Попередня Наступна

Атріовентрикулярні (ав) блокади

Атріовентрикулярного (АВ) БЛОКАДИ - уповільнення або припинення проведення імпульсів від передсердь до шлуночків. АВ блокади, як і інші порушення проведення, характеризуються ступенем, постійністю або варіабельністю, місцем виникнення. Локалізація АВ блокад може бути в міжвузлових трактах між правим передсердям і АВ вузлом, в АВ вузлі, на рівні загального стовбура пучка Гіса, в ніжках пучка Гіса, одночасно на декількох рівнях, У більш загальному плані АВ блокади на рівні АВ з'єднання діляться на проксимальні - вище загального стовбура Гіса (у цих випадках QRSO, I2 с).

Етіологічні фактори АВ блокад численні, причому в певній мірі різні причини визначають рівень і глибину блокування проведення. У зв'язку з цим етіологію АВ блокад зручніше розглянути при їх характеристиці. У загальному плані причинні фактори можуть бути розділені на функціональні та органічні. Слід враховувати можливість розвитку медикаментозних порушень проведення.

ЕКГ-ДІАГНОСТИКА. АВ блокада I ступеня чаші всього формується на рівні АВ вузла і характеризується подовженням інтервалу PQ (більше 0,18-0,20 с, досягаючи іноді 0,5 с). Комплекси QRS мають звичайну форму (рис. 49). Ритм передсердь правильний. Кожен зубець Р знаходиться перед комплексом QRS і пов'язаний з ним. При значному подовженні інтервалу PQ зубці Р можуть нашаровуватися на попередній зубець Т і погано диференціюватися. У рідкісних випадках блокади на межузловой рівні зубці Р розширені, мають дві вершини і знижену амплітуду. При дистальному рівні блокування комплекси QRS розширені за рахунок порушень внутрішньошлуночкової провідності.



Рис. 49.

 Атріовентрикулярна блокада I ступеня



АВ блокади 1 ступеня у дітей зустрічаються досить часто і можуть бути функціональними, пов'язаними з підвищенням тонусу блукаючого нерва і ваготонією, - тоді вони поєднуються з синусовою брадикардією і зникають при учащении ритму.

Розвиток органічної блокади спостерігається при вроджених вадах серця (дефект міжпередсердної перегородки, атріовентрикулярної комунікації та ін.), Міокардитах різної етіології (у тому числі при ревмокардиті), при численних міокардіодистрофії, при деяких інфекційних захворюваннях (краснуха, епідемічний паротит, скарлатина, дифтерія). Подовження інтервалу Р-Q може бути пов'язано з впливом медикаментів - серцевих глікозидів, бета-блокаторів, багатьох антиаритмічних препаратів і т.д. Дистальні блокади можуть бути обумовлені дегенеративними фиброзируюший і КАЛЬЦИНУЮЧА змінами внутрішньосерцевих структур і т.д. Зазвичай клінічно АВ блокади I ступеня себе не проявляють.

АВ блокада II ступеня I типу Мобитца (періодика Самойлова-Венкенбаха). Чаші всього цей тип блокади локалізована в АВ вузлі. Інтервали Р-р послідовно прогресивно подовжуються від циклу до циклу, а інтервали Я-Я - зменшуються, поки не відбувається випадання одного шлуночкового комплексу в кінці періодики (рис, 50), Тривалість періодики може бути охарактеризувавши ставленням числі предеердних комплексів до числа шлуночкових - 4 ; 3, 5: 4 і т.д, Зазвичай перший після паузи інтервал Р-0 менше 0,20 с.



Рис. 50.

 Атріовентрикулярна блокада II ступеня I типу

.


Найбільший приріст величини Р-Р (R) відзначається між першим і другим комплексом в періоді. Далі цей приріст часу проведення (інкремент) зменшується (але абсолютна час проведення АВ зростає), у зв'язку з чим інтервали RR коротшають. Самий короткий інтервал RR розташований перед паузою. Довжина паузи менше подвоєного інтервалу RR. Нерідко спостерігаються відступи від закономірною періодики (атипові АВ періодики).

Дистальні АВ блокади II ступеня I типу поєднуються з порушеннями внутрижелудочкового проведення - комплекси QRS розширені і мають вигляд повної блокади однієї з ніжок пучка Гіса.

АВ блокади II ступеня I типу можуть бути функціональними (вагусних) і органічними. Вузлові блокади, що виникають на тлі гострої патології - міокардит, ревмокардит, зазвичай носять гострий, тимчасовий характер і зникають при лікуванні. Прогноз цих блокад в цілому сприятливий, але потрібно враховувати можливий їх перехід в повну АВ блокаду. Дистальні блокади з періодикою Венкенбаха в стовбурі або ніжках пучка Гіса зазвичай стійкі і прогностично важче - вони часто трансформуються в повну дистальную АВ блокаду.

Випадання шлуночкових скорочень, особливо при брадикардії, може супроводжуватися слабкістю, запамороченням і іншими симптомами ішемії мозку. При тривалих паузах можуть з'являтися вислизають комплекси.

АВ блокади II ступеня II типу (тип II Мобитца) виникають нижче АВ вузла. Зазвичай вони виникають на дистальному рівні - в ніжках пучка Гіса і, рідше, в стовбурі і частіше переходять в повну АВ блокаду (рис. 51).



Рис. 51.

 Атріовентрикулярна блокада II ступеня II типу



При цьому типі блокади відсутня прогресуюче подовження інтервалів Р-Q (R), які можуть бути нормальними або, рідше, подовженими. Випадання шлуночковогокомплексу відбувається раптово без змін інтервалу Р-Р (АВ провідність по типу «все або нічого»). Довжина паузи дорівнює подвоєному інтервалу Р-Р. У першому після паузи циклі не відбувається укорочення інтервалу PQ (R) (якщо це спостерігається, АВ блокада повинна бути віднесена до I типу). Іноді блокування передсердного імпульсу повторюється з певною послідовністю - 3: 2, 4: 3 і т. Д.

Оскільки блокада II типу Мобитца виникає на дистальному рівні, то комплекси у зв'язку з цим найчастіше розширені.

АВ блокада II ступеня типу 2: 1 і 3: 1. Такий варіант блокування передсердних імпульсів може з'явитися на тлі блокад I і II типів. Якщо спостерігається розширення комплексів QRS то така блокада формується на дистальному рівні і за значимістю розглядається як варіант II типу. Вузькі комплекси QRS частіше відбивають проксимальний (вузловий) рівень блокади, тобто ставляться до I типу зі сприятливим прогнозом.

Далеко зайшли (субтотальні) АВ блокади II ступеня характеризуються співвідношенням між передсердними і шлуночковими комплексами типу 4: 1, 5: 1 і т.д. Шлуночкові комплекси можуть бути вузькими (проксимальна блокада) або широкими (дистальна блокада).

АВ блокада III ступеня (повна АВ блокада) характеризується втратою зв'язку між активацією передсердь і шлуночків, ритми яких автономні (рис. 52). Передсердний ритм (РР) регулярний і він чаші шлуночкового (RR), який також є регулярним. Зубці Р не пов'язані з комплексами QRS і знаходяться на різній відстані перед ними, на них і за ними.
Водієм ритму передсердь є синусовий вузол, шлуночки активуються автоматичними клітинами АВ з'єднання (проксимальна блокада з вузькими комплексами QRS і частотою шлуночкового ритму менше 70 в 1 хв) або клітинами ніжок пучка Гіса і волокон Пуркіньє (дистальна блокада з широкими деформованими комплексами QRS і частотою шлуночкового ритму менше 70 в 1 хв).



Рис.52.

 Атріовентрикулярна блокада III ступеня



Повні стовбурові АВ блокади в половині випадків пов'язані з фіброзом і кальцинозом внутрішньосерцевих структур, які виникають в результаті перенесеної внутрішньоутробної інфекції (вірус Коксакі В та інші вірусні ураження). Причиною повної АВ блокади можуть бути фіброеластоз, міокардити, кардіоміопатії, системний червоний вовчак та інші захворювання сполучної тканини. У ряді випадків причиною є структурні дефекти в АВ з'єднанні, обумовлені L-транспозицией магістральних судин.

У деяких випадках повна АВ блокада протікає безсимптомно або малосимптомно. Це стосується, перш за все, до блокадам проксимального типу з частотою шлуночкового автоматизму близько 70 імпульсів в хвилину. Зазвичай таку дитину сприймають як здорового з брадикардією. Але іноді хворі скаржаться на рідкісні посилені серцебиття, частота яких практично не змінюється при фізичних і психоемоційних навантаженнях.

Проте у ряді випадків має місце досить виражена клінічна симптоматика (запаморочення, втрата свідомості, особливо вночі). Вона пов'язана з погіршенням коронарного і мозкового кровообігу. Найбільш важке проявлення недостатності кровопостачання мозку - синдром Морганьї-Адамса-Стокса з раптовою втратою свідомості в результаті тривалої (більше 10 с) асистолии. Втрата свідомості супроводжується епілептиформними судомами, розладом дихання і може закінчитися летально. Менш виражені розлади мозкової гемодинаміки проявляються нападами слабкості, задишкою, запамороченням, потемніння в очах, короткочасної дезорієнтацією.

ЛІКУВАННЯ гостро виникли АВ блокад багато в чому залежить від характеру викликала їх патології. Лікування міокардиту (нестероїдні і гормональні протизапальні препарати) у багатьох випадках сприяють відновленню АВ проведення. Ухчовие вагусні АВ блокади усуваються введенням атропіну сульфату (0,5-1 мл 0,1% -го розчину внутрішньовенно). Можуть бути використані изадрин по 5 мг під язик через 2-4 години, новодрин внутрішньовенно крапельно під контролем частоти шлуночкових скорочень, алупент 0,5-1,0 мл 0,05% -го розчину в 10 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно. АВ блокади, викликані дигіталісної інтоксикацією, вимагають негайної відміни серцевих глікозидів. Глибокі гострі порушення АВ проведення є показанням до тимчасової ендокардіальної електрокардіостимуляції.

При хронічних повних АВ блокадах, що протікають з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса (навіть слабо розгорнутим), або із серцевою недостатністю, стає необхідною постійна електрокардіостимуляція. Вона сприяє поліпшенню гемодинаміки і зменшенню ризику раптової смерті. У разі необхідності на тлі постійної електрокардіостимуляції можуть призначатися серцеві глікозиди та антиаритмічні препарати.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Атріовентрикулярні (ав) блокади"

  1. Акметектоніка
    Акмеологические закономірності, умови, чинники та детермінанти гуманітарно-технологічного розвитку дозволяють розробити спеціальну систему оцінювання, корекції, моделювання та розвитку професійного акме держслужбовця - акметектоніку. Застосування гуманітарних технологій краще характеризує продуктивність професійної діяльності держслужбовців, тоді як акметектоніка - розглядає
  2. Імідж і доля людини
    В даний час в Росії спостерігається зростання інтересу до пробле-матики іміджу. Про це свідчать як входження категорії «імідж» в понятійний апарат різних наук, так і поява перших кафедр і факультетів іміджелогії, зростання наукових і науково-популярних публікацій з проблем іміджу і, нарешті, збільшення кількості практичних імідж-центрів і студій. У Росії поняття «імідж» стало
  3. Науково-методологічні орієнтації акмеологічних досліджень і розробок
    Акмеологія, як будь-яка інша область наукового пізнання, має не тільки загальнонаукові принципи, констітутірующіе її категоріально-методологічно як науку, а й конкретні дисциплінарні особливості, які характеризують її як специфічну галузь предметно-методичного знання. Оскільки вона є формується науковою дисципліною, визначення її предметно-методичної специфіки й
  4. Перша глава «Сучасний стан проблеми любові в науковій літературі»
    Перша глава «Сучасний стан проблеми любові в науковій літературі» присвячена аналізу теоретичних і емпіричних досліджень феномена любові. У параграфі 1.1 «Любов як міждисциплінарна проблема» здійснюється аналіз історії розвитку поглядів любов у філософії та соціології, які послужили передумовою для подальшого психологічного аналізу. Також розглянуто розуміння любові в
  5. Класифікація мутацій на хромосомному рівні
    Ядерні зміни, як правило, ділять на 3 основні типи (таблиця 1) Зміни числа хромосом (геномні мутації). В результаті утворюються організми з відмінним від нормального типу кількістю хромосом. Ці явища відіграють велику роль в еволюції рослин і широко використовуються селекціонерами для виведення нових сортів і видів рослин. Анеуплоїдія. У нормальному хромосомному наборі або
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка