Попередня Наступна

Дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД).

Найбільш вивчена форма спадкових ерітропатій. Цей синдром нерідко виявляється при введенні хворим деяких лікарських препаратів, вживанні в їжу бобів Vicia fava і вдиханні пилку цих рослин (фавізм). Захворювання широко поширене серед жителів європейських держав, розташованих на узбережжі Середземного моря (Італія, Греція), а також в Африці та Латинській Америці. Недолік Г-6-ФД зареєстрований в колишніх малярійних районах Середньої Азії та Закавказзя, особливо в Азербайджані, де дефіцит активності ферменту серед жителів становить 7-8%, тоді як в інших регіонах СНД - 0,8-2%.

ЕТІОЛОГІЯ. Захворювання, що розвивається в результаті дефіциту Г-6-ФД в еритроцитах. Припускають, що окислювачі, в тому числі і лікарські, у такому еритроциті знижують відновлений глутатіон, що, в свою чергу, створює умови окисної денатурації ферментів, гемоглобіну, складених компонентів, мембрани еритроцитів і тягне внутрішньосудинний гемоліз або фагоцитоз. В даний час встановлено 59 потенційних гемолітико при цьому різновиді ензимопатії. До групи лікарських засобів, обов'язково викликають гемоліз при недостатності Г-6-ФД, відносяться: протималярійні, сульфаніламіди, похідні нітрофурану (фурадонін, фурацилін, фуразолідон), похідні аніліну, нафталін і його похідні, метиленовий синій, фенілгідразин. Гемоліз у хворих з дефіцитом Г-6-ФД можуть викликати вакцини. Перебіг захворювання зазвичай погіршується під впливом інтеркурентних інфекцій, особливо вірусних. Гемоліз Г-6-ФД-дефіцитних еритроцитів можуть викликати також ендогенні інтоксикації і ряд рослинних продуктів.

Причину порушення активності Г-6-ФД еритроцитів у населення різних етнічних груп пов'язують з поширенням малярії. Дефіцит Г-6-ФД в еритроцитах хворих на тропічну малярію давав їм деякі переваги в боротьбі з цим захворюванням, і вони рідше гинули. Було виявлено, що в нормальних еритроцитах паразитів більше, ніж в еритроцитах з дефіцитом Г-6-ФД. «Малярійна» гіпотеза не доведена повністю, проте добре відома спадкова передача цього захворювання з Х-хромосомою.

Структурний ген і ген-регулятор, що обумовлюють синтез Г-6-ФД, розташовуються на Х-хромосомі, тому успадкування дефіциту активності цього ферменту в еритроцитах зчеплене з Х-хромосомою. Місцезнаходження локусу, відповідального за синтез Г-6-ФД, в Х-хромосомі відомо досить точно. Недостатність Г-6-ФД передається у спадок як неповністю домінантний, зчеплений з підлогою ознака.

ПАТОГЕНЕЗ. Відомо, що в еритроциті Г-6-ФД каталізує реакцію: глюкозо-6-фосфат + НАДФ = 6-фосфоглюконат + НАДФБН. Тому в еритроцитах зі зниженою активністю ферменту Г-6-ФД зменшується утворення відновленого нікотінамідаденін-дінуклеотідфосфата (НАДФ) і зв'язування кисню, а також знижується швидкість відновлення метгемоглобіну і знижується стійкість до впливу різних потенційних окислювачів - аскорбінової кислоти, метиленового синього та ін.

У механізмі руйнування еритроцитів велике значення надається пониженому вмісту в цих клітинах рівня відновленого глутатіону і НАДФ - речовин, які мають істотне значення для життєдіяльності еритроцитів. На думку ряду авторів, гемолізуючих агенти ведуть до утворення перекисів водню. Виникнення останніх відбувається або в результаті безпосередньої реакції окислення за рахунок кисню оксигемоглобина (НbО3), або в результаті утворення катаболітів, тобто проміжних продуктів розпаду, безпосередньо окислюють гемоглобін в метгемоглобін і відновлений глутатіон - в окислених форму. За останнім механізмом впливають катаболітів ацетилсаліцилової кислоти, аніліну, фенацетину, сульфамідів. За обома механізмам здійснюється гемоліз ацетілфенілгідразіном, примахіном, гідрохіном.

У нормальних клітинах лікарські речовини активують реакції пентозофосфатного циклу, що сприяє збільшенню вмісту в цих клітинах відновлених форм глутатіону і НАДФ, які і приймають участь у знешкодженні окислювачів. В еритроцитах з недостатньою активністю Г-6-ФД цей механізм відсутній, тому при впливі окислювачів і деяких ліків пригнічується активність тіолових ферментів, виникають деструктивні зміни гемоглобіну, що і призводить до гемолітичного процесу.

Безпосередній механізм гемолізу, мабуть, полягає в підвищенні проникності мембрани еритроцитів по відношенню до іонів натрію і калію. Підвищення проникності мембрани еритроцитів по відношенню до цих іонів може бути обумовлено зниженням активності, а також прямим наслідком порушення глутатіонової циклу еритроцитів. Розпаду піддаються в першу чергу найбільш старі еритроцити, в яких наголошується низький вміст Г-6-ФД.

Клінічні прояви. Захворювання може виявлятися у дитини будь-якого віку. Недостатність Г-6-ФД відзначається переважно в осіб чоловічої статі, що володіють, як відомо, єдиною Х-хромосомою. У жінок клінічні прояви спостерігаються головним чином у випадках гомозиготности, тобто при наявності двох дефіцитних по Г-6-ФД хромосом.

Виділяють п'ять клінічних форм недостатності Г-6-ФД в еритроцитах: 1) гострий внутрішньосудинний гемоліз - класична форма недостатності Г-6-ФД.
Зустрічається повсюдно, але частіше серед представників європеоїдної і монголоїдної рас. Розвивається в результаті прийому ліків, вакцинації, діабетичного ацидозу, у зв'язку з вірусною інфекцією. Прояви гемолізу починаються зазвичай на 3-6-й день після прийому терапевтичної дози того чи іншого препарату; 2) фавізм, пов'язаний з вживанням в їжу або вдиханням квіткового пилку деяких бобових (Vicia fava); 3) гемолітична хвороба новонароджених, не пов'язана з гемоглобінопатії, з груповою або резус-несумісністю, ускладнюється іноді ядерної жовтяницею; 4) спадкова хронічна гемолітична анемія (несфероцітарних), обумовлена недостатністю Г-6-ФД в еритроцитах; 5) бессимптомная форма.

Серед новонароджених з дефіцитом Г-6-ФД еритроцитів часто спостерігається гіпербілірубінемія з ознаками гемолітичної анемії, але в цих випадках докази серологічного конфлікту між матір'ю і дитиною зазвичай відсутні (негативний тест Кумбса, не виявляються ізоімунні антитіла). Захворювання може протікати доброякісно, коли гіпербілірубінемія не досягає критичного рівня і зменшується разом з затиханням інтенсивності гемолітичного процесу. У більш важких випадках можливий розвиток билирубиновой енцефалопатії.

У дітей більш старшого віку недостатність Г-6-ФД може виявлятися у формі хронічної (несфероцітарних) гемолітичної анемії, протягом якої зазвичай погіршується під впливом інтеркурентних інфекцій і після прийому медикаментів. Більш частою формою прояву цього спадкового дефекту є гемолітичні кризи після прийому ліків у зовні до того здорових дітей. Гострий гемоліз, що виникає після прийому ліків, призводить до вираженої анемії, рідше спостерігається гемоглобінурія. Незважаючи на порівняно сприятливий в більшості випадків перебіг, у окремих хворих спостерігаються важкі ускладнення у вигляді анурії і гіповолемічного шоку. У типових випадках загальний стан дитини важкий, шкірні покриви жовтого забарвлення. Відзначаються висока гарячка, сильний головний біль, загальна розбитість. Можуть спостерігатися повторна блювота з домішкою жовчі, рідкий, інтенсивно забарвлений стілець. Може відзначатися збільшення печінки, рідше - селезінки. У периферичної крові виражені анемія з ретикулоцитозом, лейкоцитоз із зсувом до мієлоцитів. Відзначається Анізія, кількості, видно осколки еритроцитів (шізоціти), поліхромазія, базофильная пунктація еритроцитів.

Характерна ознака внутрішньосудинного гемолізу - гіпергемоглобінемія, сироватка крові при стоянні набуває коричневий колір за рахунок утворюється метгемоглобіну. Одночасно відзначається і гіпербілірубінемія. Підвищується вміст жовчних пігментів в дуоденальному вмісті, у випорожненнях, сеча може бути кольору чорного пива або міцного розчину перманганату калію, що обумовлено виділяються гемоглобіном, метгемоглобіном, а також гемосидерином і уробіліну. У дуже важких випадках розвивається анурія в результаті закупорки ниркових канальців кров'яними і білковими згустками («гемолітична нирка»), іноді спостерігається мікрообструкція нефрона з уремією, розвитком ДВС-синдрому і летальним результатом. Несприятливий результат може наступити і від коми, коли внаслідок бурхливого розпаду еритроцитів розвиваються блювота жовчю і колаптоїдний стан. Гемолітичний криз відразу після народження може супроводжуватися ядерної жовтяницею з важкою неврологічною симптоматикою.

З характерних лабораторних ознак, притаманних ензімопеніческой гемолітичної анемії, необхідно відзначити зниження показників гематокриту, гемоглобіну та еритроцитів, підвищення концентрації білірубіну в крові за рахунок некон'югованого, гіпергемоглобінемія, гіпогаптоглобінемію.

У кістковому мозку, як і при інших гемолітичних анеміях, виявляється реактивна гіперплазія еритроцитарного паростка, клітини кoторого у важких випадках складають 50-70% загального числа миелокариоцитов.

Особливу форму прояву ферментативної недостатності еритроцитів представляє фавізм, при якому гемолітичні кризи виникають у хворих при вживанні в їжу бобів Vicia fava або навіть при вдиханні пилку цих рослин. Встановлено, що частина випадків фавізм також обумовлена спадковою недостатністю Г-6-ФД. В результаті клінічних та експериментальних спостережень було встановлено, що проміжок часу між вступом в контакт з кінськими бобами і появою симптомів захворювання коливається від декількох годин до декількох днів. На противагу цьому інтервал між прийомом лікарського препарату і гемолизом вулиць з недостатністю Г-6-ФД дорівнює 2-3 дням.

Фавізм може виникати при першому контакті з бобами або спостерігається у осіб, які раніше вживали ці боби, але проявів хвороби у них не було. Рецидиви фавізм не є рідкістю, зареєстровані сімейні захворювання цим різновидом гемолітичної анемії.

Природа субстанцій, що містяться в бобах і викликають гемолітичний криз у осіб з недостатністю Г-6-ФД, ще не цілком розкрита. Висловлено припущення, що гемоліз викликають рослинні піримідинів - Віцин, конвіцін, девіцін, які при надходженні в організм сприяють катастрофічного падіння концентрації відновленого глутатіону та сульфгідрильних груп в червоної кров'яної клітки.
Фавізм захворюють переважно діти у віці від 1 року до 14 років, особливо важко протікає процес у дітей раннього віку, які становлять приблизно половину всіх хворих. Співвідношення хворих фавізм хлопчиків і дівчаток становить 7: 1, що пояснюється особливостями спадкової передачі Г-6-ФД-недостатності еритроцитів з статевої (X) хромосомою.

Клініка фавізм вельми варіабельна - від симптомів легкого гемолізу до сверхостро найтяжчого гемоглобінурійной кризу. Розвитку кризу можуть передувати продромальний явища у вигляді слабкості, ознобу, підвищення температури, головного болю, сонливості, болів у попереку, животі, нудоти, блювоти.

Гострий гемолітичний криз характеризується блідістю, жовтяницею і гемоглобинурией. При об'єктивному обстеженні виявляються збільшення печінки, селезінки, зміщення меж серця і поява анемічних шумів.

У госпіталізованих хворих відзначається різке зменшення числа еритроцитів в периферичної крові, в більшості випадків цей показник дорівнює 1-2 - 10 / л. У хворих з фавізм часто виявляються патологічні зміни в сечі. Гемоглобинурия виявляється протягом 1-3 днів, більш тривалої гемоглобинурии зазвичай не буває. Іноді виявляються великі кількості оксигемоглобіну і метгемоглобіну, завдяки яким сеча набуває темно-коричневу, червону або навіть чорне забарвлення. У важких хворих можуть спостерігатися олігурія або навіть анурія з супутньою азотемією. Ниркова недостатність може призвести до летального результату.

Діагноз недостатності Г-6-ФД в еритроцитах повинен грунтуватися на прямому визначенні активності ферментів / а, що в даний час доступно багатьом лабораторіям. В якості попереднього дослідження, особливо при масових аналізах, допустимо напівкількісне вивчення ферменту різними методами, заснованими на зміні забарвлення середовища в результаті ферментної реакції (тест Мотульський і Кемпбелла, Бернштейна, Фербенкса і Бойтлер та ін.). У спеціальних випадках доцільно використовувати й інші методи-тести на відновлення метгемоглобіну, на стабільність відновленого глутатіону в еритроцитах, на освіту тілець Гейнца, електрофорез ферменту та ін. Для підтвердження спадкової природи захворювання вивчення активності Г-6-ФД має бути здійснене і у родичів хворого .

Диференційний діагноз ензімопеніческой гемолітичної анемії проводиться насамперед з вірусним гепатитом, далі - зі спадковим мікросфероцітозом і імунними формами гемолітичної анемії. На другому етапі уточнюється тип відсутнього або зниженого в своїй активності ферменту.

ЛІКУВАННЯ. Терапію гемолітичної анемії у дітей починають відразу, як тільки виявився підвищений гемоліз. Лікування гострого гемолітичного кризу при дефіциті Г-6-ФД полягає у скасуванні препарату, що викликав гемоліз.

При нетяжким гемолитическом кризі з незначним зниженням гемоглобіну, легкої желтушностью і гіпербілірубінемією призначають антиоксиданти (ревит, препарати вітаміну Е). Застосовують засоби, що сприяють збільшенню відновленого глутатіону в еритроцитах, кількість якого знижується при гемолітичних кризах, ксиліт по 0,25-0,5 г 3 рази на день з рибофлавіном - 0,6-1,5 мг на добу при 3-разовому прийомі всередину . Одночасно дається фенобарбітал (або зиксорин) в добовій дозі залежно від віку дітям по 0,005-0,01 г протягом 10 днів. Фенобарбітал, володіючи білірубінкон'югірующім дією, індукує глюкуронілтрансферазной систему печінки.

При важких гемолітичних кризах з вираженими ознаками внутрішньосудинного гемолізу необхідна профілактика гострої ниркової недостатності. Внутрішньовенно крапельно залежно від віку вводять 1-4% -й розчин натрію гідрокарбонату з розрахунку 5 мл на 1 кг маси на добу, що попереджає розвиток метаболічного ацидозу і діє як слабке діуретичний засіб, що сприяє виведенню продуктів гемолізу. Як слабкий діуретик і антиагрегант тромбоцитів, поліпшує нирковий ліжечок, застосовується 2,4% -й розчин еуфіліну внутрішньовенно крапельно з розрахунку 4-6 мг на 1 кг на добу в 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Форсований діурез підтримує 10% -й розчин манітолу (1 г на 1 кг маси тіла). У разі загрози ДВС-синдрому призначають гепаринизированную кріоплазма від 5 да 10 мл на 1 кг маси тіла на добу. Гепаринізація здійснюється введенням в ємність з розмороженої плазмою гепарину з розрахунку 1 ОД на кожен мілілітр вводиться плазми.

До переливанню еритроцитної маси вдаються тільки при важкій анемії. У випадках тривалої анурії показано застосування екстракорпорального діалізу. У періоді новонароджене ™ при гіпербілірубінемії необхідно провести штучне переливання крові з метою профілактики ядерної жовтяниці.

Диспансеризація хворих з гемолітичною анемією в результаті дефіциту Г-6-ФД повинна проводитися в гематологічних центрах. Профілактика проявів спадкового дефекту Г-6-ФД включає своєчасне його розпізнавання, що дає можливість попередити призначення потенційно небезпечних ліків. Забороняється вживання в їжу кінських бобів. Необхідно оберігати дитину від інтеркурентних інфекцій.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД)."

  1. Емпірична база і джерела дослідження
    У роботі над дисертацією автор спирався на матеріали державної статистики, дані відомчої звітності, результати психологічних досліджень вітчизняних і зарубіжних психологів. У процесі виконання дисертаційної роботи використовувалося вивчення документів, матеріалів конференцій, семінарів та круглих столів. Основу емпіричної бази дослідження складають результати
  2. Мета-модель мови
    Це техніка розшифровки прихованої інформації, формулювання фраз, самопрограмування, саморозвитку. 1. Номинализации: "Іменник, яке не можна покласти у візок". - Представити номіналізація як процес. - Поставити запитання "Яке саме?". 2. Неспецифічний дієслово: "Дієслово без сенсорного образу". - Задати питання "як саме?". 3. Узагальнення: за допомогою універсальних
  3. Основні характеристики людини в різні періоди його вікового розвитку
    План 1. Основні характеристики людини в період дитинства. 2. Основні характеристики людини в дошкільному віці. 3. Основні характеристики людини в молодшому шкільному віці. 4. Основні характеристики людини в підлітковому і юнацькому віці. 5. Основні характеристики людини в період ранньої дорослості. 6. Основні характеристики людини в період середньої
  4. Принцип детермінізму розвитку
    План 1. Механістична трактування детермінізму. 2. Особливості акмеологічного розуміння детермінації. 3. Структурні типи детермінації розвитку. Ключові слова: детермінація, потенційне і актуальне, змістовна і динамічна сторони. - Детермінація - особливим чином організована структура причинно-наслідкових взаємодій, що забезпечує творчі ефекти
  5. Заняття 2. Дослідження гендерних уявлень учасників тренінгу
    Приблизний час проведення заняття - 6 годин. Цілі: підготовка учасників тренінгу до нетрадиційного поданням проблеми відносин статей у суспільстві, зняття бар'єрів традиційного сприйняття соціально-психологічних характеристик і соціальних ролей чоловіків і жінок. Завдання:? усвідомлення індивідуальних гендерних уявлень учасників; ? дослідження уявлень про гендерну
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка