Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Єлісєєв Ю.Ю. (Ред.). Дитячі хвороби. Повний довідник, 2008 - перейти до змісту підручника

Дифтерія

Дифтерія - це гостре інфекційне захворювання, яке викликається токсигенними коринебактеріями, що характеризується фібринозним запаленням на мигдалинах і токсичним ураженням серцево-судинної та нервової систем. Загальні та місцеві ознаки визначені виробленням токсину, що представляє собою позаклітинний білковий продукт токсигенного штаму збудника. Захворювання викликають як токсігенний, так і нетоксигенні штами дифтерійної палички, але тільки перші з них відповідальні за розвиток таких ускладнень, як міокардит та неврити.

Збудником захворювання є паличка Леффлера. Дифтерія зустрічається в усьому світі, але рівень захворюваності нею значно знизився після Другої світової війни завдяки вакцинації. Пік захворюваності на дифтерію припадає на осінні та зимові місяці. Сприйнятливість до дифтерії залежить від рівня антитоксичну імунітету. В даний час у зв'язку з активною вакцинопрофилактикой дітей хворіють переважно дорослі і діти старшого віку, які втратили імунітет.

Більше 80% хворих становлять невакцинованих діти у віці до 15 років. Хворіють в основному особи з малозабезпечених верств населення, що проживають в умовах скупченості та позбавлені повноцінної медичної допомоги. Збудник дифтерії стійкий до низьких температур, довго зберігається на поверхні сухих предметів. У присутності вологи і світла коринебактерии швидко інактивуються. При дії дезінфікуючих препаратів у робочих концентраціях гинуть протягом 1-2 хв, а при кип'ятінні - миттєво.

Зараження відбувається при контакті з хворим або бактеріоносієм. Хворий є заразним з останнього дня інкубаційного періоду до повної санації організму, яка може відбуватися в різні терміни. Бактерії передаються повітряно-крапельним шляхом при кашлі, чханні, розмові. Різні предмети (іграшки, білизну) і пил можуть служити засобом перенесення збудника, але роль цього шляху зараження невелика. Не виключається харчовий шлях передачі при інфікуванні продуктів (молоко, крем та ін.).

Клініка. Симптоматика дифтерії залежить від локалізації інфекції, імунологічного статусу організму і ступеня вираженості токсінеміі. Інкубаційний період складає 1-6 днів. Клінічно дифтерію класифікують на підставі початкової локалізації інфекції: дифтерія глотки, носа, гортані, дихальних шляхів (трахеї, бронхів) і рідкісних локалізацій (ока, шкіри, рани, статевих органів, вуха); за характером перебігу - типові (плівчасті) та атипові - катаральна, гіпертоксіческая і геморагічна; за ступенем тяжкості - легка, середнього ступеня тяжкості і важка. При ураженні декількох органів виділяють комбіновану форму хвороби. Переважаючою є дифтерія глотки, яка складає 90% всіх випадків хвороби.

Дифтерія носа спочатку нагадує звичайну застуду і характеризується незначною ринореей при відсутності загальних порушень. Поступово виділення з носа стає серозно-кров'янистого характеру, а потім і слизисто-гнійним. Температура тіла помірно підвищена або нормальна. З носа, частіше з однієї ніздрі, з'являються серозні, а потім серозно-гнійні виділення, які викликають мокнутіє, утворення тріщин, кірочок напередодні носа і на верхній губі. Носові ходи звужені через набряклість слизової оболонки. При обережному огляді на носовій перегородці можна побачити білі плівки. Повільне всмоктування токсину і слабка вираженість загальних порушень призводить до запізнілої діагностики. Ця форма дифтерії зустрічається переважно у маленьких дітей. Протягом дифтерії носа тривале, завзяте. Своєчасне введення антитоксичної сироватки призводить до швидкого одужання.

Дифтерія мигдаликів і глотки являє собою більш важку форму захворювання. Захворювання починається, як правило, непомітно з поступового підвищення температури тіла, анорексії, нездужання і фарингіту. Через 1-2 дні в зіві з'являються плівки, поширеність яких залежить від імунного статусу хворого. При частковому імунітеті плівки можуть не утворюватися. На початку захворювання плівка тонка, сірого кольору, нагадує густу павутину, що поширюється з мигдалин на м'яке і тверде небо. У подальшому плівки товщають, можуть поширюватися не тільки на мигдалини, але й на стінки глотки або гортань і трахею. Спроба видалити плівки викликає кровотечу. Збільшуються лімфатичні вузли в області шиї. У деяких випадках це супроводжується набряком м'яких тканин шиї і може бути настільки виражена, що говорять про «бичачої шиї». Набряклі тканини м'які і безболісні, теплі на дотик. Ці ознаки зазвичай спостерігаються у дітей у віці старше 6 років. Протягом дифтерії глотки залежить від поширеності плівок і кількості продуцируемого токсину. У важких випадках можуть розвиватися порушення дихання. Частота пульсу збільшується непропорційно температурі тіла, яка зазвичай підвищується незначно або може залишатися в межах норми. Нерідко спостерігається параліч м'якого піднебіння. У разі одностороннього паралічу небо відхиляється в здоровий бік, а при двосторонньому паралічі з'являються носовий відтінок голосу, закидання їжі і слини в носоглотку і труднощі при ковтанні.
Дитина видужує поступово, нерідко у неї розвивається міокардит або неврит. У легких випадках захворювання одужання настає через 7-10 днів незабаром після відшаровування плівок.

Дифтерія гортані, або дифтерійний круп, зазвичай розвивається при поширенні плівок з мигдалин і з носоглотки. Ізольована дифтерія гортані зустрічається рідко і зазвичай протікає зі слабко виражені явищами інтоксикації. Клінічні прояви характеризуються шумним утрудненим диханням і сухим кашлем. Раптова обструкція гортані може наступати навіть при легкій дифтерії, коли частково відшарувалися плівки закупорюють дихальні шляхи. Важкі випадки дифтерії супроводжуються поширенням плівок на всі трахеобронхиальное дерево. Своєчасне проведення специфічного лікування запобігає послідовний розвиток всіх стадій дифтерійного крупа. Через 18-24 год після введення протидифтерійної сироватки клінічні прояви хвороби починають купироваться.

Описані випадки дифтерії шкіри, кон'юнктивальної оболонки поразку вух і шкіри однак це спостерігається рідко.

Дифтерія шкіри розвивається при пошкодженні епітеліального покриву шкіри. З'являється виразка з чіткими краями, покрита дифтерійної плівкою, в місці тріщин, подряпин, попрілостей, ран. Запальний процес у дівчаток може располагаеться на слизових оболонках зовнішніх статевих органів. Дифтерія пупкової рани може зустрічатися у новонароджених. Дифтерія кон'юнктивальної оболонки зазвичай обмежується місцевим процесом. При цьому повіки червоніють, набрякають і покриваються плівками. Процес частіше однобічний. Загальний стан хворого порушується незначно. Дифтерія вух характеризується зовнішнім отитом.

Клінічні прояви дифтерії у щеплених. Недотримання термінів щеплення і ревакцинації, а також перенесені інші захворювання, несприятливі природні та суспільні фактори знижують напруженість протидифтерійного імунітету. Протягом дифтерії у щеплених досить гладке, ускладнень практично не зустрічається. Інтоксикація зменшується вже на 2-3-й день захворювання, набряк незначний, плівки невеликих розмірів, нещільно спаяні з підлеглою тканиною, можуть мимоволі розплавлятися, глотка очищається до 3- 5-го дня захворювання.

Діагностика. Дифтерія діагностується на підставі клінічних даних, оскільки всяка затримка з початком лікування збільшує небезпеку для життя хворих. Головним клінічним симптомом дифтерії є наявність фібринових, щільних білувато-сіруватих нальотів, розташованих на поверхні слизових оболонок або шкіри. Діагноз підтверджується виділенням збудника.

Диференційний діагноз. Легкі форми дифтерії носа у частково імунних осіб можуть проявлятися симптомами звичайної застуди. При виділенні з носа значної кількості серозно-кров'янистого або гнійного виділення дифтерію необхідно диференціювати з чужорідними тілами в носі, синуситом, аденоідітом і вродженим сифілісом. Дифтерію мигдаликів і глотки необхідно диференціювати від стрептококкового фарингіту, зазвичай супроводжується більш сильними болями при ковтанні, високою температурою тіла і легко відокремлюваними плівками, які покривають тільки мигдалини. Дифтерію глотки також необхідно диференціювати з інфекційним мононуклеозом.

Ускладнення. У маленьких дітей може настати раптова смерть внаслідок закриття просвіту гортані або трахеї відшарувалася дифтерійній плівкою. Звуження дихальних шляхів може бути викликане значним набряком тканин шиї. Міокардит може розвиватися як після важких, так і після легких форм дифтерії, але частіше він зустрічається при поширених ураженнях і запізнілою постановці діагнозу. Зазвичай він виявляється на 2-му тижні захворювання, проте може виявлятися раніше (на 1-му тижні) або значно пізніше (до 6-го тижня після початку дифтерії). Це найбільш важке ускладнення дифтерії, яке вимагає дотримання суворого постільного режиму, ретельного спостереження та лікування. Неврологічні ускладнення при дифтерії проявляються найчастіше моторними, а не сенсорними порушеннями, бувають двосторонніми і зазвичай проходять після одужання. Найбільш характерний для дифтерії параліч м'якого піднебіння, що розвивається на 3-му тижні захворювання. Голос стає гугнявим, хворі не можуть задути свічку, що горить, при ковтанні рідка їжа виливається через ніс. Іноді хворі не можуть читати і розрізняти дрібні предмети. Паралічі окорухового нерва виникають переважно на 5-му тижні захворювання, але можуть з'являтися вже в 1-й тиждень. При цьому у хворих відзначають нечіткість зору, порушення акомодації, внутрішнє косоокість. Пізні мляві паралічі протікають по типу полирадикулоневрита і виникають на 4-5-му тижні хвороби. Виявляються зниження сухожильних рефлексів, м'язова слабкість, розлад координації, невпевнена хода. При ураженні м'язів шиї і тулуба хворий не в змозі сидіти, тримати голову. Можуть виникати паралічі гортані, глотки, діафрагми, при цьому голос і кашель стають беззвучними, хворий не здатний проковтнути їжу і навіть слину, втягується живіт. Полірадикулоневрити зникають через 1-3 місяці з повним відновленням структури і функцій м'язів.
Іноді через 2-3 тижні після початку дифтерії у хворих вражаються вазомоторні центри, що супроводжується гіпотензією і серцевою недостатністю. Можуть розвиватися гастрит, гепатит і нефрит.

Лікування. Проводиться специфічна і антибактеріальна терапія в умовах ізоляції хворого в інфекційний стаціонар із забезпеченням належного санітарно-гігієнічного, рухового і дієтичного режимів. Основним завданням лікування є нейтралізація вільного дифтерійного токсину та знищення збудника за допомогою антибіотиків. Єдиним специфічним лікувальним засобом служить дифтерійний антитоксин, який отримують з сироватки гіперімунізованих коней. Антитоксин слід вводити якомога раніше. Перед введенням антитоксина необхідно провести пробу на чутливість до чужорідних білків. Для цієї мети 0,1 мл антитоксина, розведеного фізіологічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1: 1000, вводять внутрішньошкірно або закопують в кон'юнктиву. Позитивна реакція (еритема більше 10 мм діаметром в місці ін'єкції через 20 хв або кон'юнктивіт зі сльозотечею) свідчить про необхідність проведення десенсибілізації. Якщо у хворого виявляється чутливість до кінської сироватці, антитоксин вводять в поступово збільшуються дозах з проміжками 20 хв. При відсутності реакції залишилася дозу антитоксину вводять внутрішньовенно повільно. Дози антитоксина підбирають залежно від ступеня тяжкості захворювання. На жаль, при гипертоксических формах, а також при несвоєчасному (на 3-ю добу хвороби і пізніше) лікуванні токсичних форм дифтерії лікування антитоксином є малоефективним.

Одночасно проводять антибактеріальну терапію з використанням антибіотиків пеніцилінового ряду в загальноприйнятих дозах протягом 5-10 днів. Місцево призначають полоскання розчинами антисептичних препаратів фурациліну, риванолу та ін. Проводиться також дезінтоксикаційна терапія. Хворим необхідно дотримуватися суворого постільного режиму протягом 3-4 тижнів при токсичних формах і 5-7 тижнів і більше при розвитку ускладнень. Їжу призначають рідку і висококалорійну. Особливість лікувальних заходів при дифтерії гортані обумовлена необхідністю купірувати явища стенозу. Це досягається хорошою аерацією палати, дачею теплого пиття (чай, молоко з содою), паровими інгаляціями з додаванням натрію гідрокарбонату, гідрокортизону. Застосовують зволожений кисень через носовий катетер. Для поліпшення дихання необхідно відсмоктувати виділення з носоглотки. Уважно стежать за зміною глотательного рефлексу і змінами голосу. При прогресуванні явищ стенозу проводиться трахеотомія з видаленням фібринових плівок за допомогою електровідсмоктувача.

Профілактика. Головне місце в профілактиці дифтерії відводиться імунізації. Дуже важливо проводити вакцинацію в організованих колективах (дитячих, студентських, військовослужбовців), оскільки саме вони є групами ризику зараження і поширення інфекції. Протипоказання до проведення щеплень проти дифтерії обмежені і вказані в повчанні до вакцинним препаратів. Профілактика дифтерії також передбачає ізоляцію хворих, припинення шляхів поширення інфекції і спостереження за контактами. Хворих вважають заразними до тих пір, поки у них виявляються збудники на місці інфекції. Ізоляцію припиняють після отримання трьох негативних результатів бактеріологічного посіву, який проводять не раніше 36 год після відміни антибіотиків з інтервалом в 2 доби між забором матеріалу. Дифтерією заражаються переважно неімунні особи, тісно контактують з хворим, тому у всіх контактуючих необхідно проводити бактеріологічне дослідження на дифтерію виділень з носоглотки. Бактеріоносії токсичних форм збудника необхідно ввести підвищену дозу дифтерійного анатоксину і призначити антибактеріальний курс лікування.

Прогноз. Рівень смертності від дифтерії до початку застосування антитоксина та відповідних антибіотиків становив 30-50%. Найчастіше помирали діти віком до 4 років внаслідок закупорки дихальних шляхів дифтерійними плівками. В даний час рівень смертності від дифтерії не перевищує 5%. У перші 2-5 днів смертельні наслідки настають в основному в разі токсичних форм дифтерії від інфекційно-токсичного шоку і асфіксії (при поширеному крупі), на 2-3-му тижні захворювання - у разі тяжких миокардитов. Закупорка гортані може розвинутися раптово. Міокардит може бути пов'язаний із серцевою недостатністю. Іноді дифтерійний міокардит ускладнюється незворотними ураженнями серця. Параліч діафрагмального нерва може наступати в пізні терміни і викликати параліч дихальних м'язів. В цілому прогноз при дифтерії залежить від локалізації та поширеності місцевих змін, імунного статусу організму, термінів встановлення діагнозу, початку відповідного лікування та адекватного догляду за хворим. Перенесена дифтерія залишає імунітет, що зберігається у 50% хворих протягом не менше 1 року. Повторні випадки захворювання спостерігаються рідко, проте вакцинувати проти дифтерії необхідно і осіб, які перенесли це захворювання.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Дифтерія"

  1. Імідж і доля людини
    В даний час в Росії спостерігається зростання інтересу до пробле-матики іміджу. Про це свідчать як входження категорії «імідж» в понятійний апарат різних наук, так і поява перших кафедр і факультетів іміджелогії, зростання наукових і науково-популярних публікацій з проблем іміджу і, нарешті, збільшення кількості практичних імідж-центрів і студій. У Росії поняття «імідж» стало
  2. Наукова та громадська діяльність С. Л. Рубінштейна в Одесі
    В історію психологічної науки Рубінштейн Сергій Леонідович увійшов як видатний психолог-теоретик, методолог, ру-рівник багатьох експериментальних досліджень, об'єднаних загальним задумом. Завдяки науково-теоретичним пошукам їм був запропонований підхід до розвитку психологічної науки, який не втратив своєї актуальності і на сучасному етапі її становлення. Разом з П. П. Блонський, Д.
  3. ПЕРСПЕКТИВНІ акмеологічних КОНЦЕПЦІЇ: ситуативно-личностного-діяльнісної КОНЦЕПЦІЯ І КОНЦЕПЦІЯ куммулятівная-факторний ПРИЧИН
    Побудова акмеологічних систем тестування, вивчення особистості будується на ряді теоретичних положень, концепцій. Найважливішими з них є концепція куммулятівная-факторних причин і ситуативно-особистісно-діяльнісна концепція. Зв'язок між ними найтісніший. Концепція куммулятівная-факторних причин виходить з того, що детермінізм в психології заснований як на кумуляція
  4. Результати експериментального дослідження
    Отримані нами результати дозволили експериментально зафіксувати, що формування концептуальних структур у всіх вибірках підлітків відповідає правилу зростання (у міру вікового розвитку та освоєння хімії відбувається зменшення часу хімічних діфференціровок) і правилом форми (час найскладніших діфференціровок більше, ніж час складних і простих) (табл. 3). Висока точність
  5. Стратегії: нові починання
    Щоб стати хорошим сіячем - вибрати потрібну грунт для посіву, щоб зростити свої починання, ідеї, почуття, потреби та мрії, - потрібно укласти договір із самим собою. Цей договір - подоба шлюбного контракту, довічне зобов'язання відтепер і завжди вчитися заново і робити все необхідне для власного зцілення. Тут необхідний глибокий внутрішній діалог із собою, який можна назвати
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка