Попередня Наступна

Дефіцит Р450с21 (21-гідроксилази)

Більше 90% всіх випадків АГС складає дефіцит Р450с21. Популяційна частота класичного варіанту даного захворювання коливається від 1: 10000 до 1: 15000, досягаючи в окремих генетичних изолятах 1: 280 (ескімоси Юпік) і 1: 2000 (острів Реюнион в Індійському океані).

Етіологія

В основі захворювання лежить мутація гена CYP21, що кодує Р450с21 (21-гідроксилази). За 21 гидроксилирование прогестерону і 17-ОНП відповідно в дезоксикортикостерон і 11-дезоксікортізол відповідає Р450с21.

Патогенез

При дефіциті CYP21 порушений синтез глюкокортикоїдів і мінералокортикоїдів в корі надниркових залоз. Дефіцит кортизолу призводить до АКТГ-опосередкованого підвищенню активності інтактних етапів біосинтезу стероїдів і надлишкової продукції субстанцій, для синтезу яких не потрібно 21-гідроксилювання переважно 17-ОНП. Останній грає роль субстрату для синтезу андростендиона і тестостерону. Надмірна секреція андрогенів наднирковими плода з жіночим генотипом веде до вірилізації зовнішніх геніталій, ступінь якої коливається від помірно вираженою кліторомегаліі (I стадія по Прадера) до повного зрощення великих статевих губ і формування пенільной уретри (V стадія по Прадера). Внутрішні статеві органи у дівчаток при цьому не змінені. У хлопчиків внутрішньоутробний надлишок надниркових андрогенів не робить помітного впливу на формування геніталій. У синтезі як глюкокортикоїдів, так і мінералокортикоїдів бере участь CYP21, однак у частини хворих (3050%) захворювання не пов'язане з явною надниркової недостатністю. Тому клінічно виділяють дві основні форми дефіциту CYP21: що супроводжується електролітними порушеннями і просту вирильную.

Клінічна картина

При народженні у дівчаток з недостатністю CYP21 відзначають різну ступінь вірилізації зовнішніх геніталій (IV стадія по Прадера). У хлопчиків зовнішні статеві органи не змінені. У подальшому надлишок надниркових андрогенів як у хлопчиків, так і у дівчаток призводить до розвитку синдрому помилкового передчасного статевого розвитку. При формі захворювання, що супроводжується електролітними порушеннями, крім зазначених вище симптомів можлива також надниркованедостатність. Як правило, з 2-го тижня життя відзначають зниження маси тіла, зригування, блювання, анорексію, пігментацію шкіри. У подальшому стан дитини стає гірше, можлива гіповолемія, судинний колапс і шок. Без лікування хворі гинуть. На тлі електролітного кризу в біохімічному аналізі крові виявляють гіперкаліємію, гіпонатріємію, гіпохлоремія, метаболічний ацидоз, гіпоглікемію та підвищення концентрації сечовини.

Діагностика

Діагноз встановлюють при виявленні підвищеного рівня 17-ОНП в крові. Також типово підвищення активності реніну в плазмі. Підтверджуючий метод дослідження - виявлення мутацій в гені CYP21.


Лікування

При дефіциті CYP21 необхідне проведення замісної терапії глюкокортикоїдами, спрямованої на відшкодування дефіциту кортизолу і придушення АКТГ-залежного синтезу попередників надниркових анд- Роген. Лікування минералокортикоидами необхідно проводити при формі

дефіциту CYP21, що супроводжується електролітними порушеннями, а також у хворих з простою вірільной формою при виявленні високої активності реніну в плазмі. Дівчаткам проводять фемінізується пластику зовнішніх геніталій.

Скринінг

У Росії, як і в більшості країн світу, проводять неонатальний скринінг на дефіцит Р450с21. Скринінг заснований на визначенні змісту 17-ОНП в плямі крові, отриманому на 4-у добу життя (у недоношених - на 10-у добу). Мета скринінгу - встановлення діагнозу в самому ранньому віці, що дозволяє почати замісну гормональну терапію до виникнення симптомів надниркової недостатності. Скринінг - єдино можливий метод доклінічної діагностики вірільной форми захворювання у хлопчиків.

Зміст 17-ОНП визначають флюороіммунометріческім методом за допомогою стандартного набору.

1-й етап - пологовий будинок

У пологовому будинку у доношеного новонародженого на 4-у добу після народження (у недоношеної - на 7-10-у добу) беруть зразки капілярної крові з п'яти, наносять на фільтрувальний папір і відсилають в спеціалізовану лабораторію. Цю процедуру виконують одночасно для скринінгу на ВГ, галактоземію, муковісцидоз і ФКУ за рекомендованими стандартам. Обов'язкова умова - ретельна просочення кров'ю плями на фільтрувальному папері.

У супровідних документах, які надсилаються в лабораторію, крім стандартної інформації необхідно вказати масу тіла новонародженого, при недоношеності - термін гестації.

2-й етап - лабораторія

У лабораторії виконують дослідження концентрації 17-ОНП, проводять вибірку позитивних результатів, а також повторне тестування у разі сумнівних даних. Для дітей, народжених на різних термінах гестації, використовують окремі нормативні стандарти змісту 17-ОНП (табл. 35-1, 35-2). Це обумовлено тим, що концентрація 17-ОНП у недоношених і маловагих дітей значно вище, ніж у дітей, народжених в строк і мають нормальну масу тіла. Відсутність нормативної шкали значень 17-ОНП може призводити до великого числа хибнопозитивних результатів. У лабораторіях, які здійснюють скринінг, необхідний постійний контроль якості проведення гормонального дослідження. Через 5-6 днів лабораторна обробка результатів повинна бути закінчена. Інформацію про позитивний результат дослідження необхідно негайно направити в поліклініку за місцем проживання дитини йди в стаціонар, де він знаходиться.

Таблиця 35-1.

 Зміст 17-ОНП у доношених дітей

(Термін гестації більше 37 тижнів, маса тіла 5олее 2000 р) Зміст 17-ОНП



Таблиця 35-2.

 Зміст 17-ОНП у недоношених дітей

(Термін гестації 33-36 тижнів, маса тіла більше 2000 г)



У дітей з глибокою недоношеністю (термін гестації 23-32 тижнів) результат слід вважати позитивним при вмісті 17-ОНП, що перевищує 150 нмоль / л. У цьому випадку слід направити інформацію в стаціонар, де знаходиться дитина, і провести тестування повторно взятого зразка крові на фільтрувальної папері. При підвищенні концентрації 17-ОНП вище 150 нмоль / л слід передати в стаціонар інформацію про позитивний результат дослідження. При зниженні вмісту 17-ОНП вважають, що діагноз не підтверджено.

Крім недоношеності, хибнопозитивні результати можливі при важкому загальному соматичному стані, високою билирубинемии (вище 30 мг / дл) на тлі внутрішньовенної трансфузии. Помилково негативні результати бувають при лікуванні дитини (або його матері) дексаметазоном.

3-й етап - поліклініка або стаціонар за місцем проживання

У разі отримання позитивного результату дослідження дитину негайно викликають для огляду ендокринологом або підготовленими фахівцями-неонатологами в стаціонарі. Бажано розпочати обстеження дитини не пізніше 2 тижнів життя (для доношених). Проводять аналіз крові з вени, встановлюють вміст калію, натрію, 17-ОНП в сироватці крові дитини. При наявності клінічних симптомів захворювання (вирилизация зовнішніх геніталій у дівчинки, повторна блювота, зниження маси тіла, зневоднення у дітей обох статей) лікування призначають негайно, не чекаючи результатів взятих аналізів.

При відсутності клінічних симптомів лікування не починають до отримання результатів аналізу. У випадку, якщо концентрація 17-ОНП в сироватці крові відповідає нормативним значенням (нормативам для даної лабораторії) і показники електролітів не змінені, діагноз знімають. При отриманні позитивних результатів 17-ОНП діагноз підтверджують і слід почати лікування глюкокортикоїдами (гідрокорітзон). Якщо одночасно виявляють підвищення вмісту калію (зниження концентрації натрію), додатково призначають мінералокортикоїди (флудрокортизон).

Враховуючи значний відсоток хибнопозитивних результатів (особливо у недоношених дітей), при відсутності клінічних симптомів, перш ніж почати лікування, потрібно визначити вміст 17-ОНП в сироватці крові двічі через 1-2 тижні.

У сумнівних випадках слід направити дитину до федерального або регіональний спеціалізований центр для проведення уточнюючої діагностики.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Дефіцит Р450с21 (21-гідроксилази)"

  1. Етапи дослідження
    1-й етап (1982-1992 рр.) - Аналіз соціологічної, психологічної, педагогічної, акмеологической літератури з проблеми дослідження; вивчення функціональної структури і особливостей професійної діяльності керівників та інженерів, що працюють з нанотехнологіями в наукомістка виробництві. У цей же період розроблялися і експериментально апробовувалися методики вивчення
  2. Методологічні підстави фундаментальної і прикладної акмеології
    Акмеологія, як будь-яка нова наука, що знаходиться в стані метанаучной рефлексії, знаходить свій парадигмальний статус у системі всіх трьох підстав: філософському, гуманітарному, соціально-науковому. При цьому під акмеологической парадигмою розуміється не тільки її самостійність, що розмежовує на якісному рівні одне наукове знання від іншого, коли наявне знання про людину не може
  3. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики
    Міждисциплінарний, комплексний, інтегративний характер акмеологічного знання, що вбирає в себе сукупність філософських, гуманітарних, соціально-наукових методологічних підстав пізнання, дозволяє акмеології розробляти свої специфічні методи, технології, техніки, орієнтовані не тільки на дослідницькі та навчальні функції, а й на вирішення конкретних актуальних проблем. Цей
  4. «Проект вдосконалення якості підготовки майбутніх фахівців поліетнічного освіти»
    У сьомому розділі розглядається якість сучасної підготовки майбутніх фахівців, робиться аналіз нововведень і протиріч у сучасному вузівському вітчизняній освіті у зв'язку з переходом на європейську модель навчання, пропонуються акмеологические методи вдосконалення підготовки майбутніх фахівців поліетнічного освіти. Наголошується, що сучасний вищий
  5. Висновок
    Вчені давно б'ються над питаннями: який тип сім'ї найбільш стійкий? які чинники служать стабілізації сімейних стосунків? Відомо, що приналежність до одного покоління, соціального прошарку, поряд з близьким рівнем освіти, надають союзу велику стійкість. Але і в класово однорідних шлюбах відсоток розлучень стабільно високий. Хоча говорити про те, що сім'я як спосіб організації життя
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка