Попередня Наступна

Атрезія жовчних проток



синоніми

Біліарна атрезія, непрохідність жовчних проток.

ВИЗНАЧЕННЯ

АВЖП - прогресуюча облітерація жовчних проток, що починається в період внутрішньоутробного розвитку, з поступовим залученням до процесу внутрішньопечінкової жовчної системи і формуванням біліарного цирозу.

КОД ПО МКБ-Q44.2 Атрезія жовчних проток.

Епідеміологія

АВЖП - найбільш часта причина внепеченочного холестазу і неонатального холестазу в цілому. Захворюваність АВЖП варіює в різних країнах від 1: 3500 д: 1:20 ТОВ живонароджених. Відзначають високу частоту народження у французькій частині Полінезії, в Японії, Австралії, Британії, Франції та Нідерландах. У дівчаток це захворювання зустрічається частіше, ніж у хлопчиків.

СКРИНІНГ

Низький рівень ферменту ГГТ в амніотичної рідини на 18-му тижні гестації може свідчити про АВЖП. УЗД плоду на 19-20-му тижні гестації дозволяє виявити поєднану патологію - атрезія жовчних проток з кістою загальної жовчної протоки.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Виділяють дві форми АВЖП:

- Синдромального форма, при якій АВЖП поєднується з різними вродженими аномаліями розвитку у вигляді поліспленіі, situs inversus, предуоденальное розташування портальної вени, відсутність або ретропеченочное розташування внутрішньої гілки порожнистої вени, мальротация кишки.

- Несіндромальная форма, при якій відсутні інші аномалії :: вади розвитку.

Виділяють чотири типи захворювання:

- I тип (3%) - атрезія тільки загальної жовчної протоки;

- II тип (6%) - кіста у воротах печінки, поєднана з жовчних проток;

- III тип (19%) - атрезія лівого і правого печінкових проток, жовчний міхур, міхурово і загальний жовчний протоки прохідні;

- IV тип (72%) - атрезія всій внепеченочной системи;

ЕТІОЛОГІЯ

В даний час етіологія не ясна. Обговорюють теорію пороку розвитку, вірусну, генетичну та інші. Відповідно до теорії пороку розвитку припускають відсутність каналізації первинної епітеліальної закладки в ембріональній стадії. Можливість поєднання декількох вад розвитку може говорити на користь цієї теорії. Однак пороки жовчовивідної системи можуть бути результатом інфекції, інтоксикації або бути викликаними іншими патологічними чинниками, що впливають на морфогенез на ранніх термінах внутрішньоутробного розвитку. Більшість дітей з АВЖП мають меконий, пофарбований жовчю. Це дозволяє припускати нормальну первісну ятати жовчних проток і практично виключає теорію пороку розвитку.

Вірусна теорія заснована на взаємозв'язку між персистированием ЦМВ, респіраторно-синцитіальним вірусу, вірусу Епштейна-Барр, вірусу папіломи людини, а також реовіруси III типу і формуванням АВЖП.

Підтвердженням схильності генетичної теорії до розвитку АВЖП служить той факт, що у переважної більшості таких хворих виявляють людський лейкоцитарний антиген: В12, А9-В5 і А28-В35.

Формування АВЖП може бути результатом аномального морфогенезу або пошкодження нормально сформованих жовчних проток.

ПАТОГЕНЕЗ

Внепеченочная жовчна система розвивається з каудальної частини печінкового зародка приблизно на 4-му тижні гестації. Гепатоцити і клітини внутрішньопечінкових проток беруть початок з краніальної частини. Жовч починає секретироваться в дуоденальную трубку до 12-14-му тижні. На більш пізніх термінах внутрішньоутробного розвитку циркуляція жовчі плода здійснюється за участю плаценти і кишечника матері, і лише невелика її кількість надходить в несформовані жовчні протоки, викликаючи запальну реакцію навколишніх тканин. У новонародженого материнський організм вимикається з процесу циркуляції жовчі, тому найбільш яскрава клінічна картина захворювання розвивається вже після народження. Відсутність прохідності жовчних шляхів призводить до накопичення компонентів жовчі в гепатобіліарної системі і підвищеному їх надходженню в кров. Жовч не надходить у кишечник і, як наслідок, порушуються процеси травлення і всмоктування жирів і жиророзчинних вітамінів.

Певну роль у патогенезі АВЖП відіграє імунна система. При проведенні цитохимического дослідження біоптату печінки виявляють клітинні маркери запалення, і, в тому числі, СВ14- позитивні макрофаги, що запускають вироблення каскаду імунологічних реакцій. Експресія внутрішньоклітинних адгезивних молекул I типу сприяє формуванню лейкоцитарних Аг навколо жовчних проток, що в свою чергу запускає цитотоксическую «лімфоцитарну атаку». Процес запалення епітеліальних клітин жовчних проток супроводжується активною виробленням ростового фактора, що стимулює транскрипцію колагену I типу, що лежить в основі перідуктальний фіброзу.

Клінічна картина

У більшості випадків діти з АВЖП народжуються доношеними з антропометричними показниками, відповідними фізіологічній нормі. Жовтяниця з'являється на 2-3-ю добу життя, тобто в звичайні для фізіологічної жовтяниці терміни. Приблизно у 2/3 хворих відзначають наявність «світлого проміжку» зменшення інтенсивності жовтяниці до кінця 1-2-й тижні життя з подальшим поступовим її наростанням і появою зеленуватого відтінку шкіри до кінця 1-го місяця. Ахолія стільця - найбільш ранній і постійний клінічний при хворобі.
Її появі часто передує відходження меконію. При оцінці кольору стільця слід також пам'ятати, що при використанні деяких лікувальних сумішей (Хумана з додаванням ліпопротеїдів і среднецепочечних трігліперідов, Алфаре) еквівалентом обесцвеченного стільця можуть бути різні відтінки сірого кольору. Характерно для АВЖП відсутність гепатомегалії при народженні з подальшим збільшенням розмірів печінки та зміною її консистенції від еластичною до щільної протягом перших двох місяців життя. До віку 1 місяця можливий розвиток геморагічного синдрому (кровоточивість слизових ШКТ, пупкової ранки, внутрішньочерепний крововилив). До віку 12 міс життя, як правило, формується дефіцит ваги, ступінь вираженості якого залежить від виду вигодовування дитини. Найбільш виражений дефіцит відзначають при грудному вигодовуванні або використанні штучних сумішей, призначених для харчування здорових новонароджених. При використанні лікувального харчування, висококалорійного, з частковим розщепленням різних складових, дефіцит ваги може бути відсутнім або бути мінімально вираженим. Без хірургічного лікування вже до 5-6 місяців життя з'являються ознаки портальної гіпертензії, спленомегалія, а також свербіж шкіри і ксантоми. які надалі прогресивно наростають і свідчать про формування біліарного цирозу.

ДІАГНОСТИКА

Фізикальне дослідження

При зборі анамнезу необхідно уточнити особливості перебігу вагітності, термін пологів, стан дитини при народженні і його антропометричні показники. Терміни появи жовтяниці, колір стільця і розміри печінки при народженні.

При фізикальному обстеженні пацієнтів оцінюють колір шкірного покриву і склер, розміри печінки та селезінки, колір стільця і сечі, а також фізичний розвиток. При використанні деяких лікувальних сумішей (Хумана з додаванням ліпопротеїдів і среднецепочечних тригліцеридів, Алфаре) еквівалентом обесцвеченного стільця можуть бути різні відтінки сірого кольору від світлого до темного.

Можливе виявлення гематом на різних ділянках тіла і кровоточивість пупкової ранки, що пов'язано з дефіцитом вітамін-К-залежних факторів згортання крові внаслідок порушеного всмоктування вітаміну К в кишечнику.

Лабораторні дослідження

Біохімічний аналіз крові:

- Підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, складовою більш 20% порівняно з рівнем загального білірубіну (рання ознака);

- Характерна поява інших біохімічних маркерів холестазу (ГГТ), (3-ліпопротеїдів, холестерину, підвищення активності ЛФ, жовчних кислот), ступінь вираженості яких в динаміці наростає від мінімального підвищення протягом перших 2-3 тижнів життя до значного підвищення до 2-3 міс;

- Активність ферментів цитолізу (АЛТ, ACT) підвищується помірно, і, як правило, отсроченно. У більшості випадків протягом перших 2-3 тижнів після народження ці показники залишаються в межах норми і потім поступово підвищуються;

- Рівень альбуміну, холінестерази, що відображають синтетичну функцію печінки, на ранніх термінах хвороби (протягом перших 3-4 міс життя) не змінюються.

Коагулограма:

- Фібриноген, що відображає синтетичну функцію печінки, протягом перших 4-5 міс не змінюється. При розвитку геморагічного синдрому виявляється низький рівень протромбінового індексу і ПТВ, що пов'язано з порушенням процесів всмоктування вітаміну К в кишечнику.

Інструментальні дослідження

При УЗД гепатобіліарної системи жовчний міхур натщесерце візуалізувати вдається або його можна визначити у вигляді «гіперехогенних тяжа» (рис. 33-2, див. Кол. Вклейку).

У ряді випадків при атрезії жовчних проток виявляють розширення жовчних проток, рідше - кісти в воротах печінки і поліспленія. При отриманні сумнівних результатів УЗД і відсутності точної інформації про колір а хворого доцільно проведення тесту з використанням урсодезоксихолевої кислоти, призначення якої в дозі 20 мг / кгхсут) протягом 1,5-2 тижнів при АВЖП не міняє картину УЗД жовчного міхура, а стілець залишається знебарвленим.

Гепатобіліарна сцинтиграфия: має досить високу чутливість у хворих з АВЖП. Можна спостерігати відсутність надходження радіоізотопного речовини в кишечник поряд з задовільною поглотительной та накопичувальної функцією печінки.

Ретроградна холецістохолангіографія має цілий ряд технічних обмежень у дітей перших місяців життя. У періоді новонародженості це дослідження не проводять.

МРТ. Дане дослідження має високу чутливість (100%), специфічність (96%) і достовірність (98%). МРТ - найбільш точний серед неінвазивних методів дослідження, що дозволяє безпомилково встановити діагноз.

Біопсія печінки. Мікро-макроскопічні зміни залежать від стадії хвороби, тобто безпосередньо пов'язані з віком дитини. Типова гістологічна картина при АВЖП включає холестаз, перипортального проліферацію дуктул, присутність жовчних тромбів у внутрішньопечінкових жовчних протоках. Гігантоклітинний трансформацію гепатоцитів спостерігають в 15% випадків. Фіброз прогресує від перипортального, перілобулярного до мікронодулярний цирозу печінки до віку 4-5 міс.

Диференціальна діагностика

АВЖП диференціюють з іншими захворюваннями печінки і жовчних проток, що проявляються синдромом холестазу Найбільші труднощі представляє диференційний діагноз з синдромом Алажиля, в основі якого лежить вроджена гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчних проток, що поєднується з пороками або аномаліями інших органів.


Виявлення АВЖП - показання до консультації хірурга.

ЛІКУВАННЯ

Мета лікування: відновлення прохідності жовчовивідних проток. Дітей з АВЖП госпіталізують в стаціонар для проведення хірургічного лікування.

Немедикаментозне лікування

Лікувальне харчування використовують як в перед- так і в післяопераційному періоді для відновлення дефіциту ваги. Всмоктування среднецепочечних тригліцеридів не залежить від змісту жовчі в кишечнику, так як, володіючи більшою водорозчинністю, вони абсорбуються в шлунку і тонкій кишці без участі жовчних кислот. Після своєчасно проведеній хірургічній корекції АВЖП відновлення функціонального стану ШКТ вимагає тривалого періоду часу. У більшості випадків вторинний синдром мальабсорбції жирів спостерігають від декількох тижнів до декількох місяців після оперативного лікування, що визначає необхідність використання лікувального харчування.

Медикаментозне лікування

У передопераційному періоді показано призначення високих доз жиророзчинних вітамінів всередину: вітамін Д в дозі 5000-8000 МО / добу, вітамін А в дозі 5000-20 000 МО / добу, вітамін Е - 20-25 МО / кгхсут), вітамін КЗ - 1 мг / кгхсут). Вступ вітаміну К доцільно проводити під контролі протромбінового індексу. У разі зниження протромбінового індексу нижче 40% показано парентеральне (внутрішньом'язове) введення вітаміну К в дозі 1 мг / кгхсут) протягом 3 днів з наступним переходом на пероральне введення. Також призначають макро- і мікроелементи: кальцій - 50мг / кгхсут). фосфор - 25 мг / кгхсут), цинк (цинку сульфат) -1 мг / кгхсут). Тривалість терапії залежить від ефективності хірургічного лікування АВЖП і попереднього дефіциту вітамінів, макро- і мікроелементів.

Після печінкової портоентеростоміі (по Касаї): в післяопераційному періоді необхідно проводити протизапальну і жовчогінну терапію.

Схема післяопераційної терапії:

Метилпреднізолон (внутрішньовенно):

- 1-й день - 10 мг / кгхсут);

- 2-й день - 8 мг / кгхсут);

- 3-й день - 6 мг / кгхсут);

- 4-й день - 5 мг / кгхсут);

- 5-й день - 4 мг / кгхсут);

- 6-й день - 3 мг / кгхсут);

- 7-й день - 2 мг / (кгхсут).

Далі 0,5 мг / кгхсут) перорально до рівня білірубіну нижче 40 мкмоль / л. Виняток становлять хворі зі значним ступенем вираженості запалення при гістологічному дослідженні біоптату печінки та клініко лабораторними ознаками гострої, генералізованої інфекції (вірусної, бактеріальної або змішаної етіології) в післяопераційному періоді. У цьому випадку використання преднізолону слід припинити.

Антибактеріальні препарати широкого спектру дії. Стартова схема: цефалоспорини III покоління + метронідазол в стандартній терапевтічекой дозі, далі антибіотики призначають з урахуванням мікробіологічного дослідження.

При позитивному результаті ПЛР на ЦМВ в біоптаті печінки і в крові підключають специфічну терапію: внутрішньовенне введення імуноглобуліну проти ЦМВ (Неоцітотект) за схемою. У разі виявлення ДНК ЦМВ в крові після лікування проводять повторний курс терапії даним препаратом.

Хірургічне лікування

Для кращого результату необхідні рання діагностика АВЖП і своєчасне направлення до хірургів.

Операція печінкової портоентеростоміі (по Касаї). Оптимальний період для даної операції - перші два місяці життя. При проведенні операції у віці 3 і більше місяців її ефективність значно знижується. Дітям старше 4 місяців проведення операції недоцільно. Принцип хірургічного втручання з Касаї (гепатопортоентеростоміі) полягає у виділенні структур, розташованих в області воріт печінки, і проведенні на цьому рівні поперечного розрізу «фіброзного залишку» жовчної протоки. Цей розріз відкриває просвіт ще прохідних жовчних проток.

Після операції можливі ускладнення у вигляді розвитку холангіту, портальної гіпертензії, печінково-легеневого синдрому або легеневої гіпертензії, внутріпечін кіст і пухлин. Для профілактики і лікування холангіту після виписки дитини із стаціонару продовжують протизапальну терапію сульфаметосазолом триметопримом (бактрим) в дозі 30 мг / кгхсут) по сульфаметоксазолу або 6 мг / кг / добу по триметоприму протягом 3 післяопераційних місяців з переходом в подальшому на прийом даного препарату 2 рази на тиждень протягом першого року. При розвитку холангіту показано призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

Рекомендують також постійний прийом урсодезоксихолевой кислоти у вигляді суспензії в дозі 20 мг / кгхсут) в 2 прийоми.

Трансплантація печінки - другий етап хірургічного втручання. Без операції по Касаї необхідність у трансплантації печінки з'являється вже у віці 6-10 міс, і, як правило, вага хворих не перевищує 6-7 кг.

ПРОГНОЗ

Виживання хворих після операції печінкової портоентеростоміі: 5-річна до 40-60%, 10-річна - до 2533%, 20-річна - 10-20%. Виживання хворих з АВЖП після трансплантації печінки в даний час перевищує 90%.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Атрезія жовчних проток"

  1. Акмеологія діяльності в особливих екстремальних умовах
    При обговоренні перспективних напрямків прикладної акмеології обов'язково слід згадати ще одне дуже важливе, яке пов'язане з розробкою проблем професіоналізму фахівців і керівників, які здійснюють свою діяльність в особливих і екстремальних умовах або ускладнених управлінських ситуаціях. Назва цього напрямку поки ще не стало суворим операційним, хоча наукове
  2. Ігромоделірованіе в системі акмеологической служби в управлінських структурах
    При зацікавленості управлінських структур та осіб, котрі приймають рішення, їх кадрових служб в невипадковості кадрової політики і в реалізації ідеї зростання професіоналізму, ідеї приходу до більш високим, можливим для реального управлінського корпусу "вершин" професіоналізму і творчої самореалізації, виникають акмеологические служби як специфічне ланка кадрового сервісу. В оформленні
  3. Наукова новизна і теоретична значущість
    Вперше виявлено типи розуміння «розуміння-прийняття» і «розуміння-відкидання» маніпуляції. З теоретичних позицій суб'єктно-діяльнісного підходу в психології, в рамках яких підкреслюється активність людини, проаналізовано теоретико-психологічні підстави зв'язку розуміння і поведінки. Вперше проблема розуміння маніпуляції розглянута у зв'язку з макіавеллізмом та іншими рисами
  4. ПЕРСПЕКТИВНІ акмеологічних КОНЦЕПЦІЇ: ситуативно-личностного-діяльнісної КОНЦЕПЦІЯ І КОНЦЕПЦІЯ куммулятівная-факторний ПРИЧИН
    Побудова акмеологічних систем тестування, вивчення особистості будується на ряді теоретичних положень, концепцій. Найважливішими з них є концепція куммулятівная-факторних причин і ситуативно-особистісно-діяльнісна концепція. Зв'язок між ними найтісніший. Концепція куммулятівная-факторних причин виходить з того, що детермінізм в психології заснований як на кумуляція
  5. Класифікація спадкових хвороб
    Спадкові захворювання зумовлені порушеннями в процесах зберігання, передачі і реалізації генетичної інформації. З розвитком генетики людини, у тому числі і генетики медичної, з'ясувалася спадкова природа багатьох захворювань і синдромів, що вважалися раніше хворобами з невстановленою етіологією. Роль спадкових факторів підтверджується більш високою частотою ряду захворювань в
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка