Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Майданник В.Г .. Педіатрія, 2003 - перейти до змісту підручника

Дискінезії біліарної системи

Дискінезія жовчних шляхів - розлад моторики м'язової стінки жовчного міхура і проток, що виявляється неузгодженістю, надмірним або недостатнім скороченням жовчного міхура і сфінктерів, порушеннями відведення жовчі в дванадцятипалу кишку і супроводжується появою болів у правому підребер'ї. Дискінезії складають 70-75% усіх хвороб біліарної системи у дитячому віці.

В основі дискінезії позапечінкових жовчних шляхів лежить порушення взаємодії іннерваціонной і паракринной систем, координуючих послідовність скорочення і розслаблення жовчного міхура і системи сфінктерів.

Дискінезію жовчних шляхів як самостійне первинне захворювання слід відрізняти від вторинної, зумовленої органічними захворюваннями жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Первинна форма дискінезії становить 12-20% всіх випадків захворювання і може виникнути при відсутності органічних змін жовчного міхура і позапечінкових жовчних ходів. Саме в таких випадках її слід вважати самостійною нозологічною одиницею. Дискінезія жовчних шляхів може сприяти розвитку запального процесу, каменеутворення, а також супроводжувати або бути одним із проявів жовчнокам'яної хвороби, запальних захворювань жовчних шляхів, їх аномалій (вторинні дискинезий жовчних шляхів).

ЕТІОЛОГІЯ. Первинні дискинезий жовчних шляхів викликають насамперед дієтичні похибки: вживання недоброякісної, надлишково жирної їжі, нерегулярні її прийоми, а також малорухливий спосіб життя, травми сонячного сплетіння. Важливе значення в генезі дискинезий жовчних шляхів має конституціональна схильність (ваготропние або симпатико-тропного спрямованість вегетативного гомеостазу), а також психогенні чинники.

М'язова слабкість жовчних шляхів може носити конституційний характер при незбалансованому харчуванні, порушенні гормональних впливів. Зменшення вироблення холіцістокініна призводить до гіпотонії жовчного міхура. Порушення рівноваги між продукцією секретину, соматостатину та інших нейропептидів надає певний вплив на скоротливу функцію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Зниження тонусу мускулатури сприяє також недостатня освіта тиреоидина, окситоцину, кортикостероїдних та статевих гормонів.

Вторинна дискінезія найчастіше обумовлена органічними захворюваннями жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози. Однак деякі органічні захворювання протікають так малосимптомний, що спочатку не приймаються або невірно трактуються як первинна дискінезія жовчних шляхів. Особливо важко буває відрізнити первинну дискінезію жовчних шляхів від деяких їх аномалій (перегин жовчного міхура, вроджені перегородки його та ін.). Вторинні дискинезий є також проявом запальних захворювань шлунково-кишкового тракту (гастродуоденітів, дуоденітів, виразкової хвороби, лямбліозу, гельмінтозів, гепатиту, дисбактеріозу, інфекцій та ін.) Або ендокринних (ожиріння, цукровий діабет), неврозів. Порушення функціональної діяльності жовчного міхура і жовчовивідних шляхів може бути проявом алергічної реакції організму. Однією з причин функціональних порушень цих органів є інтоксикації або запальні захворювання шлунково-кишкового тракту бактеріальної або вірусної природи, що впливають на нервово-м'язовий апарат жовчного міхура та жовчних проток, викликаючи підвищене роздратування інтрамуральних парасимпатичних нервових вузлів, симпатичних гангліїв і моторних нервових закінчень сфінктерів Одді, Люткенса. Особливе місце серед причин дискинезий жовчного міхура та жовчних шляхів займає гострий вірусний гепатит.

ПАТОГЕНЕЗ. Механізми виникнення дискінезій біліарної системи у дітей досить варіабельні. З одного боку, невроз з домінуванням тонусу симпатичного або парасимпатичного відділу ЦНС призводить до стійких спазмів або гіпотонії сфінктерів жовчних шляхів, з іншого - при хворобах дванадцятипалої кишки порушується секреція нею холецистокініну, а при захворюваннях шлунка та інших відділів кишечника - секреція гастрину, нейрогормонов, які також прямо або побічно регулюють рухову активність жовчних шляхів. Дискінезія може бути наслідком вісцеро-вісцеральних рефлексів з уражених відділів шлунково-кишкового тракту, а також у разі підвищення інтрадуоденального тиску виникає «замикає» ефект сфінктера Одді: припиняється виділення жовчі в кишечник і розвивається синдром подпеченочного холестазу. При зниженні інтрадуоденального тиску пасаж жовчі в кишечник відбувається ще до прийому жовчогінного сніданку.

Гипокинетическая форма дискінезії жовчних шляхів (80% всіх дискинезий) спостерігається частіше у дітей з переважанням тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Цьому сприяє виділення антіхолецістокініна, надмірна кількість якого значно знижує утворення холецистокініну в дванадцятипалій кишці. Зниження його синтезу, що є холекінетіческім агентом, ще більш сповільнює рухову функцію жовчного міхура. При гіперкінетичнийформі дискінезії у хворого чаші переважає тонус парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Роздратування блукаючого нерва призводить до скорочення жовчного міхура і спазму сфінктерів міхура і загального проток.

Порушення нейрогуморальної діяльності призводять до дискоординации тонусу і рухової функції жовчного міхура та жовчних проток з подальшим порушенням пасажу жовчі в кишечник. Порушення ритміки надходження жовчі в кишечник зменшує бактерицидні властивості верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, веде до дисбактеріозу, дискинезиям кишечника. Тривало поточна дискінезія, викликаючи застій і інфікування жовчі, закид кишкового вмісту в жовчний міхур (рефлюкс), призводить до холециститу.

Больовий синдром при гіперкінетичнийформі дискінезії жовчних шляхів є наслідком раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується при раптово виниклої гіпертонії Люткенса або Одді. Больовий синдром при гіпокінезії обумовлений переважним розтягуванням інфундібулярной частини жовчного міхура.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Залежно від етіологічних факторів дискінезії жовчних шляхів підрозділяють на первинні та вторинні. Крім того, виділяють дві основні клінічні форми цієї патології: гіперкінетичну (гіпертонічну) і гіпокінетичним (гіпотонічну). При гіпертонічній (гіпертонічній-гіперкінетичний) формі дискінезії тонус жовчного міхура і сфінктерів жовчних проток підвищений, а при гіпотонічній (гіпотонічно-гіпокінетичним) тонус і рухова активність жовчних шляхів знижені. При гіпертонічній дискінезії виділяють варіанти з гіпертонією жовчного міхура або (і) пузирногопротоки і спазмом сфінктера Одді. При гіпотонічній дискінезії може бути гіпотонія міхура або недостатність сфінктера Одді.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Клінічні прояви дискінезії характеризуються загальними симптомами, найчастіше - невротичного характеру, і безпосередньо обумовлені порушеннями рухової функції желчевиводяших шляхів (так звані місцеві симптоми). Клінічна картина захворювання визначається причиною, що призвела кдіскінезіі, і видом її.

Нерідко у таких хворих виникають вазомоторний і нейровегетативний синдроми: пітливість, тахікардія, гіпотонія, відчуття слабкості, головний біль. У більшості хворих є симптоми неврозу: підвищена стомлюваність, дратівливість, плаксивість, запальність. Поряд з цим діти скаржаться на біль у правому підребер'ї, епігастрії.

При гіперкінетичнийформі дискінезії жовчних шляхів періодично виникає гостра колікоподібний, іноді сильний біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку, плече, а іноді в ліву половину грудної клітки, область серця. Біль, як правило, виникає раптово, повторюється кілька разів на добу, носить короткочасний характер, при цьому не спостерігається підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ, лейкоцитозу. Іноді напади болю супроводжуються нудотою, блювотою, порушенням функції кишечника.

Виникнення нападу болю в правому підребер'ї обумовлено не тільки похибками в їжі, але і психоемоційним напруженням. Больовий синдром при гіперкінетичнийформі дискінезії жовчних шляхів є наслідком раптового підвищення тиску в жовчному міхурі, який скорочується також при раптово виниклої гіпертонії сфінктера Люткенса або Одді. Пальпаторно іноді відзначається болючість в області проекції жовчного міхура. Можуть бути позитивними симптоми Василенка, Кера, Мерфі. Зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Геда в більшості випадків відсутні. При пальпації живота поза періодом загострення відзначається незначна болючість в області жовчного міхура і в надчеревній ділянці. Больові точки, характерні для хронічного холециститу, виражені нерізко або відсутні.

Гипокинетическая дискінезія характеризується постійною тупий, ниючий болем у правому підребер'ї без чіткої іррадіації. Надмірні емоції, а іноді й прийом їжі посилюють больові відчуття і почуття розпирання в правому підребер'ї. Хворі часто скаржаться на поганий апетит, відрижку, нудоту, гіркота в роті, здуття живота, запор (рідше - пронос). При пальпації - невелика хворобливість в області проекції жовчного міхура (в місці перетину нижнього краю печінки з зовнішнім краєм правого прямого м'яза черевної стінки).

Температура тіла у дітей нормальна, при клінічному аналізі крові відхилень від вікових норм, як правило, немає.

Діагностика дискінезії жовчних шляхів базується на характерній клінічній картині, даних ультразвукового дослідження, рентгенологічного дослідження жовчних шляхів і шлунково-кишкового тракту, результати фракційного дуоденального зондування.

Для діагностики дискінезії найбільш важливі дані клінічного обстеження - виявлення хворобливості при пальпації в області жовчного міхура (місце перетину правого краю прямого м'яза живота з реберної дугою), що особливо чітко виявляється при глибокій пальпації в момент вдиху. Дуже важливо ретельно оцінити стан вегетативної нервової системи і виявити ознаки вегетативних порушень. Обов'язково також обстежити больові точки, характерні для солярита, шукати вогнища хронічної інфекції, яйця глистів і цисти лямблій в калі (не менше 5 днів підряд).

Дискінезія жовчних шляхів може протікати і з менш вираженими клінічними симптомами, тому для їх діагностики необхідно застосовувати додаткові методи дослідження. Допомагає діагностиці многомоментное дуоденальне зондування, яке дає можливість розмежувати порушення тонусу і скоротливої-евакуаторної функції жовчного міхура, з одного боку, і стан сфінктерного апарату позапечінкових жовчних шляхів - з іншого. Многомоментное дуоденальне зондування проводиться вранці натщесерце. Олива дуоденального зонда встановлюється в низхідній частині дванадцятипалої кишки. Механічне подразнення дванадцятипалої кишки сприяє відкриттю сфінктера Одді і відділенню світло-жовтої жовчі з загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки (холедохус-фаза). Кількість виділеної по зонду жовчі вимірюється і фіксується на графіку кожні 5 хв протягом всього дослідження. У графіку відзначають також реакцію хворого під час дослідження і характер виділення жовчі (переривчастий, непереривиста).

Після введення через зонд у дванадцятипалу кишку першого подразника (40 мл 33% -го розчину магнію сульфату, підігрітого до 35-37 ° С) сфінктер Одді змикається (фаза закритого сфінктера Одді). Потім відбувається рефлекторне відкриття сфінктера Одді і виділення світло-жовтої жовчі порції А. Відкриття сфінктера Люткенса, що знаходиться в місці переходу шийки жовчного міхура в протоки міхура, характеризується появою темно-коричневою або оливкового кольору в'язкої міхурово жовчі порції В.


Закінчується зондування відкриттям сфінктера Міріцці (розташованого в дистальної частини загального печінкового протоку) та отриманням янтарно-жовтої жовчі порції С. Для перевірки стану скоротливої-евакуаторної функції жовчного міхура в кінці дослідження через зонд вводять другий подразник (30 мл теплої оливкової олії або 50 мл 10 % -го розчину сорбіту, при відсутності виділення жовчі порції В вводять пітуїтрин підшкірно або холецистокінін внутрішньовенно). Вступ оливкового масла або іншого подразника викликає повторне скорочення жовчного міхура і виділення жовчі порції В лише в разі його гіпотонії. Таким чином, многомоментное дуоденальне зондування дає можливість виділити 5 фаз. Перша фаза, або холедохус-фаза, триває 10-15 хв, протягом яких виливається 15-20 мл вмісту загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки.

Тривалість другої фази, або фази закритого сфінктера Одді, - від введення холецистокинетиков до появи жовчі - становить 3-6 хв; в цей час припиняється виділення жовчі. Збільшення тривалості фази свідчить про спастическом стані сфінктера Одді.

Третя фаза, фаза виділення жовчі порції А, триває 3-5 хв, протягом яких виділяється 3-5 мл світло-коричневої жовчі; вона починається з моменту відкриття сфінктера Одді і до появи фази виділення жовчі порції В, тобто закінчується відкриттям сфінктера Люткенса. Швидкість виділення жовчі протягом холедохус-фази і фази А-жовчі - 1-2 мл / хв.

Четверта фаза, міхурна фаза виділення жовчі порції В, починається з моменту відкриття сфінктера Люткенса і спорожнення жовчного міхура - з'являється темно-оливкова порція В жовчі (закінчується появою янтарно-жовтою С-жовчі). Тривалість міхурової фази (рефлекс Мельтцера-Лайона) залежить від рухової активності жовчного міхура, а кількість одержуваної жовчі - від його тонусу. У здорових дітей отримують 30-50 мл порції В-жовчі, час її виділення складає 20-25 хв. Адекватний міхурний рефлекс після введення розчину сульфату магнію виникає не у всіх випадках. При відсутності міхурного рефлексу дуоденальне зондування слід повторити; можна ввести ще 30 мл 33% -го розчину магнію сульфату. Методом вибору є введення 30 мл підігрітого до температури 37-38 ° С оливкової або соняшникової олії, щоб отримати впевненість у повному спорожненні жовчного міхура. Ці речовини як сильні холекинетики стимулюють секрецію холецистокініну, який більш адекватно, ніж магнію сульфат, викликає скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді.

П'ята фаза - печінкова, фаза С-жовчі - від закінчення виділення В-жовчі триває зазвичай 10-20 хв, протягом яких виділяється 10- 30 мл янтарно-жовтої жовчі.

Дуоденальне зондування не повинно викликати будь-яких хворобливих відчуттів. Болі на різних етапах зондування вказують на патологічні зміни в системі жовчовивідних шляхів. У залежності від часу настання відповідного рефлексу, тривалості виділення жовчі і його обсягу у відповідь на подразник можна скласти уявлення про ступінь вираженості патологічних змін в системі жовчовивідних шляхів.

У хворих з гіпокінетичним формою міхурний рефлекс непостійний, часто ослаблений, жовч виділяється з великими проміжками, нерідко лише при застосуванні сильного подразника. Рефлекс Мельтцера-Лайона подовжується до 60 хв і більше. При ослабленні тонусу сфінктера печінково-підшлункової ампули (Одді) жовч відразу після введення зонда випливає, диференціювання порцій А, В, С утруднена. Порція В виділяється в підвищеній кількості (більше 60 мл) і тривало (час жовчі В понад 25 хв) через атонического холестазу, але час закритого сфінктера Одді мало (менше 3 хв). Зондування у таких хворих найчастіше приносить зменшення болю в правому підребер'ї.

При дуоденальному зондуванні у хворих з гиперкинетической (гіпертонічної) формою дискінезії міхурний рефлекс лабилен і іноді виходить до введення сульфату магнію, а іноді - через 2-3 год або зовсім не виходить. Кількість жовчі порції В частіше збільшено, тече вона повільно, концентрована (спастичний холестаз).

Диференціюванні видів дискінезії допомагають і результати контрастною холецистографії. У дітей з гиперкинетической формою дискінезії при оральної холецистографії спостерігається посилене скорочення жовчного міхура у відповідь на жовчогінний сніданок. Аналогічні дані отримують при ультразвуковому дослідженні. При гипокинетической формі при оральної холецистографії відзначається грушоподібна форма жовчного міхура, часті деформації, слабке скорочення. Ультразвукове дослідження підтверджує ці дані, а в просвіті жовчного міхура нерідко реєструється осад у вигляді ехопозітівних включень.

Диференціальної діагностики. При проведенні диференціальної діагностики необхідно виключити органічні захворювання жовчних шляхів (холецистит, холангіт, жовчнокам'яна хвороба тощо.), Ураження печінки, солярит, мезентеріальні лімфаденіт, при яких дискінезія жовчних шляхів носить вторинний характер. Слід також розрізняти такі захворювання, як гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба, коліт, апендицит та ін., Пам'ятаючи, що і при них по типу вісцеро-вісцеральних рефлексів можливе виникнення дискінезії жовчних шляхів.

Переважання в клінічній картині общеневротіческіх симптомів з явищами вегетативної дисфункції, короткочасність больового синдрому, відсутність вираженої хворобливості при пальпації області жовчного міхура поза періодом загострення і зон шкірної гіперестезії, звичайно нормальна температура тіла, відсутність зрушень в аналізах крові - все це характерно для функціонального розладу моторики жовчовивідної системи (табл. 78). При гіпертонічній формі дискінезії жовчовидільної системи інтенсивність нападу болю може симулювати печінкову кольку, проте відсутня напруга м'язів живота; симптоми Мерфі, Ортнера, Мюссе не виражені. При гіпотонічній формі дискінезії клінічна картина здебільшого характеризується відчуттям важкості, розпирання в області правого підребер'я. Хворі скаржаться на запори і диспепсію. Нерідко вдається промацати жовчний міхур. Збільшення печінки нехарактерно для дискінезії жовчних шляхів. Лабільність міхурного рефлексу, виділення збільшеного (при гіпотонії) і зменшеного (при гіпертонії) кількості жовчі порції В, зміна ритму желчеоотделенія - ознаки, властиві дискинезиям жовчного міхура та жовчних проток.

Дослідження ліпідного комплексу жовчі має певне значення в диференціальної діагностики. До складу ліпідного комплексу входять жовчні кислоти, холестерин, білірубін, фосфоліпіди і невелика кількість білка. Ліпідний комплекс здійснює транспорт ліпідів з печінки в тонку кишку, а також забезпечує колоїдну стійкість жовчі. Його визначають методом електрофорезу на папері. У хворих дискінезією без запальних змін в жовчовивідних шляхах годинний дебіт жовчних кислот становить 400-600 мг. У нормі вміст ліпідного комплексу в порції В-жовчі одно 700- 800 мг% (8 г / л), в С-жовчі - 400-500 мг% (4-5 г / л). При хронічному холециститі, гепатиті, жовчнокам'яній хворобі відбувається зниження годинного дебіту жовчних кислот до 100 мг (1 г / л) і нижче, а ліпідного комплексу - до 100 мг% (1 г / л) і нижче (порції В і С).

При діагностиці дискінезії жовчного міхура, жовчних шляхів необхідно виключити їх аномалію (сіфонопатія, перегин міхура, його перегородки та ін.), А також запальні процеси в них. При аномаліях сифона жовчного міхура (гострі кути між шийкою, воронкою, протоки міхура, спіральні клапани в перегородці, що зумовлюють штопорообразную звивистість і звуження їх просвіту) виникають напади різких болів, проте при рентгенологічному і ультразвуковому дослідженнях камені не виявляються; рентгенологічно визначають подовження і надмірну вираженість кривизни сифона, кулястий жовчний міхур, який, як і при гіпотонічній дискінезії, недостатньо спорожняється після пробного сніданку.

Нерідко буває важко розмежувати дискінезію жовчних шляхів і хронічний холецистит (табл. 78). При хронічному холециститі напади болю в правому підребер'ї найчастіше виникають після порушення дієти, інтеркурентних інфекцій, фізичної напруги. При дискінезіях біль найчастіше за все з'являється після хвилювання, нервового перевтоми, рідше - від порушення дієти. Біль непостійна, незакономірні: то кілька разів на тиждень, то довго відсутня, непостійна. Гострий біль триває від декількох секунд до декількох хвилин; періоди загострення болю не перевищують більше доби. При хронічному холециститі біль у правому підребер'ї може тривати тижнями і місяцями, найчастіше - постійна. Гострий біль може турбувати годинами або хвилинами, іррадіювати під лопатку праворуч, супроводжуватися ознобом (підвищенням температури тіла), нудотою, гіркотою в роті, блювотою, іноді - проносом. При дискінезії ознобов не буває, але виникає картина вегетативного кризу: біль в області серця, головний біль, оніміння кінцівок, пітливість. Біль у правому підребер'ї найчастіше поширюється у подложечную область. При дискінезії біль може припинитися самостійно або ж при користуванні грілкою. При холециститі найчастіше за все полегшення настає від спазмолітичних засобів.

При пальпації живота у хворих холециститом виявляються больові пальпаторне точки як у період загострення, так і поза ним, виражені зони гіперестезії. При дискінезії під час нападу визначається болючість в області проекції жовчного міхура, поза нападу - біль при пальпації відсутня або слабко виражені. При диференціальної діагностики істотну допомогу надають додаткові методи дослідження, зокрема, дані дуоденального зондування.

При холецистографії ознакою холециститу є ослаблення тіні жовчного міхура в результаті порушення концентраційної функції, його деформація, зміна випорожнення. У виражених випадках реєструються такі симптоми, як відсутність шаруватості жовчі і крайових тіньових смужок, швидке опускання контрастувало жовчі в дистальний відділ міхура. При дискінезії тінь жовчного міхура інтенсивна. Форма, положення і спорожнення змінюються при різних формах дискінезії. УЗД жовчного міхура дозволяє визначити не тільки форму, розміри, а й стан зовнішніх і внутрішніх контурів, товщину і структуру стінок, додаткові включення в його порожнини, скоротливу здатність. УЗД жовчного міхура і жовчовивідних шляхів має важливе значення в диференціальної діагностики первинної дискінезії жовчного міхура.

Таблиця

 Диференційно-діагностичні критерії дискінезії жовчовивідних шляхів та хронічного холециститу у дітей





r> Продовження таблиці



Закінчення таблиці 78



Диференціальна діагностика дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних проток від дуоденита ґрунтується на додаткових методах дослідження, так як клініка хронічного дуоденіту не має закономірних ознак: болі нечітко локалізовані, виразною періодичності їх не спостерігається, можуть віддавати за грудину, по ходу ребрових дуг. Іноді скарги хворих такі ж, як при гастриті або хронічному холециститі. При пальпації живота може бути хворобливість в пілородуоденальних зоні. При дуоденальному зондуванні максимальні зміни виявляються в жовчі порції А; через збільшення кількості слизу жовч мутна, в'язка. При мікроскопічному дослідженні виявляють багато слущенних епітеліальних клітин, еритроцитів, велика кількість лейкоцитів в пластівцях слизу, лейкоцітоіди.

Хронічний дуоденіт характеризується порушеннями моторної функції дванадцятипалої кишки і рельєфу слизової оболонки.
Рентгенологічно часто спостерігають роздратовану цибулину, прискорене просування контрастної маси по дванадцятипалій кишці, який поєднується із затримкою її перед спастически скороченими ділянками, які чергуються з атоническими. Ендоскопічне дослідження з прицільною біопсією розширює можливість відрізнити функціональні порушення дванадцятипалої кишки від запальних змін.

Діагностика хронічного панкреатиту базується на визначенні характеру болів, даних рентгенологічних та ультразвукових досліджень, показниках зовнішньої секреції підшлункової залози, визначенні активності амілази в крові та сечі та інших ферментів, результати копрологіческіх досліджень.

ЛІКУВАННЯ. Дискінезія жовчних шляхів вимагає систематичного лікування. Загальний принцип лікування полягає в поліпшенні нейрогуморальних регуляторних механізмів жовчовиділення, усунення дисфункції вегетативної нервової системи і патологічних рефлексів на м'язи жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів. По можливості слід виявити в кожному випадку основні етіологічні та патогенетичні фактори, щоб активно впливати на них. Зокрема, усунення та лікування невротичних і гіпоталамо-гіпофізарних розладів, боротьба з інфекцією, неповноцінним і нерегулярним харчуванням, із захворюваннями травної системи, гормональними розладами і т.д.

Для зменшення невротичних і гіпоталамо-гіпофізарних розладів необхідно створити сприятливі умови життя, усунути конфліктні ситуації. Для нормалізації функціонального стану центральної нервової системи показано застосування в одних випадках седативних засобів, в інших - тонізуючих. Хворим з головним болем або іншими церебральними невротичними симптомами можна рекомендувати анальгін, рідше - спазмовералгін або баралгін. Хороший ефект можуть надати седативні засоби: 2% -й розчин натрію броміду (по 5-10 мл 2-3 рази на добу), седуксен (діазепам, реланіум) по 1-2 мг 1-2 рази на добу, сонапакс (по 5 -10 мг 1-2 рази на добу), еленіум (по 1-2 мг 1-2 рази на добу). М'язово-розслаблюючий ефект цих препаратів зумовлений їх впливом на центральну нервову систему, а миорелаксация - гальмуючим впливом на полісинаптичні спинальні рефлекси. Дозу і тривалість лікування встановлюють індивідуально, так як можливо побічну дію (сонливість, диспепсія, виникнення психічної залежності). У деяких випадках можна вдаватися до призначення малих транквілізаторів, які роблять менший загальне гнітюче дію і в терапевтичних дозах не викликають вираженої миорелаксации (триоксазин по 1 / 2-1 таблетці (0,3 г) 1-2 рази на добу та ін.). Використовують також засоби, що володіють седативним ефектом (беллоид, беллатамінал, корвалол, препарати валеріани, ново-пасив, настій трави пустирника і ін.). Вони можуть посилити дію снодійних, нейротропних заспокійливих препаратів.

При гіпотонічно-гіпокінетичним стані жовчного міхура рекомендуються препарати, що роблять тонізуючу дію: настоянки елеутерококу, пантокрину, женьшеню, Леуза.

При явищах гіпертонії жовчного міхура і сфінктерів жовчних проток показано застосування препаратів переважно миотропного спазмолітичної дії: папаверин, но-шпа, галідор, ганглерон, платифілін, еуфілін (табл. 79).

 Схема лікування форм дискінезій жовчного міхура

 (А.В. Мазурін)



Хворим гіпокінетично-гипотонической формою дискінезії жовчного міхура призначають дієту з достатньою кількістю жовчогінних продуктів. Приймати їжу слід не менше 5 разів на добу, так як дробове харчування є кращим стимулятором жовчовиділення. Останній прийом їжі - за 3-4 год до нічного сну. В основу має бути покладена дієта № 5 (за Певзнером). Однак при гіпотонії жовчного міхура рекомендується вживати в значній кількості рослинні масла (1-2 чайні ложки 3-4 рази на день перед їдою), вершки, яйця (по 1-2 штуки в день, краще всмятку), фрукти, овоши, житній хліб та інші продукти, що сприяють спорожнення кишечника, що рефлекторно стимулює і евакуацію жовчі з жовчного міхура. Крім того, при гіпокінетичним дискінезії жовчного міхура та жовчних проток призначають дієту, збагачену солями магнію, грубою рослинною клітковиною (висівки, гречана каша, морква, сир, капуста, помідори, яблука, м'ясо, відвар шипшини). Необхідно не рідше одного разу на тиждень проводити «сліпі» тюбажі. Бажано 1 раз в 2-3 тижні проводити дуоденальне зондування (при гарній його переносимості).

Доцільно застосовувати засоби, що сприяють виділенню жовчі з жовчного міхура в кишечник. Більшість жовчогінних засобів надає комбінована дія, посилюючи секрецію жовчі і полегшуючи її надходження в кишечник. Деякі препарати мають протизапальну (циквалон) і антибактеріальну (нікодін) дію.

Багато холеретікі містять жовчні кислоти: аллохол, холензим, хологон або кислота дегідрохолевая, дехолін. Інші ставляться до синтетичного ряду: нікодін, оксафенамід, циквалон. Справжні холеретікі покращують як секреторні, так і фільтраційні процеси жовчоутворення. Вони збільшують вміст у жовчі холатов, підвищуючи холатохолестеріновий коефіцієнт, тим самим знижують можливість випадання холестерину жовчі в осад і утворення каменів. Підвищуючи секрецію жовчі, жовчогінні лікарські засоби збільшують її струм по жовчним ходам, зменшують інтенсивність запального процесу, попереджають поширення висхідної інфекції по жовчних ходах. На розсуд лікаря призначають одне з наступних ліків: аллохол всередину по 1-2 таблетки 3 рази на день після їжі; холензим по 0,1-0,3 г 2-3 рази на день після їди. Курс лікування - 2- 4 тижні. Нікодін (0,5 г в таблетці) призначають по 1 / 2-1 таблетці 3 рази на день за 20-30 хв до їди, курс лікування 10-14 днів; оксафенамід (по 0,25 г в таблетці) по 1 / 2-1 таблетці 3 рази на день перед їжею, курс лікування 15-20 днів; циквалон (0,1 г в таблетці) по 1 / 2-1 таблетці 3- 4 десь у день перед їжею, курс лікування 3-4 тижні.

З холекінетики призначають також берберина бісульфат по 3-5 мг 3 рази на день перед їжею, курс лікування - 2-4 тижні; фламин (сухий концентрат квітів безсмертника) по 1 / 2-1 таблетці (0,05 г) 3 рази на день за 30 хв до їди, курс лікування - 10-40 днів; холагол по 3-5 крапель на шматочку цукру 3 рази на день за 30 хв до їди; холосас по 1 чайній ложці 2-3 рази на день; холецін (в 1 таблетці 0,15 г) по 2 таблетки 3 рази на день за 15-20 хв до їди. Після зменшення болю дозу поступово знижують до 3-4 таблеток на день, курс лікування - 3-4 тижні. Ліки звичайно добре переносяться. В окремих випадках може бути послаблювальну дію. ,

Жовчогінні препарати рослинного походження нерідко призначають в поєднанні один з одним у вигляді так званого жовчогінний збору або чаю. Найчастіше до його складу входять квіти безсмертника піщаного (4 частини), листя або трава деревію (3 або 2 частини), плоди коріандру (2 частини). Обидва збору випускають в упаковці по 100 г: одну столову ложку заварити двома склянками окропу, настояти 20 хв, процідити. Приймати по 1 / 4-1 / 2 склянки 3 рази на день за півгодини до їди. У складі жовчогінного чаю можуть бути кукурудзяні рильця, пижмо звичайна, шипшина. Призначають у вигляді відвару по 1/3 склянки 2 3 рази на день у проміжках між прийомом пиши.

Хворим слід рекомендувати пиття високомінералізованих вод (Єсентуки № 17, Арзні, Баталінская) кімнатної температури (19-22 ° С) по 50-150 мл 2-3 рази на день за 30-90 хв до їди, не більше 500 мл / добу, показані також фізіотерапевтичні методи лікування (фарадізація, гальванізація, діадинамотерапія). Широко застосовується тонізуюча лікувальна фізкультура.

При гіперкінетичнийформі дискінезії жовчних шляхів рекомендуються дієти № 5, № 5а (за Певзнером), обмежене вживання механічних і хімічних харчових подразників, жирів, нейротропні засоби преімущественнно седативного дії (бром, транквілізатори, барбітурати, новокаїн, в тому числі інтрадуоденально по 50- 100 мл 0,25% -го розчину). Широке застосування в лікуванні дискінезії жовчного міхура і желчевиводяших шляхів отримав препарат метаклопрамід (церукал, реглан). Препарат чинить регулюючий вплив на функції шлунково-кишкового тракту, посилює тонус і перистальтику травного тракту, знімає спазми, прискорює евакуацію їжі зі шлунка.

При гиперкинетической дискінезії жовчовивідних шляхів сначапа призначають внутрішньом'язово ін'єкції церукала по 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла на добу (2 мл містить 10 мг препарату) 2-3 рази на день за 30 хв до їди протягом 3-5 днів. При парентеральному введенні разова доза для дітей старшого віку не повинна перевищувати 2 мл 0,5% -го розчину. Потім ін'єкції замінюють таблетками: по 1 / 2-1 таблетці (10 мг) 3 рази на день за 40 хв до їди протягом 7-10 днів.

Замість церукала можна призначати препарати, що знімають спазм гладкої мускулатури травного тракту, тобто володіють міотропною дією. Основними з них є папаверин і но-шпа. Залежно від вираженості гиперкинезии призначають внутрішньом'язові ін'єкції одного з них по 1-2 мл 1-2 рази на добу протягом 5-7 днів. У подальшому рекомендуються таблетки папаверину або но-шпи - 1 / 2- 1 таблетки (0,04 г) 3 рази на добу (7-10 днів). Курс лікування може тривати від 2 до 4 тижнів залежно від часу досягнення терапевтичного ефекту. Можна також використовувати платифілін, який вводять підшкірно по 0,01-0,015 мг на 1 кг маси тіла 0,2% -го розчину 1-3 рази на добу або призначають внутрішньо по 0,1 мг на 1 кг маси тіла 2- 3 рази в день до їжі протягом 7-14 днів.

Застій жовчі в жовчному міхурі може сприяти його інфікування і розвитку запального процесу. Тому від дуоденального зондування при гіперкінетичнийформі дискінезії жовчного міхура відмовлятися навряд чи завжди доцільно, але проводити його треба з обережністю. При нераціональному зондуванні може посилитися спазм міхура, сфінктерів жовчовивідних проток, виникнути напад болів у правому підребер'ї як під час, так і після цієї процедури. Для поліпшення жовчовиділення за 10-15 хв до введення зонда зробити ін'єкцію 2 мл 2% -го розчину папаверину або 2 мл розчину но-шпи (внутрішньом'язово).

Таким хворим призначають мінеральні води відносно малої мінералізації, з низьким вмістом газу, в гарячому вигляді, до 500 мл 5-6 разів на добу (Славяновская, Смирновська, Єсентуки № 4, 20, Нарзан). Широко застосовуються теплові процедури, фізіотерапевтичні методи лікування (електрофорез новокаїну, папаверину, магнію сульфату). Призначається лікувальна фізкультура по делікатної методикою.

При дискінезії жовчовивідних шляхів завжди показано санаторно-курортне лікування. При рекомендації питних курортів слід враховувати тип дискінезії і склад мінеральних вод.

ПРОФІЛАКТИКА. Для попередження виникнення функціональних розладів в жовчовидільної системі необхідно дотримуватися режиму праці та відпочинку, повноцінно і регулярно харчуватися. Доцільна вироблення адекватних нервово-психічних реакцій на подразники навколишнього середовища. Велике значення має також своєчасне лікування захворювань, санація вогнищ інфекції, усунення причин, які можуть призвести до виникнення дискінезії жовчних шляхів. Забороняються надмірне вживання жирної їжі. Прогноз при дискінезіях жовчних шляхів сприятливий. При захворюваннях, вьн зувати вторинну дискінезію жовчного міхура, жовчовивідних шляхів (виразкова хвороба, гастрит, хронічний холецистит та ін.), Прогноз залежить від перебігу основного захворювання.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Дискинезии біліарної системи"

  1. Індивідуальність в системі якостей людини і акме
    Акмеологія - наука, що вивчає феноменологію, закономірності та механізми розвитку людини на щаблі його зрілості, при досягненні нею найбільш високого рівня цього розвитку; наука, що вивчає осягнення людиною сенсу свого існування, досягнення особистістю професіоналізму в діяльності, продуктивного прояви в житті всіх сутнісних сил індивіда *. Відповідно під акме розуміється
  2. Неоднаковість критеріїв зрілості і розуміння самої зрілості у різних народів і в різний історичний час
    Як показують проведені дослідження, ця звичайна майже для кожної людини, що проходить щабель ранньої дорослості, картина більшого чи меншого неспівпадання показників хронологічного, біологічного, соціального та психологічного віку зберігається і далі, на ступені середньої та пізньої дорослості. Але який з цих віків, кажучи формально, буде лідирувати, який - відставати в
  3. Підходи до вивчення життєвого шляху людини
    Перший (і найбільш ранній) идиографичний підхід до життя як долю, незалежної від людини, підкреслював неповторність особистості. Другий - (біографічний), близький до першого за своїм феноменологическому описовому характером також виявляв неповторний ансамбль життєвих обставин. Третій (онтогенетический) - склався у віковій психології як вікова періодизація життя
  4. Роль і завдання педагога-психолога в суч люразовательном просторі
    Розкриваючи роль психолога в суспільстві, (Е.А.Клімов) його основні призначення: надання окремим людям, групам, колективам, співтовариствам і суспільству в цілому інформації по вихованню дітей, самовдосконалення, вдосконалення загальної та професійної освіти, організації праці та відносин у трудовому колективі , відновленню, збереженню та зміцненню психічного здоров'я та
  5. Специфіка дослідження в психології моди
    До основних методів наукового дослідження в психології відносяться спостереження, бесіда, опитувальні методи, метод аналізу документів, експертна оцінка, експеримент. Використовуючи ці методи психолог має можливість досліджувати феномен моди. Спостереження як метод наукового дослідження широко використовується для вивчення різних явищ життя людини, в тому числі і моди. Більшість теорій моди
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка