Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Майданник В.Г .. Педіатрія, 2003 - перейти до змісту підручника

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит має значні особливості патогенезу, перебігу та лікування і тому вимагає окремого розгляду.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (БПГН) у дітей зустрічається в 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. У дорослих БПГН спостерігається в середньому в 2-8% всіх випадків гломерулонефриту. За останні роки почастішали випадки швидкопрогресуючого течії з двома віковими піками підвищення захворюваності: у дітей віком 9-15 років і у дорослих у віці 30-40 років.

Мабуть, жодна з форм гломерулонефриту не має такої кількості синонімів: бистропрогрессирующий, підгострий (злоякісний), екстракапіллярний проліферативний, гострий олігоануріческой, гломерулонефрит з «полулуниями» та ін. У зарубіжній літературі загальноприйнятий термін БПГН, який тотожний поняттю підгострого (злоякісного) гломерулонефриту ( ПЗГН), прийнятого в нашій країні відповідно до класифікації первинного гломерулонефриту у дітей.

ЕТІОЛОГІЯ. Розвиток БПГН відзначено після гострих респіраторних вірусних захворювань, стрептококової інфекції (ангіни, скарлатини, піодермії), переохолодження, повторної вакцинації, вітряної віспи, а також як прояв системного захворювання - геморагічного васкуліту, вузликового периартериита, системного червоного вовчака, бактеріального ендокардиту, хронічного рецидивуючого панкреатиту , цукрового діабету, злоякісних новоутворень, лімфоми, гранулематоза, синдрому Гудпасчера. У ряді випадків описана трансформація гострого постстрептококового і мезангіпроліфератівного 1§Л-гломерулонефриту в бистропрогрессирующий. Це вказує на широкий етіологічний спектр даної форми захворювання.

В експериментальних умовах Бігнов отриманий у тварин після введення елюіровать гамма-глобуліну, інтерферону, епінефрину, імунізації гомо- і гетерологічним антигеном базальної мембрани клубочка з ад'ювантом Фрейнда.

Таким чином, БПГН може бути результатом взаємодії з організмом різних етіологічних факторів, що призводить до великої різноманітності клінічних, біохімічних і морфологічних проявів захворювання. Існує думка, що БПГН є загальним фіналом течії декількох патогенетично помітних варіантів хвороби.

Морфологічна картина змін нирок у дітей, хворих БПГН, досить добре вивчена.

При світловій мікроскопії відзначається дифузна інфільтрація паренхіми лімфоцитами, плазматичними клітинами і поліморфноядерними лейкоцитами, а також фіброз, фіброзна ексудація, розриви капілярної стінки і боуменовой капсули, помірна проліферація ендотеліальних і мезангальних клітин з утворенням «півмісяців».

При електронно-мікроскопічному дослідженні біоптатів нирок хворих БПГН виявляються виразні субепітеліальні депозити, які мають форму «горбів» або «шипів» (hamps) і розташовуються в різних ділянках гломерул і капілярних петлях.

На думку більшості нефрологів, морфологічна картина має не тільки діагностичне значення, але й істотно впливає на прогноз захворювання. Так, поразка до 80% клубочків нирки практично свідчить про несприятливому результаті захворювання, а наявність «півмісяців» в 20-40% клубочків вказує на можливий успішний результат при правильному своєчасному лікуванні.

Проте досі патогенетичні механізми БПГН, що призводять до зазначених вище морфологічних змін нирок, залишаються нерозкритими.

ПАТОГЕНЕЗ. Спочатку в патогенезі велике значення надавали внутрішньосудинної коагуляції, так як в області «півмісяців» спостерігали відкладення фібриногену або фібрину. Фібрин або інші продукти системи гемокоагуляції просочуються з капілярів, заповнюючи розриви в базальноїмембрані і створюючи первинний патологічний процес.

Разом з тим, більшість дослідників схильні вважати, що в основі БПГН лежать імунопатологічні механізми, так як розчинні імунні комплекси антиген-антитіло здатні активувати фактор Хагемана і тим самим можуть ініціювати процес гемокоагуляції. Наявність у хворих БПГН електронно-щільних депозитів імунних комплексів, що містять імуноглобуліни, пропердин й інші фракції комплементу, дозволяє припускати імунокомплексний природу захворювання. Найчастіше в складі імунних комплексів виявляють IgG, рідше - igM і IgA. Імуноглобуліни інших класів (Е і D) були виявлені тільки у хворих БПГН на тлі системного червоного вовчака. Вважають, що імунокомплексний тип БПГН є результат фіксації в гломерулах комплексів екзогенних антигенів і їх антитіл. Однак Імунокомплексні пошкодження при БПГН можуть розвиватися за відсутності імунних депозитів при повторному введенні анти-, генів і підтримці їх надлишку в організмі.

У частини хворих БПГН може бути обумовлений антитілами до ба-, зальної мембрані гломерул (ГБМ) і пов'язаний з анти-ГБМ-антитілами. За даними Б. Альбіні і співавторів (1982), анти-ГБМ-антитіла в сироватці крові та в ниркових елютах визначаються у 30-40% хворих БПГН, а за допомогою електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії виявляється яскраве лінійне світіння IgG на базальній мембрані клубочків. Анти-ГБМ-антитіла, як правило, виявляються в ниркової тканини протягом багатьох місяців.


На підставі виявлення різних типів антитіл розрізняють наступні варіанти перебігу БПГН:

1) анти-ГБМ-антитіла:

- Легенева кровотеча - синдром Гудпасчера;

- Без ураження легень;

2) відкладення імунних комплексів:

- Анти-ДНК-антитіла - системний червоний вовчак;

- Антистрептококових антитіла - постстрептококовий гломерулонефрит;

- Інші - кріоглобуліни, IgA-нефропатія, капілляротоксіческій гломерулонефрит;

3) антінейтрофільние цитоплазматические антитіла:

- Легеневий васкуліт - гранулематоз Вегенера;

- Churg-Strauss syndrome;

- Системний артеріїт;

- Ідіопатичний гломерулонефрит;

4) інші імунні гломерулонефрити.

Таким чином, виявлення при БПГН лінійного, гранулярного або дифузного світіння депозитів дає привід розглядати хворобу як причетну в рівній мірі до иммунокомплексному і до антитільної механізмам патогенезу. Але цим не вичерпується різноманіття патогенетичних механізмів захворювання. Вважають, що імунні депозити в клубочках мають менш важливе значення у пошкодженні нирок при БПГН, ніж інші чинники, оскільки відсутність депозитів не корелює з іншими клінічними і патоморфологічними даними. Вважають, що «полулуния» - результат руйнування базальних мембран капілярів гломерул. Такі ГБМ можуть сприяти просочуванню фібриногену та еритроцитів в капсулу Боумена і прискорювати утворення «півмісяців». Отже, ці автори заперечують істотну роль імунологічних ушкоджень у патогенезі БПГН.

Деякі дослідники вважають, що в освіту «півмісяців» включаються пролиферирующие вісцеральні клітини. При вивченні гломерул хворих БПГН в культурі тканин було встановлено, що «полулуния» - результат не проліферації клітин, а скупчення макрофагів. Наступні експериментальні роботи підтвердили появу макрофагів в капсулі Боумена, де вони, фагоцітіруя фібрин, перетворюються в епітеліоїдних і гігантські клітини, беручи участь в утворенні «півмісяців». Це становить значний інтерес через схожість зазначеної реакції з хронічним грануломатозние запаленням.

Отже, до теперішнього часу відносно патогенезу БПГН думки розходяться. Можна погодитися з авторами, які передбачають не тільки клініко-морфологічну гетерогенність захворювання, але і його різний патогенез.

Надзвичайно важливим і актуальним є питання, чи є БПГН тривало підготовленим захворюванням чи це результат гиперергической блискавичної реакції організму на взаємодію з етіологічним агентом.

Закономірне також питання про принципові відмінності иммунопатогенеза швидко- та медленнопрогрессірующіх форм гломерулонефриту. Принципова відмінність полягає, мабуть, у характері внутрішньої реактивної детермінації імунної відповіді організму. У дітей, хворих БПГН, є або дефект генетичного контролю імунної відповіді (на це вказує гиперергичний характер захворювання), або порушення первинного (макрофагального) імунологічного розпізнавання (мається неімунний тип захворювання).

Це припущення пояснює відносну рідкість хвороби, її вікову закономірність, яка багато в чому може зумовлюватися функціональною активністю генома, і деякі клініко-морфологічні та імунопатологічні особливості. Як підтвердження цієї пропозиції можна навести результати ІЬА-типування. У 60% хворих БПГН виявляються ІЬА-антигени DR2 (у контролі - 28,7%) і частота рідкісної аллели ВІ "значно вище (0,466), ніж у контролі.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА. Клінічна картина захворювання досить повно описана в останні роки. Клініка БПГН у дітей має певні особливості. Це найбільш важка форма иммунопатологического ураження нирок. Захворювання відрізняється бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню і часто має несприятливий прогноз.

Для клінічної картини БПГН у дітей найбільш характерні набряки, гіпертензія (у 80-85%), анемія, гіпергамма-глобулінемія, виражена гематурія і протеїнурія. У більшості випадків вже через 3- 4 дні від початку хвороби загальний стан хворого стає важким, відзначаються різко виражена млявість, адинамія, часто - головний біль, блювота, лихоманка (38-39 ° С), швидко прогресуюча блідість шкіри і слизових оболонок, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск перевищує вікові показники на 5,3-8 кПа (40-60 мм рт. Ст.) І більше, відрізняється стійкістю і відсутністю тенденції до нормалізації, незважаючи на прийом гіпотензивних засобів. Досить швидко визначаються симптоми гіпертрофії лівого шлуночка і порушення функцій серця, виявляються зміни очного дна (крововиливи в сітківку, набряк диска зорового нерва та ін.). Набряки розвиваються рано, наростають швидко, поширюючись рівномірно по всьому тілу. Нерідко з'являється рідина в серозних порожнинах. Печінка і селезінка збільшуються у зв'язку з набряком паренхіми.

У дітей у віці 3,5-14 років з БПГН в 72% випадків захворювання протікає з гострим нефрітіческім синдромом і прогресуючою нирковою недостатністю. У решти 28% дітей перебіг захворювання характеризувався нефротичним синдромом або, дуже рідко, неспецифічними симптомами.


У хворих БПГН в перші дні захворювання відносна щільність сечі висока. Незабаром виникає гіпо- або ізостенурія. Рання поява цього симптому говорить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісному перебігу процесу і загибелі великої кількості функціонуючих нефронів. Протеїнурія неселективним, втрати білка з сечею можуть становити 3 г / добу і більше. Завжди в сечовому осаді є гематурія, лейкоцитурія (30-50 екз. В полі зору) і циліндрурія (гіалінові, епітеліальні і зернисті циліндри 3- 8 екз. В полі зору). У таких хворих рано розвивається анемія, відзначається нерідко нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Звертає на себе увагу високий вміст в крові сечовини і креатиніну, холестерину, гіпопротеїнемія і диспротеїнемія за рахунок різкого зниження альбумінів і підвищення альфа-2-, бета- і особливо гамма-глобулінів. Значно знижується клубочкова фільтрація. З'являється безліч екстраренальних симптомів, що вказують на залучення в процес різних органів і систем.

ЛІКУВАННЯ. Питання патогенетичного лікування БПГН у дітей є надзвичайно складним. Застосування середніх доз стероїдів або імуносупресивних засобів дає маловтішні і непереконливі результати, а спонтанні ремісії спостерігаються вкрай рідко. Застосування ж великих доз глюкокортикоїдів при лікуванні БПГН у дорослих більш успішно. Використовують внутрішньовенне введення метилпреднізолону 1 г / добу протягом 7 днів з наступним переходом на пероральне застосування преднізолону 80 мг / добу протягом 7 днів і 60 мг / добу протягом 14 днів. За даними авторів, подібне лікування БПГН приносить успіх, якщо почати рано і проводити хворим з нормальним артеріальним тиском і мінімальним інтерстиціальним фіброзом.

Значно кращі результати лікування отримані при комбінованому застосуванні азатіоприну з преднізолоном протягом тривалого часу. Переваги комбінації стероїдів і цитостатиків переконливо показані при порівняльному вивченні. Сприятливий вплив імуносупресивної терапії визначалося поліпшенням морфологічної характеристики БПГН у вигляді зменшення кількості «півмісяців» і деякого збільшення числа гіалінізованих гломерул.

На підставі цих даних AM Robson зі співавторами в 1978 році була експериментально обгрунтована і клінічно апробована так звана «ударна» (pulse) терапія надвеликими дозами внутрішньовенно вводиться метилпреднизолона (по 30 мг / кг на добу протягом 5-6 днів) з подальшим переходом на тривале лікування преднізолоном, азатиоприном або цікрофосфамідом.

Деякі автори рекомендують застосовувати на фоні лікування перед- преднізолон великі дози гепарину протягом 50 днів і подальше призначення комбінації антикоагулянтів і антиагрегантів (діпіріда- мовляв, варфарин, сульфінціразон) в дозах, необхідних для зниження протромбірованного індексу на 20% від початкового. Ефект від застосування гепарину спостерігається тільки при екстракапіллярний проліферації з фібриноїдними депозитами і відсутня при склерозуванні клубочків. Вважають, що лікування антикоагулянтами потрібно тільки хворим з наявністю «півмісяців» більш ніж в 50% гломерул, але без тривалої олігоануріі. Однак, за спостереженнями деяких нефрологів, у хворих досить часто відзначаються геморагічні ускладнення. Тому видаються цікавими результати лікування БПГН преднізолоном у комбінації з малими, так званими «фіброзними» дозами гепарину по 8000 ОД / добу, які здатні затримувати прогресування ниркової недостатності без побічних явищ. Разом з тим, за деякими даними, додавання гепарину до імунодепресивної терапії несуттєво позначається на результатах лікування.

Для лікування БПГН пропонується також комбінована імуносупресивних-антикоагулянтная («четвертна») терапія: преднізолон, цитостатики, гепарин, дипіридамол, іноді замінний варфарином. Автори відзначали стабілізацію функції нирок у хворих БПГН або навіть поліпшення при лікуванні зазначеними препаратами.

У нефрологічної літературі є повідомлення про принципово новий підхід до лікування БПГН за допомогою иммуномодулирующего препарату левамизола, але тільки подальші клінічні спостереження допоможуть оцінити його терапевтичну ефективність.

Накопичується досвід успішного лікування БПГН методом плазмаферезу. Обмін плазми сприяє швидкому клінічного поліпшення стану хворих і виведенню імунних комплексів.

Активно обговорюється лікування БПГН за допомогою пересадки нирок, дискутуються показання для трансплантації. Більшість нефрологів вважають, що трансплантація нирок при БПГН може бути успішною і виконуватися з найменшим ризиком тільки в період, коли циркулюючі імунні комплекси і антитіла до ГБМ не визначаються.

Таким чином, БПГН у дітей представляє досить чітко окреслену форму гломерулонефриту, в основі якої лежать різні патогенетичні механізми та клініко-морфологічні варіанти захворювання. Але подальшої розробки вимагають критерії ранньої діагностики та оптимальних схем лікування цього захворювання.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Швидкопрогресуючий гломерулонефрит"

  1. Людина як індивід, особистість і професіонал
    Індивід - людина як одинична природна істота, представник виду, продукт філогенетичного і онтогенетичного розвитку, вродженого і набутого, носій індивідуальних рис. Розглядаючи людей як індивідів, т. Е. Як елемент природи, ми можемо виділити основні біологічні особливості, які, характеризуючи вид в цілому, всім людям дано від народження і разом з тим дуже важливі для
  2. Особистісний та професійний розвиток та його моніторинг
    В рамках сучасної концепції менеджменту, що орієнтується на модель працівника як "соціальної людини" і розглядає персонал як ключового ресурсу, що проявляється в постійному і комплексному розвитку персоналу, максимальної уваги до індивідуального своєрідності окремих працівників, особливого значення набувають процедури узгодження, гармонізації розвитку особистісних і
  3. Основний зміст дисертаційного дослідження відображено в таких публікаціях автора
    МОНОГРАФІЇ 1.Орестова В.Р. Випереджальна ідентифікація державних службовців: акмеологічна концепція. М .: МААН, 2010 - 12, 5 д.а. 2.Орестова В.Р. Формування особистісної ідентичності. М .; МААН, 2005 - 11,3 д.а. 3.Орестова В.Р. Ідентифікація особи: методологія, методика та досвід дослідження. М .: МАІ, 2010 - 13, 8 д.а.
  4. Прикладні наукові напрямки акмеології
    Як і у будь-який інший нової науки, у розвитку акмеології чітко проглядаються дві тенденції - до інтеграції акмеологічного знання і його диференціації. Прояв цих тенденцій є закономірним: те ж саме відбувалося приблизно чверть століття тому з психологічної наукою, коли деякі її теоретичні положення переглядалися на основі системного підходу. Інтегративні
  5. Аутосомноцрецессивному ЗАХВОРЮВАННЯ
    Серед аутосомно-рецесивних захворювань найбільш поширеним є муковісцидоз (кістофіброз підшлункової залози). Частота його серед новонароджених в європейській популяції становить 1: 2500. Захворювання обумовлене генералізованим ураженням екзокринних залоз. Ген муковісцидозу розташований на 7-й хромосомі. Цей ген контролює синтез білка, званого трансмембранним регулятором
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка