Попередня Наступна

Бронхіальна астма

Бронхіальна астма у дітей - захворювання, що розвивається на основі хронічного запалення бронхів, що характеризується періодично виникаючими нападами утрудненого дихання або задухи в результаті поширеною бронхіальної обструкції, зумовленої звуженням бронхів, гіперсекрецією слизу, набряком стінки бронхів.

Бронхіальна астма реєструється в 5-10% серед дитячого населення. В останні два, три десятиліття поширеність бронхіальної астми у дітей збільшилася.

Фактори ризику розвитку бронхіальної астми у дітей різноманітні. Факторами можуть бути атопия, гіперреактивність бронхів, спадковість.

У дітей в 80% випадків виявляється атопия, яка являє собою здатність організму до вироблення підвищеної кількості IgE у відповідь на вплив алергенів навколишнього середовища. Поширеність бронхіальної астми у дітей буває частіше при високому рівні IgE.

У дітей частіше зустрічається гіперреактивність бронхів, при якій бронхіальна обструкція розвивається у відповідь на вплив алергенів. Здатність до вироблення підвищеної кількості IgE знаходиться під генетичним контролем. Захворюваність бронхіальною астмою дитини від батьків, що мають ознаки атопії, частіше, ніж захворюваність дитини від батьків, її не мають.

У ранньому дитячому віці бронхіальна астма зустрічається частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток.

Причинні фактори. Відбувається сенсибілізація дихальних шляхів різними алергенами, які призводять клінічно до маніфестації бронхіальної астми, а поліпшення стану дитини настає після елімінації причинно-значущого алергену.

У різні вікові періоди причини виникнення бронхіальної астми різні. У віці до 1 року частіше астматичний стан виникає при харчової алергії. У віці після 1 року мають значення побутові, епідермальні та грибкові алергени. У 3-4 роки зростає роль пилкової сенсибілізації. В останні роки зростає сенсибілізація до хімічних речовин. Бронхіальна астма у дітей раннього віку часто розвивається при вживанні в їжу коров'ячого молока, риби, яєць, горіхів, шоколаду, полуниці.

Бронхіальна астма, пов'язана з харчовою сенсибілізацією, характеризується відсутністю зв'язку нападів з сезонністю і супроводжується порушеннями з боку шлунково-кишкового тракту.

У формуванні побутової алергії грають роль кліщі домашнього пилу - кліщі пірогліфи Dermatophagoioles pferohyssimus, Dermatophagoioles tarinae та ін. Кліщі знаходяться в килимах, домашнього взуття, м'яких меблів, під плінтусами. Для розвитку і розмноження кліщів необхідна вологість вище 55% і температура повітря 22-26 ° С.

У 70% дітей з бронхіальною астмою виявляється кліщова алергія. При кліщовий бронхіальній астмі загострення виникають у весняно-осінній період, особливо в нічний час доби.

Джерелом епідермальних алергенів є пух, перо, шерсть, лупа, екскременти, слина тварин, а також комахи (таргани), корм для рибок. Алергеном кішки є feli, який знаходиться в шерсті, а також секрет сальних залоз, слини і сечі кішки.

Алергени собаки виділені з вовни, слини і епітелію. Слід зазначити, що навіть після видалення тварин з дому, алергени зберігаються протягом декількох років.

Найбільш частою причиною є алергени тарганів.

До грибкових алергенів відносяться цвілеві і дріжджові гриби. Вони містяться як усередині приміщень, так і в зовнішньому середовищі.

Загострення бронхіальної астми в цих випадках спостерігається в осінньо-зимовий період, іноді цілий рік, коли дитина знаходиться в сирих, погано провітрюваних приміщеннях або відвідує їх. У цих випадках відзначається важкий перебіг, часті рецидиви і короткі ремісії.

При пилкової бронхіальної астми алергенами є три групи рослин: дерева і чагарники, злакові трави, бур'яни. У зв'язку з термінами цвітіння загострення відзначаються в квітні-травні, червні-серпні і в серпні-жовтні.

Напади задухи у дітей можуть бути пов'язані з лікарською алергією на такі медикаменти: антибіотики пеніцилінового ряду, сульфаніламіди, вітаміни, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, при їх введенні і забрудненні навколишнього середовища.

Ряд промислових хімічних речовин можуть володіти алергенним дією. Це притаманне хрому, нікелю, марганцю, формальдегіду, під впливом забруднення атмосферного повітря.

До факторів, що підвищує ризик розвитку бронхіальної астми у дітей, відносяться:

1) часті вірусні респіраторні інфекції;

2) патологічне перебіг вагітності матері;

3) недоношеність;

4) нераціональне харчування;

5) атопічний дерматит;

6) тютюнопаління;

7) забруднення навколишнього середовища. Сприятливими факторами для розвитку бронхіальної астми при забрудненні навколишнього средиявляются:

1) індустріальний зміг;

2) фотохімічний зміг за рахунок двоокису азоту, озону;

3) хімічні алергени при виробництві формальдегіду, ароматичних вуглеводнів;

4) білково-вітамінні концентрації;

5) пестициди і гербіциди.

У дітей відзначається більш висока захворюваність, якщо вони проживають поблизу промислових зон, автомагістралей.

На виникнення і перебіг бронхіальної астми впливає куріння. Респіраторний тракт дитини піддається інтенсивному впливу тютюнового диму. У дітей, як пасивних курців, виявляється сенсибілізація до екстракту тютюну, що входить до складу сигарет. Діти частіше хворіють респіраторними захворюваннями, у них виявляється підвищення бронхіальної гіперреактивності.

Чинники, що викликають загострення бронхіальної астми. У дітей можуть стимулювати запалення в бронхах і провокувати гострий бронхоспазм:

1) фізичне навантаження;

2) психоемоційне навантаження;

3) зміна метеоситуації;

4) забруднення повітря;

5) контакт з алергенами;

6) респіраторно-вірусні інфекції.

Механізми розвитку захворювання. Механізми розвитку бронхіальної астми складні. Він полягає у формуванні гіперреактивності бронхів, що проявляється спазмом бронхіальних м'язів, набряком слизової оболонки бронхів внаслідок підвищеної судинної проникності і гіперсекреції слизу, що призводить до бронхіальної обструкції і розвитку задухи. Бронхіальна обструкція може виникати як в результаті алергічної реакції, так і у відповідь на неспецифічні подразники.

У розвитку бронхіальної астми розрізняють III стадії алергічного процесу.

I стадія - імунологічна. У цій стадії відбувається взаємодія антигену з антитілом або сенсибілізованим Т-лімфоцитів в області клітин «шокового» органу, активація тканинних і сироваткових ферментів.

II стадія - патохімічна. У цій стадії відбувається звільнення з клітин гістаміну, брадикініну, ацетилхоліну, простагландинів.

III стадія - патофизиологическая: бронхоспазм, набряк бронхів і гіперреакція залозистого апарату бронхів, що викликають обструкцію, емфізему легенів, порушення бронхіальної прохідності.

Клініка. З практичної точки зору розрізняють легку, середньотяжкі і тяжкі форми. Ступінь тяжкості визначає лікувальну тактику і план ведення хворого.

Таблиця Лікувальна тактика та план ведення хворого (Національна програма «Бронхіальна астма у дітей», 1997 рік)
Критерії тяжкості бронхіальної астми у дітей
  Легка Срежнетяжелая Важка
Частота нападів Не частіше 1 разу на місяць 3-4 рази на місяць Кілька разів на тиждень або щодня
Клінічна характеристика нападів Епізодичні, швидко зникаючі, легкі Напади середньої тяжкості протікають з виразними порушеннями функції зовнішнього дихання Постійна наявність симптомів: важкі напади, астматичний стан
Нічні напади Відсутні або рідкісні 2-3 рази на тиждень Майже щодоби
Переносимість фізичного навантаження, активність і порушення сну Не змінена Зниження переносимості фізичних навантажень Значно знижена переносимість фізичних навантажень
Показники FEV1 і PEF в період загострення 80% від належного значення і більше 60-80% від належного значення Менше 60%
Добові коливання бронхопроходімості Не більше 20% 20-30% Більше 30%


Критерії тяжкості бронхіальної астми у дітей
  Легка Срежнетяжелая Важка
Характеристика періодів ремісії Симптоми відсутні, нормальна функція зовнішнього ди-хання Неповна клініко-функціональна ремісія Неповна клініко-функціональна ремісія (дихальна недостатність різного ступеня вираженості)
Тривалість періодів ремісії 3 і більше місяців Менше 3 місяців 1-2 місяці
Фізичний розвиток Не порушено Не порушено Можливі відставання і дисгармоничность фізичного розвитку
Спосіб купірування нападів Напади ліквідуються спонтанно або одноразовим прийомом бронхолітиків в інгаляціях, всередину Напади купіруються бронхолитиками (в інгаляціях та парентерально), за показаннями призначають корти-костероідние препарати парентерально Напади купіруються введеніемпарентерально бронхоспазмолітіков в поєднанні з кортикостероїдами в умовах стаціонару, нерідко - у відділенні інтенсивної терапії
Базисна протизапальна терапія Кромоглікат натрію, недокромил натрію Кромоглікат натрію або недокро-мил натрію, у частини хворих - інгаляційні кортикостероїди Інгаляційні та системні кортикостероїди
 Розгорнутий напад бронхіальної астми включає в себе:

1) період провісників;

2) напад задухи;

3) послепріступного період.


Період провісників триває від декількох хвилин до декількох годин, змінюється поведінка дитини, з'являється слабкість, головний біль, свербіж, поколювання, змінюється сприйняття запахів. Напад задухи розвивається гостро, і різко погіршується стан, дихання стає утрудненим, з'являються головний біль, кашель з неможливістю отхаркивать мокроту. Шкіра стає блідою з акроцианозом, а потім - ціанозом.

Виникає експіраторнаязадишка, при якій в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, здуття грудної клітки. За всіх легеневих часткам прослуховуються сухі, свистячі хрипи, тони серця глухі. Тривалість нападу може бути різною, у важких випадках розвивається астматичний статус. У дітей молодшого віку у зв'язку з більшою васкуляризацией бронхів ексудативні зміни переважають над бронхоспазмом, виникає важкий напад, у дітей цього віку кашель більш тривалий. Послепріступного період триває від декількох годин до декількох тижнів. У дитини з'являється нормальне самопочуття.

Таблиця Критерії оцінки тяжкості нападу бронжіальной астми у дітей

Астматичний стан ділиться на III стадії.

Ознаки Легкий Середньотяжкі Важкий Загроза зупинки дихання (Status asthmaticus)
Фізична активність        
Розмовна мова        
Сфера свідомості        
Частота дихання *        
Участь допоміжної мускулатури, втягнення яремної ямки        
Свистяче дихання        
Частота пульсу *        
FEV1, PEF * в% від норми або кращих значень хворого        
РаО2        
РаСО2    
* Частоту дихання, пульсу, FEV1, PEF необхідно визначати повторно в процесі терапії
 I стадія. Виражена бронхіальна прохідність. Кількість хрипів незначно, але на відстані вислуховуються звучні дихальні шуми, відзначаються блідість, ціаноз, тахікардія.

II стадія. Виявляється тотальна легенева обструкція. Шуми при аускультації непрослуховуються, знижується екскурсія грудної клітки, блідий ціаноз, тахікардія, частий малий пульс, гіпотонія, наростають психоемоційні розлади.

III стадія. Гіпоксеміческая кома, яка характеризується гипоксемией і гіперкапнією. Стан вкрай важкий, свідомість відсутня. Дихання часте, поверхневе. Пульс ниткоподібний, колапс.

Ускладненнями можуть бути:

1) ателектази;

2) пневмонія;

3) підшкірна емфізема;

4) спонтанний пневмоторакс;

5) легенево-серцева недостатність;

6) пневмосклероз.

Діагностика. Клінічна діагностика бронхіальної астми у дітей базується на виявленні таких симптомів, як експіраторнаязадишка, свистяче дихання, відчуття тиску в грудях, кашель.

При лабораторному обстеженні в крові підвищений вміст імуноглобуліну Е, гістаміну, брадикініну. У клінічному аналізі крові - еозинофілія. У мокроті визначаються спіралі Курмана і кристали Шарко-Лейдена. Рентгенологічно визначається емфізема легенів, яка може бути і при тривалому перебігу захворювання

Лікування. Лікування астми залежить від стадії захворювання. Лікування повинно бути тривалим, наполегливим і комплексним. Воно спрямоване на досягнення ремісії хвороби та профілактику її загострення, недопущення нападів ядухи. Розрізняють специфічні методи лікування і неспецифічні методи. Специфічні методи спрямовані на обмеження і припинення контакту з виявленими алергенами і гіпосенсибілізацію шляхом специфічної імунотерапії.

Лікування астматичного статусу. Лікування і всі реанімаційні заходи проводяться в умовах стаціонару.

У I стадії - глюкокортикоїди, що вводяться перорально або парентерально, внутрішньовенно крапельно еуфілін, 2,4% вводиться внутрішньом'язово 10 мг / кг / добу, призначаються глюкокортикоїди у віковому дозуванні (преднізолон 2-5 мг / кг / добу), антигістамінні препарати. Призначається інфузійна терапія (фізрозчин, 5 мл 10% -ної глюкози, неогемодез, реополіглюкін, гідрокарбонатна натрію 4% -ного). Проводиться вібраційний масаж грудної клітки. Інфузійна терапія здійснюється помірно, у зв'язку з внутрішньовенним введенням еуфіліну.

У II стадії проводиться боротьба з гіпоксією. Призначається гелієво-киснева суміш, бронхоскопіческой лаваж, промивання бронхіального дерева розчином хлориду натрію під наркозом. Дозу глюкокортикоїдів підвищують (60-90-200 мг кожні 90 хв) залежно від віку, стартової дози і т.д. Якщо відсутній ефект, то показана ШВЛ (штучна вентиляція легенів) з відсмоктуванням мокротиння.

У III стадії на тлі штучної вентиляції легенів здійснюється очищення бронхіального дерева через інтубаційну трубку в поєднанні з активним масажем грудної клітки.

Після виведення з астматичного стану дозу глюкокортикоїдів знижують вдвічі, а потім зменшують до підтримуючої. У період ремісії проводиться гипосенсибилизирующая терапія, санація вогнищ інфекції, лікувальна фізкультура, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування. Основні цілі лікування:

1) попередження турбують дитину проявів бронхіальної обструкції - нападів ядухи, задишки при фізичному навантаженні, кашлю, нічного диспное;

2) ефективно купірувати виникають епізоди скороминущої бронхіальної обструкції;

3) підтримувати функцію легенів. Основні завдання лікування

1. Виключити вплив на організм дитини «зовнішнього алергену». При пилкової алергії пропонується переїзд в іншу місцевість на період цвітіння рослин. При харчової алергії потрібно суворе дотримання елімінаційної дієти.

2. У період ремісії проводиться специфічна десенсибілізація, для чого хворому вводять поступово зростаючі дози «винного» алергену, що послаблює реакцію організму шляхом індукції освіти блокуючих антитіл, що відносяться до класу імуноглобулінів G.

3. Попередження секреції огрядними клітинами біологічно активних речовин при фіксації комплексу антиген-антитіло. Таким стабілізуючим впливом володіє недокромил та ін., А також адреномиметики, інгібітори фосфодіестерази і антагоністи кальцію.

4. Попередження впливу на ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ воздухопроводящіе шляху тригерів: холодного повітря, тютюнового диму та інших.

5. Санація будь-яких вогнищ інфекції.

6. Купирование запалення дихальних шляхів.

Лікування астми у дітей вимагає обов'язкового співпраці

між батьками і хворою дитиною, між дитиною і лікарем, між батьками і лікарем. Дитина повинна навчитися жити з астмою, контролювати її. Батьки - головні помічники в лікуванні астми у дітей, особливо раннього віку. Батьки повинні побачити ранні стадії спазму і запалення і ліквідувати їх. Лікування астми у дітей те ж, що й у дорослих. Дитина потребує утриманні під контролем процесу запалення дихальних шляхів. Це особливо необхідно при важкому і середньотяжкому перебігу астми. Якщо у нього відзначаються напади рідко, йому необхідні ліки, що знімають напади. Ліки, що приймаються дітьми для лікування астми, повинні дозироваться відповідно до віку. Звичайно застосовуються спеціальні пристрої для вдихання протиастматичних засобів. Лікування бронхіальної астми глюкокортикостероїдними препаратами у дітей є складним процесом. До препаратів цієї групи відносяться глюкорт, альдецін, пульмікорт, бекотид, бекломет та інші ліки останніх поколінь у вигляді дозованих аерозолів, а також у вигляді таблеток: дексаметазон, целестон, полькортолон, преднізолон. Всі вони небезпечні через побічних ефектів. Глюкокортикоїди застосовуються для тривалої профілактики нападів. Однак потужним безпечним і сучасним засобом при лікуванні бронхіальної астми все-таки є дозовані аерозолі. Якість життя хворих на астму в результаті використання інгаляційних кортикостероїдів істотно поліпшується. Доза гормональних препаратів, одержуваних дитиною за допомогою інгаляторів, в десять разів менше, ніж при прийомі таблетизированні форм.
Таке застосування безпечно у зв'язку з тим, що вони надають місцеве вплив і не надходять у кров і не діють на функції таблетизированні форм. Інгаляційні стероїди призначені для щоденного застосування тільки при дуже тяжкому перебігу хвороби і неефективні при нападі ядухи.

Існує два правила прийому інгаляційних стероїдних препаратів:

інгалірованіе ліків за допомогою спейсера;

після інгаляції необхідно прополоскати рот і горло водою.

При тяжкому перебігу хвороби, якщо інгаляційні препарати не надають ефекту, призначаються таблетизированні стероїдні препарати. У цих випадках таблетизированні препарати призначаються на 7-14 день. У перші 2-3 дні призначається максимальна доза препарату, а з 3-4 дня дозу станом знижують, потім триває прийом інгаляційних стероїдів.

Таблиця Добові дози інгаляційних кортикостероїдних препаратів у дітей

Препарат Середні дози Високі дози
Беклюметазон 400-600 мкг  600 мкг
Будезонід 200-400 мкг  400 мкг
Флубіказон 200-400 мкг  400 мкг
Трімуінолона ацетонід 800-1000 мкг  1000 мкг
 Інгаляційні глюкокортикоїди служать основою терапії бронхіальної астми, але в даний час доведено, що додавання інгаляційного в2-агоніста тривалої дії сальметерола теж дає позитивний ефект. Це забезпечує кращий контроль щодо скорочення симптомів, поліпшення частоти загострень у дітей з бронхіальною астмою, у дітей старшого віку і дозволяє не підвищувати дози гормональних препаратів. В даний час застосовується один інгалятор для базисної терапії і для купірування симптомів. Зазвичай призначають комбінований інгалятор 1-2 рази на день в дозі, що відповідає тяжкості бронхіальної астми, і в2-агоніст короткої дії типу сальбутамолу.

В даний час розроблений приблизний алгоритм застосування лікарських засобів в пріступном періоді бронхіальної астми у дітей. У початковому періоді лікування в стаціонарі проводиться оксигенотерапія через маску, проводяться інгаляції в2-агоністів короткої дії (1-2 дози через спейсер або небулайзер кожні 20 хв протягом години).

Якщо настає поліпшення, продовжують застосовувати інгаляційні в2-адреноміметики 2-4 рази на добу протягом тижня, прийом всередину препаратів еуфіліну, подальшу базисну терапію. У разі відсутності поліпшення призначається оксигенотерапія, в2-агоністи парентерально або небулайзер, спейсер, вводиться еуфілін внутрішньовенно крапельно, за показаннями - адреналін підшкірно, внутрішньом'язово, кортикостероїди парентерально кожні 6 ч. У разі якщо і при цьому немає поліпшення, хворого поміщають у відділення інтенсивної терапії , де проводяться коксігенотерапія, спазмолітичну лікування, можливо ШВЛ, лікувальна бронхоскопія, даються кортикостероїди всередину.

Якщо настає поліпшення, Парентеральні терапія кортикостероїдами триває протягом декількох днів з поступовою відміною і переходом на інгаляційні кортикостероїди з додаванням пролонгованих метилксантинів.

В даний час застосовують ступінчастий підхід при тривалому лікуванні бронхіальної астми.

Таблиця Ступінчастий підхід при лікуванні бронхіальної астми

  Щабель I Щабель II Щабель III
  Легкий перебіг Середньотяжкий перебіг Важкий перебіг
Протизапальна терапія Кромоглікат натрію 4 рази на добу або недокромил натрію 2 рази на добу Кромоглікат натрію 4 рази на добу або недокромил натрію 2-4 рази на добу. У разі недостатньої ефективності протягом 6-8 тижнів замінити на: інгаляційні кортикостероида в среднетерапевтических дозах Інгаляційні кортикостероїди у високих дозах. У разі неповного контролю симптомів астми збільшити дозу інгаляційних кортікостероідовілі додати: оральні кортикостероїди коротким курсом
Бронхорасширяющих-щая терапія тривалого застосування (призначається одночасно з протизапальною)Не відображеноТеофілін пролонгованої дії або / 82- агоністи пролонгованої діїТеофілін пролонгованої дії або / 82- агоністи пролонгованої дії
Симптоматичне лікування для купірування нападу
Бронхорасширяющих терапія для швидкого купірування нападу Епізодично: Інгаляції в2-агоністи короткої дії та (або) ипратропиум бромід теофілін короткої дії в дозі 5 / кг Інгаляційні / 32-агоністи короткої дії 4 рази на добу або теофілін короткої дії в дозі 5 мг / кг Інгаляційні / 32-агоністи не частіше 4-х разів на добу або теофіллінкороткого дії в дозі 5 мг / кг
 Широко застосовуються і немедикаментозні методи лікування бронхіальної астми у дітей. Спільне застосування медикаментозних і немедикаментозних методів лікування дає найбільший ефект у лікуванні астми. До них відносяться дієтотерапія, дихальна гімнастика, загартовування, масаж, голкорефлексотерапія, фізіотерапія.

Призначається гіпоалергенна дієта.

Для дітей першого року життя оптимальним є грудне вигодовування.

Дієтичний режим при бронхіальній астмі повинен будуватися на принципах елімінації, детоксикації, динамічності та збалансованості.

При всіх формах бронхіальної астми обмежують продукти, що містять гістамін. До них відносяться консерви, помідори, шпинат, копченості.

Всім дітям з бронхіальною астмою призначається індивідуальна дієта з виключенням алергенних продуктів.

Широко застосовується респіраторна терапія шляхом лікування дихання через дихання. Це підвищує стійкість хворої дитини до гіпоксичних і гіперкапніческая станам.

Найпростішою є тренування дихання за допомогою створення позитивного тиску в кінці видиху. Ця вправа проводиться в будь-якому періоді хвороби. Для цього використовуються видихання повітря в посудину, наповнену водою, через коктейльну трубочку. Після глибокого вдиху дитина повільно видихає повітря. Це вправу повторюють 4-5 разів на день по 10-15 хв.

Для збільшення утворення мокроти і поліпшення її відходження використовують діафрагмальне дихання - вправа з форсованим видихом.

Крім цього, застосовується спеціальний комплекс статичних та динамічних вправ, циклічні методи фізкультури в періоді ремісії: ходьба з пробіжками - «ходьба-біг-ходьба».

Дітям проводяться масаж і вібромасаж, лікувальна фізкультура, спленетерапія і гірськокліматичний лікування. З фізіотерапевтичних засобів застосовуються магнітотерапія, лазерна терапія.

Багато процесів, що виникають у дітей з бронхіальною астмою, нормалізує голковколювання.

При бронхіальній астмі застосовується і фітотерапія, але тільки після консультації з лікарем. Призначаються збори, що містять алтей лікарський, оман високий, звіробій, календулу, великий подорожник, солодку голу.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Бронхіальна астма"

  1. Асоційоване / диссоциированное стан
    Дана техніка [5] застосовується для зняття стресу, самопрограмування (депрограммірованія), самокорекції і саморозвитку (див. Рис. 2). РІС. 2. Схема психотехнології "Асоційоване / диссоциированное стан". 1. Проблема: подання / спогад / негативного стану (події) (NS) викликає негативне відчуття (NF). Проаналізувати, який вид подання / спогади /
  2. Критерії та рівні професіоналізму педагога
    Професіоналізм педагога - це інтегральна характеристика особистості педагога, що припускає володіння ним видами професійної діяльності та наявність у педагога поєднання професійно важливих психологічних якостей, що забезпечують ефективне вирішення професійних педагогічних завдань з навчання і виховання (дітей, дорослих навчаються). Професіоналізм педагога повинен відповідати ряду
  3. Організація дослідження
    Науково-дослідна робота проходила в період з 1996 по 2010 рр. і включала в себе три етапи. Перший етап (1996-2003 рр.) - Вивчення спеціальної наукової літератури для систематизації знань про стан означеної проблеми; порівняльний аналіз, синтез і систематизація матеріалів в аспекті досліджуваного питання, виявлення проблемного поля дослідження, визначення його
  4. Практика розробки Акмеограмм
    Акмеограмма- основний метод акмеограф.подхода, являє собою систему вимог, умов і факторів, що сприяють прогресивному розвитку професійної майстерності й особистості фахівця, і є розвитком професіограми і псіхограмми. Акмеограмма відображає тільки рівень одиничного і вимагає дуже клопіткої індивідуальної роботи. Це основа для індив-ого
  5. Розподіл клітин - МЕХАНІЗМ СПАДКОЄМНОСТІ спадкових властивостей
    Нові клітини виникають в результаті поділу вже існуючих клітин. При розподілі одноклітинного організму зі старого (материнського) організму виникають два нових. Багатоклітинний організм розвивається з однієї-єдиної клітини: її численне потомство виникає шляхом багаторазових клітинних дсленій. Цей процес триває протягом усього життя: у міру росту і розвитку, а також регенерації,
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка