Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку



ЗВУР плоду і новонародженого - важлива проблема перинатології. Впровадження в перинатології нових технологій, таких, як УЗД, доплерометрія, амніо- і хоріоцентез, кордоцентез, методів генетичної діагностики, просунули наші знання про причини і патофізіологічних процесах, що створюють цей ризик для плоду і новонародженого.

ВИЗНАЧЕННЯ

ЗВУР - синдром, який з'являється у внутрішньоутробному періоді і характеризується уповільненням, зупинкою або негативною динамікою розмірів плоду і проявляється у новонародженого зниженням маси тіла (як інтегрального показника розмірів плода) на два і більше стандартних відхилення (або нижче 10-го центіля) порівняно з долженствуют для гестаційного віку (тобто терміну вагітності, при якому дитина народилася). У 80% дітей з ЗВУР зниження маси тіла поєднується з аналогічним відхиленням довжини тіла (зростання) і окружності грудей, у 64% - окружності голови.

Епідеміологія

Частота народження дітей з ЗВУР широко варіює і в чому залежить від критеріїв, покладених в основу діагнозу, від генетичного вантажу популяції, від соціально-економічних умов, а також від таких географічних чинників, як висота над рівнем моря.

За даними, отриманими на популяції новонароджених в Москві, частота дітей з ЗВУР становить 67,4 на 1000 дітей, що народилися живими в термін, і 179,5 на 1000 дітей, народжених живими передчасно. За даними літератури, в європейських економічно розвинених країнах (Швеція, Англія) новонароджені з ЗВУР складають у загальній популяції новонароджених 2-3%. Відзначена чітка кореляція між частотою новонароджених з низькою масою тіла при народженні (менше 2500 г) і наявністю ЗВУР. Так, за даним J. Villar і співавт. (1982), в економічно розвинених країнах, де новонароджені з низькою масою тіла становлять 3-10%, ЗВУР спостерігають у 30-40% таких дітей, у той час як в країнах, що розвиваються з більш високою частотою дітей з низькою масою тіла (10- 40%) відсоток новонароджених з ЗВУР серед них становить 40-70.

Частота ЗВУР збільшується зі зменшенням гестаційного віку. Так, при терміні 41 тижнів і вище частота становить 5,7%, при 37-40 тижнів - 5,5%, при 34-36 тижнів - 7,4%. При 31-33 тижнів - 9,4%, при 28-30 тижнів - 13,1%.

ФАКТОРИ РИЗИКУ

ЗВУР - одна з універсальних реакцій плода у відповідь на неблагополуччя в періоді внутрішньоутробного розвитку, пов'язане з факторами ризику у матері, патологією плаценти або патологією самого плоду.

Материнські фактори

- Конституціональні особливості, пов'язані з низькорослістю.

- Вік старше 40 років.

- Несприятливі соціальні умови (білково-калорійне голодування, відсутність перинатальної допомоги, неповна сім'я, постійна робота під час вагітності та ін.).

- Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (попередні безпліддя, мертвонародження, розвивається вагітність, ЗВУР плода).

Сюди включаються і несприятливі фактори в період даної вагітності, що порушують матково-плацентарний кровообіг і оксигенацію. Серед цих факторів важливу роль відіграють гестози, хронічна фетоплацентарна недостатність, прееклампсія. Істотну роль серед материнських факторів відводять захворювань в період вагітності, при яких розвивається гіпертензія зія і судинні порушення (гіпертонічна хвороба, патологія нирок, діабет класів D, Е, F, R); порушується надходження або всмоктування поживних речовин (хронічні етероколіти, панкреатит); відбувається значна втрата білка (гломерулонефрит, вовчаковий нефрит), розвивається виражена гіпоксемія і анемія (ціанотичний пороки серця, серповидноклеточная анемія). В останні роки звертають увагу на значення антифосфоліпідного синдрому у вагітної у формуванні ЗВУР плода. Переконливо доведено вплив куріння під час вагітності на порушення матково-плацентарного кровотоку і затримку росту плода. Хоча відносний ризик народження дітей з ЗВУР у курців вагітних невеликий (2,27), атрибутивний ризик більш ніж у 10 разів вище і дорівнює 27, що вказує на можливість зниження частоти ЗВУР у плода на 27% при усуненні цього фактора. Багатоплідна вагітність може вести до затримки росту одного з плодів при двійні або всіх плодів при вагітності трійнею.

Додамо вплив тератогенних факторів у період вагітності, таких як алкоголь, деякі ЛЗ, хімічні речовини. Вживання алкоголю в період вагітності пов'язане з високим ризиком розвитку фетального алкогольного синдрому, який характеризується значною затримкою росту, особливими рисами обличчя (пласке обличчя, вузькі очні щілини, глибока перенісся, низькорозташованим вуха), вродженими вадами серця (ВВС) та порушеннями розвитку інших органів, розумової відсталістю. ЗВУР в поєднанні з дисморфическими рисами обличчя, вродженими вадами спостерігають при кокаїновому, гідантоіновий, валь-проївши синдромах.

Плацентарні фактори

- Вторинні порушення структури і функції плаценти під впливом захворювань матері або пов'язані з багатоплідної вагітністю.

- Вади розвитку плаценти і пуповини: гіпоплазія плаценти, одиночна пупкова артерія, оболонкову прикріплення пуповини, ангіоми.

- Пухлини плаценти.

Фактори плода

- Генетично «маленький» дитина.

- Хромосомні хвороби плода. Трисомії 13,18 майже завжди супроводжуються значною затримкою росту і розвитку плода. На істотну роль генетичних факторів у затримці росту плода вказує висока частота низької маси тіла при народженні (більше 50%) в родоводі сім'ї. Батьківські ізодісоміі (наявність в геномі дитини двох алельних хромосом одного з батьків, частіше хромосом 7,8,16) можуть проявитися внутрішньоутробної гіпотрофією і затримкою росту. З'являється все більше даних, що вказують на те, що синдром Сільвера-Русселя (ЗВУР, «трикутне» обличчя, клинодактилия) обумовлений материнської ізодісоміей 7-й або 8-ї хромосоми, відсутністю батьківських ізохромосом. Дуплікація довгого плеча хромосоми 3 виявлена у деяких хворих з синдромом Корнелії де-Ланге (ЗВУР, мікроцефалія, гіпертрихоз, мікромелія). Генетично детермінований і синдром Дубовиця (ЗВУР, вузькі очні щілини, птоз, рідке волосся). Аутосомнорецессівний синдром Секела також характеризується значною ЗВУР, мікроцефалією, дзьобовидним носом, аномаліями скелета. Встановлено, що цей синдром пов'язаний з нестабільністю або ламкістю аутосом.

- Вроджені вади розвитку, особливо ЦНС і скелета.

- Вроджені інфекції, особливо краснуха і цитомегалия, при яких у дітей (60% і 40% відповідно) спостерігають ЗВУР.

- Багатоплідність.

ПАТОГЕНЕЗ

ЗВУР - реакція плода у відповідь на різні несприятливі чинники.
Патофізіологічні механізми, що лежать в основі формування цього синдрому, різні і до кінця ще не з'ясовані, як недостатньо визначені і фактори, що керують процесом внутрішньоутробного росту і розвитку плода.

Серед механізмів, що лежать в основі ЗВУР плода, велику роль відводять хронічної фетоплацентарної недостатності, що виявляється порушенням матково-плацентарного і плодового кровотоку, в результаті чого порушується дифузія таких субстанцій, як кисень, сечовина, вуглекислота.

Порушення фетоплацентарного кровотоку веде до недостатнього постачання плода киснем, енергетичними та пластичними речовинами, а також до порушення гормонального гомеостазу.

Про зв'язок кисневого голодування і недостатності надходження пластичних речовин (голодування) із затримкою росту і розвитку плода є переконливі експериментальні та клінічні підтвердження.

Наукові дослідження та клінічні спостереження показали, що є також прямий зв'язок між ступенем зниження плацентарного кровотоку, вагою плаценти і ЗВУР плода. Зростання плаценти, за даними УЗД, сповільнюється раніше, ніж зростання плоду. З порушенням матково-плацентарного кровотоку і зниженням рівня оксигемоглобіну в крові в результаті підвищеного утворення карбоксигемоглобіну пов'язують розвиток ЗВУР у курців матерів.

У той же час відомостей про значення порушень гормонального статусу і гормональної регуляції росту плода в реалізації ЗВУР вкрай недостатньо.

Встановлена пряма залежність між зниженням рівня естріолу в крові та сечі вагітної і уповільненням зростання плоду. У дослідженнях останніх років звертають увагу на роль інсуліноподібного фактору росту-1 (соматомедину) в механізмах росту плода, що обґрунтовують наявністю чіткої кореляції між його рівнем у вагітної і ростом плода, а також зниженням його вмісту в плазмі крові новонароджених з ЗВУР. Припускають, що ЗВУР може бути пов'язана з втратою гена рецептора цього чинника зростання.

Є дані про зв'язок ЗВУР з порушенням метаболізму глюкози у внутрішньоутробному періоді. Виявлено значне зниження вмісту в амніотичної рідини і крові плоду з ЗВУР С-пептиду (маркер кількості ендогенного інсуліну), секретується плодом. Вважають, що плоский глюкозо-толерантний тест у вагітних з нормальним АТ може вказувати на низьку плацентарну трансфузию глюкози і амінокислот, низьку продукцію інсуліну і, як наслідок, ЗВУР плода.

У патогенезі затримки внутрішньоутробного росту і розвитку також звертають увагу на значення цитопатичної дії вірусів при вроджених інфекціях. Яскравим прикладом може бути краснушная ембріофетопатіі, одним з проявів якої завжди є ЗВУР плода. Алкогольні ембріопатіі у дітей, що народилися у жінок, які страждають на хронічний алкоголізм, багато авторів розглядають як результат ембріотоксичної дії алкоголю і продуктів його розпаду (ацетальдегіду й ін.). ЗВУР плода пов'язують також з інтоксикацією і порушенням функції печінки, викликаним впливом деяких ліків (вальпроєва кислота, наркотики) і хімічних речовин.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЗВУР у новонароджених

Новонароджені з ЗВУР являють собою гетерогенну групу. У більшості новонароджених ЗВУР може бути самостійною патологією (згідно МКБ-10, код Р05.1), а приблизно в однієї третини - одним із синдромів вродженої інфекції, хромосомної патології, множинних вад розвитку та інших захворювань. У зв'язку з цим серед новонароджених з ЗВУР виділяють:

- Дітей, які розвивалися в умовах хронічної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності;

- Дітей з вродженими інфекціями;

- Дітей з фетопатіями різної етіології;

- Дітей з хромосомними і спадковими хворобами.

При ЗВУР у новонароджених крім знижених параметрів фізичного розвитку відзначають диспропорції статури, відносно великі параметри голови порівняно з іншими частинами тіла. Нерідко виявляють патологічну установку стоп («шпори»), плічок і кінцівок (підняті і притиснуті до голови плечі з пронаторной установкою верхніх кінцівок, згинальні контрактури в ліктьових і фалангових суглобах). Ці зміни багато в чому обумовлені зниженою руховою активністю плода в несприятливих умовах.

У 63,7% новонароджених з ЗВУР спостерігають клінічні прояви внутрішньоутробної гіпотрофії і трофічних порушень шкіри (сухість, лущення), симптоми незрілості як зовнішніх ознак, так і функціональних систем. Цим новонародженим властива висока частота стигм дісембріогенеза (у 32,4% спостерігають більше чотирьох стигм одночасно), особливо на шкірі (преаурікулярние вирости, глибока пресакральная складка, гемангіоми та ін.). Частота вроджених вад розвитку складає 11,2% і майже в два рази перевищує таку у новонароджених з низькою масою тіла при народженні без ЗВУР. Найбільш демонстративна ЗВУР у одного з новонароджених з двійнят.

Новонароджені з ЗВУР мають підвищений ризик таких островознікающіх станів, як асфіксія в пологах, легенева кровотеча, гіпоглікемія, гіпокальціємія, метаболічний ацидоз, поліцитемія.

З урахуванням ступеня зниження основних параметрів фізичного розвитку виділяють три ступені ЗВУР у новонароджених:

- I ступінь, легка, характеризується зниженням маси тіла на два і більше стандартних відхилення (або нижче 10- го центіля), при нормальній або помірно зниженою довжині тіла (зростанні). У 80% таких дітей розміри окружності голови не виходять за межі нормальних коливань для гестаційного віку. У всіх дітей спостерігають клінічні прояви гіпотрофії.

- При ЗВУР II ступеня спостерігають зниження як маси тіла, так і довжини на 2-3 стандартних відхилення (10-3-й центіля). У 75% дітей відзначено аналогічне зменшення окружності голови. Ці новонароджені мають вигляд пропорційна маленьких дітей. У них відсутні клінічні прояви гіпотрофії, але значно частіше спостерігають стигми дісембріогенеза.

- III ступінь ЗВУР найбільш важка, характеризується значним зниженням всіх параметрів фізичного розвитку (на 3 і більше стандартних відхилення, або <3-го центіля), наявністю диспропорцій статури, трофічних порушень шкірних покривів, стигм дісембріогенеза.

З урахуванням клінічної характеристики розрізняють три варіанти ЗВУР: гіпотрофіческій (відставання маси від довжини тіла), гипопластичний (пропорційне зниження маси і довжини тіла) і диспластичний (диспропорції статури при значному зниженні маси тіла).

Деякі автори виділяють тільки два клінічних варіанти ЗВУР як у плода, так і у новонародженого: асиметричний і симетричний з урахуванням співвідношення маси і довжини тіла.


ДІАГНОСТИКА

Діагностику ЗВУР плода в антенатальному періоді здійснюють на підставі наступних положень:

- Недостатнє збільшення ваги тіла у вагітної;

- Зупинка або недостатнє збільшення розмірів плода, за даними УЗД протягом вагітності;

- Зміна площі і об'єму плаценти і зниження матково-плацентарного і плодового кровотоку;

- Наявність ознак внутрішньоутробного страждання плода: порушення серцевої діяльності, тахи- або брадикардія, монотонний ритм серця, відсутність акцелерации у відповідь на спільні рухи плоду, виникнення децелераціі (періодів сповільнення ЧСС), нерідко переходять у стійку брадикардію, за даними кардіотокографії з проведенням нестрессового тесту ;

- Почастішання або посилення дихальних рухів плода, за даними УЗ-сканування, які в нормі складають 30-70 / хв при терміні 35-40 тижнів;

- Підвищений рівень АФП і ХГЧ в крові жінки під П-Ш триместрах вагітності;

- Низький вміст вільного естріолу в плазмі крові або сечі вагітної, а також плацентарного лактогену в плазмі крові.

У новонародженого діагноз ЗВУР встановлюють на підставі зіставлення параметрів його фізичного розвитку при народженні з мусять параметрами для гестаційного віку, при якому дитина народилася; використовують оціночні таблиці. Діагностичної вважається величина маси тіла як інтегрального показника розмірів новонародженого нижче 2 або більше стандартних відхилень (або на рівні 10-го центіля і нижче). Відхилення інших параметрів фізичного розвитку і наявність таких клінічних проявів, як гіпотрофія, диспропорції статури, стигми дісембріогенеза, дозволяють оцінити ступінь ЗВУР і клінічний варіант патології.

Рання діагностика цього стану як в антенатальному, так і в постнатальному періодах дуже важлива у зв'язку з тим, що його наявність веде до підвищення ризику внутрішньоутробної і интранатальной смерті плоду, порушення адаптації дитини в неонатальному періоді та різних відхилень у стані здоров'я в наступні роки життя.

Порушення постнатальної адаптації у новонароджених з ЗВУР насамперед пов'язані з високою частотою асфіксії при народженні та постгіпоксіческім ураженням ЦНС; респіраторні розлади в більшості випадків обумовлені синдромом аспірації меконію (САМ); в ранньому неонатальному періоді їм властиві такі порушення гомеостазу, як гіпоглікемія, гіпокальціємія, полицитемия. У ранньому неонатальному періоді відзначають схильність до низьких показників в крові норадреналіну і дофаміну, кортизолу, IgG. У неонатальному періоді у 40% таких дітей

спостерігають розвиток інфекційно-запальних та гнійно-септичних захворювань.

РЕЗУЛЬТАТИ І ПРОГНОЗ

ЗВУР плоду і новонародженого - важливий фактор внутрішньоутробної загибелі плоду і смерті в неонатальному періоді.

Смертність серед доношених дітей з ЗВУР в 3-10 разів перевищує таку у новонароджених з нормальним фізичним розвитком. Близько 40% новонароджених з ЗВУР схильні інфекційно-запальних захворювань, і летальність при них знаходиться в прямій залежності від ступеня ЗВУР.

Для мертвонароджених недоношених з ЗВУР становить 62,8%, а серед померлих у перинатальному періоді - 41,9%.

ЗВУР плоду і новонародженого вносить істотний внесок у розвиток хронічних форм патології та дитячої інвалідності. Більш ніж у половини дітей з ЗВУР відзначено відставання у фізичному розвитку в ранньому та підлітковому віці, в однієї третини зберігається стійка гіпотрофія, у 20-40% дітей формуються невротичні реакції. Інвалідність, обумовлена важкими ушкодженнями ЦНС - дитячий церебральний параліч (ДЦП), епілепсія, прогресуюча гідроцефалія, - виникає до віку 6 років у 12,6% дітей з ЗВУР.

ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

Профілактику та лікування починають з забезпечення адекватної перінатологіческой допомоги вагітним: виявлення факторів ризику ЗВУР плода і динамічний контроль за складатися здоров'я вагітної; динамічне УЗД з оцінкою росту плода; визначення стану плода з використанням спеціальних тестів; виявлення причини відставання зростання плоду і проведення лікувальних заходів; прийняття рішення про терміни і методи розродження з урахуванням стану плода та вагітної.

Враховуючи можливі перинатальні проблеми у новонароджених з ЗВУР (асфіксія в пологах, меконіальної аспірація, легенева гіпертензія та ін.), Які вимагають реанімаційної допомоги, розродження необхідно проводити в добре оснащених спеціалізованих установах (Перинатальний центр, акушерські відділення великих клінічних лікарень). Частота пологів шляхом кесаревого розтину при вагітності, ускладненої затримкою росту плода, значно перевищує середні показники, становлячи в деяких установах більше 20%.

У зв'язку з тим, що новонароджені з ЗВУР являють собою гетерогенну групу, лікування проводять в залежності від діагностованою патології.

У ранньому неонатальному періоді має значення визначення і корекція властивих таким дітям порушень адаптації, гіпоглікемії, гіпокальціємії, поліцитемії. Новонародженим з ЗВУР показано раннє (з 1-го години життя) початок годування грудним молоком за умови стабільного клінічного стану. При нестабільному стані рекомендують введення 5% розчину глюкози з наступною зміною на молоко. Якщо ЕП неможливо станом дитини, то призначають ПП. Новонародженим з ЗВУР розрахунок харчування проводять з урахуванням більш високого калоража (на 1020%), ніж той, який відповідає їх масі тіла при народженні.

Важливе місце в комплексній терапії в неонатальному періоді мають заходи, спрямовані на лікування гіпотрофії і церебральних розладів, корекцію ортопедичних порушень (масаж, лікувальне плавання, спеціальні укладання), профілактику інфекційно-запальних захворювань.

У дитячій поліклініці дітям, які народилися з ЗВУР, потрібно перебувати на диспансерному спостереженні. Велика частота порушень темпів і дисгармоничного фізичного розвитку, змін у стані ЦНС служать підставою для проведення спеціальних реабілітаційних заходів за участю невропатолога, психолога, логопеда та педагога в дитячих поліклініках і дитячих дошкільних установах. Більшість дітей потребують індивідуальних режимах, що передбачають більш тривале перебування на свіжому повітрі, дозоване фізичне навантаження, лікувальне харчування.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку"

  1. Феномен "акме" і його головні характеристики
    План 1. "Акме" як одне з основних понять нової науки. 2. Більш широке і більш вузьколокальних розуміння "акме" при прослеживании розвитку людини на ступені дорослості. 3. "Мікроакме" як проміжні вершини у розвитку людини, що передують досягнення ним "макроакме". 4. Основні характеристики "акме" людини. 5. "Псевдоакме" як антипод справжньої вершини у розвитку людини.
  2. Методи дослідження
    Для реалізації поставлених завдань і перевірки гіпотез застосовувався комплекс взаємодоповнюючих методів. У процесі дослідження застосовувалися такі загальнонаукові методи: теоретико-методологічний аналіз наукових робіт, що відображають стан вивченості проблеми розвитку професійного здоров'я фахівця; психолого-акмеологічний аналіз, що дозволяє обгрунтувати сутнісну характеристику розвитку
  3. Основні положення, що виносяться на захист
    1. Спеціальні здібності є властивостями ментальних структур, референтних певної предметної області об'єктивної реальності і формуються в індивідуальному досвіді суб'єкта в процесі діяльності з її освоєння. Кількісною характеристикою сформованості ментальних структур, що реалізують функції відображення, відбору та перетворення реальності в ідеальній формі, є міра
  4. Глава 1. «Психологічні дослідження розуміння в психології».
    У першому параграфі «Розуміння і поведінку» проаналізовано теоретико-психологічні підстави зв'язку розуміння і поведінки. Піднімається питання про можливість прогнозування поведінки людини, враховуючи характер розуміння ним ситуації. Розглянуто агрумент на користь зв'язку розуміння і поведінки (В.В. Знаків, Д.А. Леонтьєв, Д. Магнуссон, Г.Л. Тульчинський, G. Lange, WL Thomas, F.
  5. Вступні зауваження
    Гендерна ідентичність - усвідомлення своєї приналежності до чоловічої або жіночої статі [5]. Дане поняття позначає аспект самосвідомості особистості, що описує переживання людиною себе як представника статі, як носія конкретних полоспеціфіческіх характеристик і особливостей поведінки, що співвідносяться з уявленнями про маскулінності / фемінінності [4]. Гендерна ідентичність поряд з етнічною,
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка