії партнеру, позбавивши його
  2. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
    Актуальність проблеми дослідження обумовлена необхідністю розвитку психолого-акмеологічних інновацій забезпечення професіоналізму спортсменів вищої кваліфікації силових єдиноборств, змагальна діяльність яких часто протікає в напружених умовах, пов'язаних з впливом екстремальних стрес факторів (Ашкіназі С.М., 2001; Волков І.П., 2002; ; Горєлов А.А., Крилов І.Д.,
  3. Положення, що виносяться на захист
    Корпоративна безпека як Акмеологическое підставу продуктивної життєдіяльності організації є результатом багаторівневих відносин і взаємодій в континуумі «людина - організація» і «організація - суспільство». У ході взаємодій в континуумі «людина - організація» створюється ансамбль міжособистісних смислів, очікувань, цінностей, норм, стереотипів, що проявляються в
  4. СИНТАКСИС
    Взагалі, семантичне мета-моделювання пов'язане з адекватним виконанням всіх мовних постулатів, які можна було б класифікувати таким чином: А. ПОСТУЛАТ ІНФОРМАТИВНОСТІ. Інформація повинна бути необщеізвестна (нетривіальна) і представляти інтерес для співрозмовників. Б. ПОСТУЛАТ неповнота ОПИСУ. У повідомленні з повним описом зовнішнього світу неможливо виявити значиму
  5. Сексуальні наслідки культур, що зняли надмірні заборони з жінок
    У західних суспільствах ми можемо спостерігати світ чоловіків зі значно зниженою сексуальною агресивністю. У розмові з одним з естонських вчених я запитав, яка в його краях роль жінки як тягне мети, стимулюючого мотиву для чоловіка? Прояснилося, що свідомість естонців в меншій мірі, ніж на Сході переслідує вузьку «мета» - жінку. Я задав друге питання: «У такому разі, звідки
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка