Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Папая А. В., Жукова Л. Ю.. Анемії у дітей, 2001 - перейти до змісту підручника

Аутоімунні гемолітичні анемії (АГА)

При даному варіанті ГА в організмі хворого виробляються антитіла, спрямовані проти власних незмінених антигенів еритроцитів. Зустрічаються в будь-якому віці.

Залежно від клітинної спрямованості антитіл виділяють АГА з антитілами до антигену ерітрокаріоцітов кісткового мозку і АГА з антитілами до антигену еритроцитів периферичної крові.

АГА, що супроводжують основний патологічний процес - лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, лімфому), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром) або имму але дефіцитні стану, розглядаються в якості вторинних або симптоматичних. Якщо причину виникнення АГА встановити не вдається, говорять про ідіопатичною АГА.

АГА з антитілами до антигену еритроцитів периферичної крові на підставі серологічної характеристики антитіл підрозділяють на анемію з неповними тепловими аглютиніни, з повними холодовим аглютиніни, з двофазними гемолізини.

Патогенез

АГА розглядаються як своєрідні стану «дісіммунітета», пов'язані з дефіцитом тимус-похідної популяції клітин-супресорів, порушенням кооперації клітин в процесі імунної відповіді і появою клону аутоагресивних иммуноцитов (проліферація «нелегального» клону імунологічно компетентних клітин, які втратили здатність розпізнавати власні антигени).

Зменшення числа Т-лімфоцитів в крові супроводжується підвищенням кількості В- і нульових лімфоцитів периферичної крові. Відсутність регулюючого впливу Т-клітин обумовлює підвищений і безконтрольний В-клітинну імунну відповідь, з чим пов'язано підвищення рівня імуноглобулінів в сироватці крові хворих. Виявлення на поверхні клітин-мішеней імуноглобулінів проліферуючого класу свідчить про аутоагресивні характер захворювання. У реалізації аутоімунної агресії беруть участь і інші механізми порушення клітинного та гуморального факторів імунітету, про що свідчить підвищення лімфоцітотоксіческой і зниження комплементарної активності сироватки крові хворих.

Теплові антиеритроцитарні антитіла (максимально активні при звичайній температурі тіла) в більшості випадків представлені IgG (включаючи різні підкласи IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), рідше IgА холодові антитіла (максимально активні в холодової середовищі - при температурі 418 ° С) відносяться до IgМ. Двофазні гемолізіни Доната - Ландштейнера, що виявляються при пароксизмальної холодового гемоглобинурии, є IgG.

Руйнування еритроцитів при АГА здійснюється в селезінці або в селезінці і печінці одночасно. Крім того, В-лімфоцити периферичної крові, особливо селезінки, здатні взаємодіяти з власними еритроцитами. Ці лімфоцити здійснюють киллерную функцію по відношенню до старих еритроцитів з середнім терміном життя, абсорбувати максимальну кількість антитіл.

Описано три основних механізми гемолізу при АГА: фагоцітірованія моноцитами-макрофагами еритроцитів, покритих антитілами і / або комплементом; лізис еритроцитів, покритих IgG, моноцитами-макрофагами; комплементопосредованний лізис.

Для розвитку гемолізу еритроцитів, абсорбувати IgG, необхідно взаємодія макрофагів селезінки з кліткою, покритої антитілами. Темпи деструкції клітин залежать від числа антитіл на клітинній поверхні. Антитіла IgМ викликають структурні пошкодження мембран еритроцитів, активують С.
-компонент комплементу; крім того, вони викликають аглютинацію еритроцитів.

АГА, пов'язані з тепловими антитілами

Клінічні прояви захворювання однакові як при ідіопатичній, так і при симптоматичної формах. За клінічним перебігом діляться на 2 групи. Перша група представлена гострим транзиторним типом анемії, яка переважно наголошується у дітей раннього віку і часто з'являється після інфекції, як правило, респіраторного тракту. Клінічно цій формі притаманні ознаки внутрішньосудинного гемолізу. Початок захворювання гострий, супроводжується лихоманкою, блювотою, слабкістю, запамороченням, появою блідості шкірних покривів, иктеричности, болю в животі і попереку, гемоглобинурии. У цієї групи хворих будь-яких основних системних захворювань не спостерігається. Характерними рисами для гострої форми АГА є незмінна відповідь на кортикостероидную терапію, низька летальність і повне одужання протягом 2-3 міс після початку захворювання. Ця форма АГА обумовлена тепловими гемолізини.

При другому типі спостерігається тривалий хронічний перебіг з провідним клінічним синдромом жовтяниці і спленомегалії. Ознаки гемолізу зберігаються протягом багатьох місяців або навіть років. Часто виявляються порушення з боку інших формених елементів крові. Відповідь на кортикостероидную терапію виражений в різному ступені і необов'язковий. Летальність становить 10% і часто пов'язана з перебігом основного системного захворювання. Ця форма АГА пов'язана з тепловими аглютиніни.

Лабораторні дані

Для АГА з тепловими антитілами характерна важка анемія, при якій гемоглобін знижується до рівня нижче 60 г / л. У периферичної крові виявляються сфероціти, які формуються в результаті дії макрофагів селезінки на мембрану еритроцитів, покритих антитілами. Відзначається ретикулоцитоз, іноді з'являються нормоцити (ядерні клітини). У деяких випадках спочатку низький рівень ретикулоцитів свідчить про гостроту процесу, при якій кістковий мозок ще просто не встиг відреагувати на нього або антитіла спрямовані також і проти ретикулоцитів (рідко) та / або у хворих може мати місце супутній дефіцит фолієвої кислоти або заліза. Часто відзначається лейкоцитоз із зсувом нейтрофілів до мієлоцитів, рідше виявляється лейкопенія. Кількість тромбоцитів або не змінюється, або спостерігається тромбоцитопенія. У ряді випадків можливий розвиток імунної панцитопенії. Рівень гаптоглобіну знижується; при вираженому внутрисосудистом компоненті гемолізу підвищується рівень плазмового Нb.

Вирішальними у діагностиці є результати прямої проби Кумбса, заснованої на виявленні антитіл, фіксованих на мембрані еритроцитів хворого. Позитивна пряма проба Кумбса спостерігається в 70-80% випадків АГА з тепловими аглютиніни. Активність цих антитіл проявляється при температурі 37 "С (« теплові »аглютиніни); вони належать до класу IgG. Для прояву їх активності не потрібно присутності комплементу, але підкласи IgG - IgGl і IgG3 можуть активувати комплемент; іноді комплемент (C3d) також виявляється на мембрані еритроцитів. Проба Кумбса при гемолізіновой формах АГА нерідко буває негативною. Негативна проба Кумбса може бути пов'язана з малою кількістю антитіл на поверхні клітини (для позитивної реакції на поверхні мембрани еритроцита повинно знаходитися не менше 250-500 молекул IgG) як при м'якому перебігу хвороби, так і при різкому загостренні, коли після гемолітичного кризу виявляються зруйнованими багато еритроцити.
В даний час розроблені іммуноферменгний і радіоімунологічний методи, що дозволяють кількісно визначати антиеритроцитарні аутоантитіла і є основним методом в діагностиці Кумбс-негативних АГА. Використання анти-Ig і антикомплементарних антисироваток дозволяє визначити наявність на поверхні еритроцитів різних класів і типів Ig-компонентів комплементу. Метод ELISA дозволяє моніторувати рівень антитіл в процесі лікування.

АГА, пов'язані з «Холодовими» антитілами

Еритроцитарні антитіла, які стають більш активними при низькій температурі тіла, отримали назву «холодових» антитіл. Ці антитіла відносяться до класу IgM, для прояву їх активності необхідна присутність комплементу, IgM активують комплемент в кінцівках (кисті, стопи), де температура нижча, ніж в інших частинах тіла; каскад реакцій комплементу переривається, коли еритроцити переміщаються в більш теплі зони організму. У 95% здорових людей виявляються природні холодові аглютиніни в низьких титрах (1: 1, 1: 8, 1:64). При наявності вкрай високого титру «холодових» антитіл при переохолодженні хворого можуть розвинутися важкі епізоди внутрішньосудинного гемолізу з гемоглобінемія і гемоглобинурией і окклюзией мікроциркуляторного русла.

АГА з повними холодовим аглютиніни виникає при наявності идиопатического параіротеіна або як наслідок микоплазменной інфекції, інфікування вірусом Епштейна-Барр, у тому числі інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної інфекції, епідемічного паротиту або лімфоми. Холодові аглютиніни, як правило, Поліклональні і спрямовані проти антигенів еритроцитів I (при інфекціях, викликаних Mycoplasma pneumoniae) або i (при інфекціях, викликаних вірусом Епштейна - Барр). Поліклональні холодові аглютиніни, крім того, можуть вироблятися при цитомегаловірусної інфекції, лістеріозі, епідемічному паротиті, сифілісі, системних захворюваннях сполучної тканини. Моноклональні холодові антитіла продукуються при макроглобулінемія Вальденстрема, лімфомі, хронічному лімфолейкозі, саркомі Капоші, миеломе. Гемоліз самообмеження, лікування симптоматичне.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія - це рідкісна форма гемолітичної анемії, при якій присутні «холодові» антитіла специфічного типу (гемолізіни Доната-Ландштейнера), що володіють анти-Р-специфічністю. Захворювання може бути як идиопатическим, так і викликаним вірусними інфекціями (паротит, кір) або третинним сифілісом. Головне в лікуванні - виключити можливість переохолодження.

У літніх людей (50-80 років) може спостерігатися хронічне захворювання з синдромом холодових аглютиніни, яке часто пов'язане з утворенням моноклональних антитіл IgM і лімфопроліфератівнимі порушеннями (хронічний лімфолейкоз, макроглобулінемія Вальденстрема). Як правило, виникає легка анемія, але іноді розвивається важкий внутрішньосудинний гемоліз і ниркова недостатність. У всіх випадках необхідно усунення переохолодження; можуть бути призначені кортикостероїди. Проведення спленектомії не рекомендується, оскільки еритроцити, покриті С) Ь, елімінуються в основному в печінці, а не в селезінці.
Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Аутоімунні гемолітичні анемії (АГА)"

  1. Актуальність дослідження
    Любов - це одне з понять, визначення якого викликає безліч труднощів у дослідників, починаючи з психоаналізу (інстинкт, афект тощо), до сучасної соціальної психології (Kelley і Berscheid, 1999; Regan і Berscheid, 2004). Психологічна сутність даного феномена не розкрита до теперішнього часу. У вітчизняній академічній психології феномену любові до недавнього часу
  2. Індивід і індивідуальність
    Індивід - людина як одинична природна істота, представник виду Homo sapiens, продукт філогенетичного і онтогенетичного розвитку, вродженого і набутого, носій індивідуальних рис. Розглядаючи людей як індивідів, т. Е. Як елемент природи, ми можемо виділити основні біологічні особливості, які, характеризуючи вид в цілому, всім людям дано від народження і разом з тим
  3. Наукові орієнтації акмеології, її зв'язок з іншими науками
    Як зазначалося, в даний час потреба в акмеологічному знанні істотно актуалізувалася. Даний етап розвитку нашого суспільства поставив перед кожною особистістю непрості завдання, для яких, ймовірно, не існує стандартних готових рішень. Відповідно нинішньому стану суспільства в умовах невизначеності, ризику і «розмитих» моральних норм соціальної регуляції поведінки
  4. Підходи до вивчення життєвого шляху людини
    Перший (і найбільш ранній) (идиографичний підхід до життя як долю, незалежної від людини, підкреслював неповторність особистості). Другий - (біографічний), близький до першого за своїм феноменологическому описовому характером також виявляв неповторний ансамбль життєвих обставин. Третій (онтогенетический) - склався у віковій психології як вікова періодизація життя
  5. Класифікація хромосомних хвороб
    Хромосомні хвороби - це велика група вроджених спадкових хвороб. Хромосомні хвороби посідають одне з провідних місць в структурі спадкової патології людини. За даними цитогенетичних досліджень серед новонароджених дітей частота хромосомної патології становить 0,6-1,0%. Найвища частота хромосомної патології (до 70%) зафіксована в матеріалі ранніх спонтанних
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка