Головна // Медицина // Педіатрія
Попередня Наступна
Володін Н.Н. (Ред.). Неонатологія. Національне керівництво. Частина I, 2008 - перейти до змісту підручника

Асфіксія



ВИЗНАЧЕННЯ

У клінічній практиці терміном «асфіксія новонароджених» позначають клінічний синдром, що виявляється в перші хвилини життя утрудненням або повною відсутністю дихання у дитини. Крім порушення дихання у більшості дітей, що народилися в стані асфіксії, відзначають пригнічення безумовної нервово-рефлекторної діяльності і гостру серцево-судинну недостатність.

КОД ПО МКБ-Р21.0 Важка асфіксія при народженні.

Р21.1 Середня і помірна асфіксія при народженні.

Р21.9 неуточнених асфіксія при народженні.

Етіологія і патогенез

Причина асфіксії - гостра або хронічна гіпоксія плоду, що розвивається як антенатально, так і під час пологів. Гострі або хронічні порушення діяльності дихальної, серцево-судинної та кровотворної системи матері, ізольовані порушення матково-плацентарного кровообігу або поєднання декількох патологічних змін в організмі вагітної жінки призводять до обмеження надходження кисню через плаценту до плоду. У відповідь на це в організмі плода розвиваються компенсаторні реакції: при зниженні Ра02 в крові відбувається підвищення ЧСС і збільшення серцевого викиду, що сприяє прискоренню кровообігу і підтримці на достатньому рівні обміну речовин в мозку і серці. У той же час знижується кровотік через судини нирок, кишечника та шкіри, який позначають як «централізація кровообігу».

Якщо плід відчуває лише короткочасні напади гіпоксії, завдяки компенсаторним реакцій серцево-судинної системи значних змін клітинного метаболізму не відбувається. У випадках зберігається дефіциту кисню в клітинах включається гліколіз, в кров з тканин виділяється велика кількість недоокислених продуктів, у тому числі молочна кислота. Накопичення в крові надлишкової кількості органічних кислот до певної міри компенсується буферними системами крові, що складаються з гемоглобіну еритроцитів і слабких основ плазми.

Тривале надходження в кров недоокислених продуктів метаболізм призводить до зменшення концентрації аніонів в плазмі і розвитку дес цита підстав. При цьому відбувається патологічне зниження рН Кроз Декомпенсований ацидоз посилює порушення внутрішньоклітинного метаболізму. Зазначені зміни несприятливо впливають на функціональний сост: яние фізіологічних систем плода, знижують їх компенсаторні можливе в процесі пологів.

Пренатальні фактори, що призводять до розвитку асфіксії:

- Пізній гестоз;

- Цукровий діабет;

- Резус-сенсибілізація;

- Інфекційне захворювання у матері;

- Кровотеча в II або III триместрі вагітності;

- Невиношування і переношування вагітності;

- Багатоплідна вагітність;

- ЗВУР плода;

- Вживання матір'ю наркотиків, алкоголю і деяких ліків під час вагітності.

Інтранатальні фактори ризику:

- Передлежання плаценти або відшарування нормально розташованої плаценти,

- Патологічні передлежання плоду;

- Випадання петель пуповини під час пологів, обвиття пуповиною;

- Застосування загального знеболювання і кесарів розтин;

- Аномалії пологової діяльності (дискоординація, затяжні або швидкі пологи);

- Порушення серцевого ритму у плода під час пологів;

- Наявність меконію в навколоплідних водах;

- Інфекційне захворювання та ін.

Клинич ська КАРТИНА

Клінічні прояви метаболічних порушень, обумовлені перина тальной гіпоксією, - відсутність або слабкість скорочень дихальної мускулатури відразу після народження, зменшення частоти і сили серцевих скорочень ціаноз або блідість шкірних покривів, зниження нервово-рефлекторної збудливості і м'язового тонусу. Між виразністю клінічних проявів та змінами біохімічних констант крові, пов'язаних з гипоксемией, є пряма залежність. У зв'язку з цим тяжкість асфіксії може бути визначена як на підставі об'єктивної оцінки стану дихальної, серцево-судинної системи та ЦНС, так і на підставі лабораторної оцінки КОС крові, концентрацій малата, лактату та інших метаболітів, що потрапляють в кров з клітин в результаті анаеробного гліколізу .

Клінічна оцінка тяжкості асфіксії

Оцінку тяжкості стану дитини при народженні проводять з використанням критеріїв, запропонованих в 1952 р В. Апгар (табл. 24-1). Згідно з цією схемою оцінка 7 балів і більше через 1 хв після народження свідчить про відсутність асфіксії, 4-6 балів - ознака помірної асфіксії, 1-3 бали - важкої асфіксії. Оцінка через 5 хв після народження в даний час має не стільки діагностичне, скільки прогностичне значення, так як відображає ефективність (або неефективність) проведених реанімаційних заходів.

У вітчизняній практиці також використовують класифікацію, передбачаю -щую виділення легкої, середньотяжкій та тяжкій асфіксії в залежності від оцінки за шкалою Апгар на 1-й хвилині.
У європейських країнах у разі неважких

асфіксії і швидкого поліпшення стану дитини використовують визначення «низька оцінка за шкалою Апгар», а діагноз «асфіксія» не виставляють. Такий діагноз використовують тільки при оцінці за шкалою Апгар на 5-й хвилині нижче 5 балів в поєднанні з ознаками гіпоксичного ураження інших органів. Діагноз гіпоксично-ішемічної енцефалопатії виставляють на підставі наявності характерної неврологічної картини (див. Відповідний розділ).

Таблиця 24-1. Критерії оцінки новонародженого за В. Апгар

Ознака Про балів 1 бал 2 бали
ЧСС Відсутні Менше 100 / хв Більше 100 / хв
Дихання Відсутня Слабкий крик (гіповентиляція) Сильний крик (адекватне дихання)
М'язовий тонус Низький (дитина млявий) Помірно знижений (слабкі рухи) Високий (активні рухи)
Рефлекси Не визначаються Гримаса Крик або активні рухи.
Колір шкіри Синій або білий Виражений акроціаноз Повністю рожевий
 Первинна і реанімаційна допомога у пологовому залі

Коли прогнозують народження дитини в стані асфіксії, в пологовому залі повинна бути присутня реанімаційна бригада, що складається з двох осіб, навчених усім прийомам реанімації новонароджених. Для вирішення питання про доцільність початку лікувальних заходів перевіряють наявність ознак живонароджених, до яких відносять самостійне дихання, серцебиття, пульсацію пуповини і довільні рухи. При відсутності всіх чотирьох ознак живонародження дитини вважають мертвонародженим і не реанімують. Якщо у дитини відзначають хоча б одна з ознак живонародження, починають первинну реанімацію.

90-95% доношених новонароджених не потребує проведення первинної реанімації та медична допомога в пологовому залі обмежується первинним туалетом новонародженої дитини. 5-6% новонароджених у зв'язку з розвитком первинного апное або недостатньо ефективним першим вдихом потребують санації верхніх дихальних шляхів і додаткового кисню через лицьову маску. 0,5-2% новонароджених потребують інтубації трахеї, закритому масажі серця та проведенні лікарської терапії в пологовому залі. Потреба в первинних реанімаційних заходах недоношених дітей тим вище, чим менше гес-сті вік і маса тіла при народженні. Залежно від акушерської тактики в пологах, у проведенні первинних реанімаційних заходів потребують 30-60% дітей, що мають дуже низьку масу тіла при народженні (менше 1500 г), і 50-80% дітей, що мають екстремально низьку масу тіла (менше 1000 г) .

Послідовність реанімаційних заходів в пологовому залі

Початкові заходи первинної медичної допомоги новонародженому високого ризику в пологовому залі полягають в наступному:

- При народженні голови через шар меконіальний вод (до народження плічок) аспирируют вміст ротової порожнини і носових ходів;

- При загрозі життю плода і станах, виявлених пренатально, в перші секунди після народження накладають затискачі на пуповину і перетинають її, не чекаючи припинення пульсації;

- Поміщають дитину під джерело променевого тепла;

- Надають дитині положення на спині з валиком під плечима зі злегка закинутою головою і опущеним на 15 градусів головним кінцем;

- Аспирируют вміст ротової порожнини і носових ходів;

- Насухо витирають дитини теплою пелюшкою і прибирають вологу пелюшку зі столика, дитину прикривають сухий пелюшкою.

Тривалість проведення початкових заходів не повинна перевищувати 1 хв.

У випадках відсутності або утрудненого самостійного дихання в першу хвилину життя у дітей, народжених через шар меконіальний навколоплідних вод крім перерахованих вище заходів проводять пряму ларингоскопії і при підтвердженні аспірації меконію виконують санацію трахеї при допомогли ендотрахеальної трубки (див. Відповідні розділи).

Подальші дії реанімаційної бригади залежать від вираженості трьох основних ознак, що характеризують стан життєво важливих функції новонародженої дитини: кольору шкірних покривів, ЧСС та наявності самостійного дихання. Якщо на тлі первинних заходів дитина має блідий колір шкірних покривів або розлитої ціаноз, у нього виявляють брадикардію або він не робить першого вдиху, серцево-легенева реанімація повинна бути розпочата до закінчення першої хвилини життя, тобто до проведення першої оцінки за Апгар.

При відсутності вдиху або нерегулярному поверхневому диханні проводя'ІВЛ за допомогою мішка Амбу і лицьової маски, через яку подають повітряно-кисневу суміш (концентрація кисню 60-100%). Про ефективність примусової вентиляції легень свідчить ЧСС вище 100 / хв, поява адекватного самостійного дихання і швидке порозовеніе шкірних покривів Якщо протягом 30-60 с допоміжна вентиляція легенів через лицьову маску неефективна і ЧСС продовжує знижуватися, показана інтубація трахеї і виконання ШВЛ через ендотрахеальну трубку.
Зниження ЧСС менше 60 / хв вимагає початку закритого масажу серця на фоні ШВЛ.

Наступні дії реанімаційної бригади залежать від реакції дитини на проведені реанімаційні заходи. При ЧСС вище 80 / хв припиняють непрямий масаж серця, ШВЛ продовжують до відновлення адекватного самостійного дихання. При збереженні ЧСС нижче 80 / хв продовжують непрямий масаж серця на фоні ШВЛ і починають лікарську терапію.

ЛІКУВАННЯ

Перший етап лікарської терапії - введення водного розчину адреналіну. Показання до введення адреналіну - зниження ЧСС нижче 80 / хв після 30 з непрямого масажу серця на фоні ШВЛ. Адреналін вводять внутрівеннс або ендотрахеально в дозі 0,1-0,3 мл / кг (при концентрації розчину 1:10 000). Очікують, що через 30 с від моменту введення ЧСС повинна досягти 100 / хв. Якщо через вказаний термін ЧСС відновлюється (перевищує 80 / хв), інші медикаменти не вводять, непрямий масаж серця припиняють, а ШВЛ продовжують до відновлення адекватного самостійного дихання. Якщо через 30 з ЧСС залишається нижче 80 / хв, продовжують непрямий масаж серця і ШВЛ, на тлі яких виконують одне з нижчеперелічених заходів:

- Повторюють введення адреналіну (при необхідності це можна робити кожні 5 хв);

- При виявленні ознак гострої крововтрати або гіповолемії вводять у вену пуповини фізіологічний розчин для заповнення ОЦК в дозі 10 мл / кг протягом 5-10 хв;

- При збереженні декомпенсованого метаболічного ацидозу на фоні ШВЛ вводять натрію гідрокарбонат в дозі 2 мекв / кг (4 мл / кг 4% розчину) протягом 2 хв.

Підставу для припинення реанімаційних заходів в пологовому залі - поява протягом перших 20 хв життя адекватного самостійного дихання, нормалізація ЧСС і рожевий колір шкірних покривів. У випадках, коли після нормалізації ЧСС самостійне дихання не відновлюється, дитину переводять на апаратну ШВЛ. Якщо протягом 20 хв після народження на фоні проведення адекватних реанімаційних заходів у дитини не відновлюється серцева діяльність, реанімаційні заходи припиняють.

Тажтіка ведення новонароджених після завершення первинних реанімаційних заходів

Відразу по закінченні комплексу реанімаційних заходів дітей, що народилися в стані асфіксії, переводять з пологового залу в питна на пост індивідуального спостереження. Під час транспортування дуже важливо забезпечити адекватний температурний режим і продовжити респіраторну терапію. До моменту переведення дитини з пологового залу на посту інтенсивного спостереження або в питна повинні бути підготовлені до роботи кувез або джерело променевого тепла, обладнання для респіраторної терапії, пульсоксиметр або поліфункціональний монітор. Відразу після надходження в питна налагоджують безперервне спостереження за станом життєво важливих функцій організму дитини і продовжують лікування.

Якщо дитина не мав показань до катетеризації пупкової вени в пологовому залі, протягом 20-30 хв від моменту надходження (після зігрівання, стабілізацігі АТ і ЧСС) проводять катетеризацію однієї з периферичних вен, через яку здійснюють інфузійну терапію. Для дітей, що народилися в асфіксії, дуже важлива профілактика постнатальної гіпоксії, підтримання нормального температурного режиму, стабільного АТ і нормогликемии. Подальшу етіопа-тогенетіческую терапію проводять відповідно до принципів, викладених у відповідних розділах керівництва.

У разі нестабільних показників центральної гемодинаміки (низький середній АТ, виражена тахікардія або брадикардія, позитивний симптом блідої плями) проводять екстрену катетеризацию пупкової вени і здійснюють протишокову терапію.

ПРОГНОЗ

Прогноз життя і здоров'я дітей, що народилися в стані асфіксії, залежить від тяжкості стану при народженні, гестаційного віку та якості медичної допомоги, наданої дитині на етапі пологового будинку. Велике прогностичне значення має динаміка стану дитини в перші хвилини життя. У випадках швидкого відновлення життєво важливих функцій організму дитини на тлі пооводімих первинних реанімаційних заходів прогноз сприятливий. Низька оцінка за шкалою Апгар (менше 4 балів) через 5 хв після народження свідчить про несприятливий найближчому і віддаленому прогнозі. Смертність в ранньому неонатальному періоді, а також ризик розвитку в майбутньому ДЦП та розумової недостатності у дітей, що мали через 5 хв після народження низьку оцінку в 10 разів вище, ніж у решти новонароджених. Найбільш несприятливий прогноз для життя і здоров'я дітей, що народилися в асфіксії, у разі розвитку шоку.

Попередня
Наступна
Перейти до змісту підручника

Інформація, релевантна "Асфіксія"

  1. Акмеологическое розуміння людини як індивіда
    План 1. Індивід і індивідуальність. 2. Типологія індивідуальностей. 3. Темперамент. 4. Розподіл успадкованих ознак. Ключові слова: індивід, генотип, фенотип, індивідуальність, психологічні типи, формальні психологічні властивості, темперамент. - Індивід - людина як одинична природна істота, представник виду Homo sapiens, продукт філогенетичного і
  2. Групові заняття та тренінги
    Групові заняття та тренінги проходять в групах по 10 - 14 чоловік у всі вільний від лекцій і східної гімнастики час. Заняття проводяться спеціально підготовленим інструктором, в групу також зазвичай введений включений спостерігач (експерт), неявно допомагає інструктору і групі вирішувати поставлені завдання. Метою групових занять та тренінгів є засвоєння учасниками певного набору
  3. Монографії
    Хащенко Т.Г. Розвиток підприємницької активності в аграрному секторі Росії: акмеологічний підхід. Монографія. - Ульяновск: УГСХА, 2005. 205 с. 2. Хащенко Т.Г. Система психолого-акмеологічної підтримки формування готовності особистості до підприємницької діяльності в аграрній освіті. Монографія. Ульяновськ: УГСХА, 2006. 160 с. 3. Хащенко Т.Г. Психологічний супровід
  4. Негативні емоції
    Дана техніка використовується для вирішення особистих проблем, зняття стресів [14] (див. Рис. 12). РІС. 12. Схема психотехнології "Негативні емоції". 1. злети над тимчасовою лінією, поверніться назад у минуле і опустіться до того моменту (E), коли Ви вперше випробували подібні емоції. (Увага: цей метод не годиться для травми або фобії). 2. Зверніть увагу, які (ще) емоції
  5. КРИТЕРІЇ НАСЛІДУВАННЯ моногенних захворювань
    Кожен з основних типів успадкування генних хвороб має свої характерні особливості. Встановлення типу успадкування захворювання часто є вирішальним в постановці правильного діагнозу і, отже, у виборі ефективної терапії, проведенні адекватних профілактичних заходів та дачі виправданих медико-генетичних
енциклопедія  баранина  рагу  молочний  запіканка